Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Biomarcadores São Capazes de Prever a Mortalidade em Pacientes com Pneumonia Adquirida na Comunidade ? Jorge Salluh.

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1 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Biomarcadores São Capazes de Prever a Mortalidade em Pacientes com Pneumonia Adquirida na Comunidade ? Jorge Salluh UTI e Unidade de Pós-operatório Instituto Nacional de Câncer Rio de Janeiro

2 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Estratificação de Risco é essencial para : Alocação correta do paciente (UTI vs enfermaria) Inicio precoce de terapias adjuvantes Adequação da terapia antimicrobiana

3 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva A maior parte das intervenções clínicas para sepse grave funcionam SOMENTE (ou são mais eficazes) se iniciadas nas primeiras horas.... -”Early Goal Directed Therapy” (Rivers et al, NEJM 2001) – 6 h -Antimicrobianos (Kumar et al, Crit Care Med 2006) – 1-3h -Corticosteroides no choque séptico (Annane et al,JAMA 2002) – 8h -Proteína C ativada (DROTaa) (Bernard et al, NEJM 2001)- 24-48h -Controle glicêmico (Honiden et al, Int Care Med 2008) – 48h

4 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Estratificação de Risco Atual...

5 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Estratificação de Risco: Uso de Escores Pneumonia Severity Index Lim et al Thorax 2003Fine et al, NEJM 1997

6 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Estratificação de Risco: CURB-65 Identifica pacientes de alto risco Lim et al Thorax 2003

7 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Estratificação de Risco: PSI Pneumonia Severity Index Fine et al, NEJM 1997 Identifica adequadamente pacientes de baixo risco

8 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Estratificação de Risco Pneumonia Severity Index : Laborioso e mais adequado a pacientes de baixo risco CURB-65 pode ser inadequado especialmente para a avaliação de pacientes jovens com desconforto respiratório e sem outras falências orgânicas

9 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Biomarcadores: Já foram avaliados mais de 150 marcadores (incluindo: pró-formas, variantes, fragmentos). Marcadores de : Pro-inflamação (e.g., CRP, TNFα, IL-1β, IL-8) Anti- inflammatórios (e.g., IL-10, IL-6, soluble TNF receptors) Coagulação e fibrinólise (e.g., D-dimer, tissue factor, protein C) Marcadores de : Apoptose (e.g., caspase-3) Vasoregulação (e.g., BNP, proBNP, bigET-1, calcitonin) Disfunção orgânica e tecidual (e.g., NGAL, myoglobin, I- FABP, pulmonary surfactant proteins)

10 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Características de um biomarcador ideal para prognóstico... -Cinética que permita elevação precoce -Detectável em sangue ou urina (ou outro fluido biológico fácilmente acessível) -Dosagem simples, barata e com resultado rápido -Biologicamente plausível (preferencialmente se dependente de interação patógeno-hospedeiro) Salluh & Bozza, Crit Care Med, 2008

11 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Biomarcadores: Avaliação Pontual vs Sequencial Avaliação Pontual Boa para diagnóstico ou avaliação precoce Avaliação Sequencial Útil para monitorar evolução clínica e resposta a antimicrobianos Póvoa et al ICM 2002 Salluh & Bozza, Crit Care Med 2008

12 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Proteína C Reativa

13 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva r=0.34, r 2 =0.12 p=0.004 SOFA CRP (mg/dl) Póvoa et al Clin Microbiol Infect 2005;11:101 Lobo et al Chest 2003;123:2043 N=313 ICU pts N=76 infected pts Proteína C Reativa e Disfunção Orgânica

14 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Almirall et al Chest 2004 N=118 pts C-Reactive Protein in the Diagnosis and Assessment of Severity of Community-Acquired Pneumonia* AROC =0.86, sens=80.5% e Espec=80.7 para necessidade hospitalização

15 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course Coelho et al, Crit Care 2007 N=60 pts

16 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course Salluh ; unpublished data Abstract on ATS 2009 N=202 pts Não-sobreviventes Sobreviventes

17 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course Salluh ; unpublished data Abstract on ATS 2009 N=202 pts AUC = 0.73 PCR >0.5 ( do D1) é maracdor de mau prognóstico (sens= 0.81, Espec= 0.58, positive likelihood ratio 1.93, negative likelihood ratio 0.33

18 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Procalcitonina

19 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Procalcitonin as a Predictor of Severity and Outcome in Community-acquired Pneumonia Crist-Crain et al, AJRCCM 2007 PCT= Linha negra, AUROC= 0.78 para mortalidade hospitalar N=278 pts

20 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Procalcitonin in Severe Community-Acquired Pneumonia Huang et al, Ann Emer Med 2008

21 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Citocinas

22 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Understanding the Inflammatory Cytokine Response in Pneumonia and Sepsis Kellum et al, Arch Int Med 2007 1886 pts em 28 hospitais norte-americanos Avaliados diversas citocinas pró e anti-inflamatórias (Il-1, 6, 10, TNF) além de avaliação de SNPs

23 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Hormônios

24 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Free and Total Cortisol Levels as Predictors of Severity and Outcome in Community-acquired Pneumonia Crist-Crain et al, AJRCCM 2007

25 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Adrenal Response in Severe Community-Acquired Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity Salluh et al, Chest 2008

26 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Adrenal Response in Severe Community-Acquired Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity Salluh et al, Chest 2008

27 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Adrenal Response in Severe Community-Acquired Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity Salluh et al, Chest 2008

28 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Coagulação

29 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva D-Dimer in Patients with Community-acquired Pneumonia Querol-Ribelles et al, Chest 2004

30 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva D-Dimer in Patients with Severe Community-acquired Pneumonia Requiring ICU admission Salluh et al, Unpublshed data (Submitted) AUROC= 0.711 CI 0.5087 to 0.9146

31 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Cytokine profiles as markers of disease severity in sepsis: A Multiplex Analysis Bozza et al, Crit Care 2007 “In this exploratory analysis we demonstrated that use of a multiple cytokine assay platform allowed identification of distinct cytokine profiles associated with sepsis severity, evolution of organ failure and death.”

32 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva A prospective, multicenter derivation of a biomarker panel to assess risk of organ dysfunction, shock, and death in emergency department patients with suspected sepsis Shaprio et al, Crit Care Med 2009

33 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Biomarcadores São Capazes de Prever a Mortalidade em Pacientes com Pneumonia Adquirida na Comunidade !

34 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Biomarcadores: Podem melhorar a estratificação de gravidade de PAC Predizer resposta a antimicrobianos e evolução clínica Podem ser incorporados a prática clínica