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1 Enfa. Aline Patricia DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA.

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1 1 Enfa. Aline Patricia DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

2 2 A DAC resulta do estreitamento das artérias coronárias devido a doença aterosclerótica ou vasoespasmo. O efeito primário da DAC é a diminuição ou perda de oxigênio e nutrientes para o miocárdio por causa da diminuição do fluxo sangüíneo.

3 3 ARTÉRIAS CORONÁRIAS

4 4

5 5 FATORES DE RISCO FATORES DE RISCO NÃO - MODIFICÁVEIS História familiar de coronariopatia Idade > 60 anos Sexo (Homens e mulheres na pós-menopausa) Etnia (Negros)

6 6 FATORES DE RISCO FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS Dislipidemia Hipertensão Arterial Sistêmica Diabetes Mellitus Tabagismo Diminuição dos níveis de estrogênios Obesidade Estresse Sedentarismo

7 7FISIOPATOLOGIA Lesão vascular Formação da placa aterosclerótica Rompimento da placa aterosclerótica Formação de trombos Vasoespasmo coronariano

8 8 Níveis elevados de LDL Estresse mecânico (HAS) LESÃO ENDOTELIAL Transporte aumentado de LDL para o espaço subendotelial Migração de células de adesão leucocitária na superfície do endotélio Atração de linfócitos e monócitos (macrófagos) RESPOSTA INFLAMATÓRIA Proliferação de células musculares lisas FISIOPATOLOGIA FAGOCITOSE DE LIPÍDEOS

9 9 FISIOPATOLOGIA CÉLULAS MUSCULARES LISAS Formação de tecido conjuntivo (Capa fibrosa para o núcleo lipídico morto) PLACA ATEROSCLERÓTICA Capa fibrosaNúcleo lipídico Capa fibrosa fina: maior facilidade de rompimento.

10 10 FISIOPATOLOGIA ROMPIMENTO DA CAPA FIBROSA Extravasamento e deslocamento do conteúdo lipídico (trombogênico) Provoca agregação plaquetária e ativação da cascata de coagulação FORMAÇÃO DE TROMBOS (FIBRINA + PLAQUETAS)

11 11 ATEROSCLEROSE

12 12 ATEROSCLEROSE

13 13

14 14

15 15 FISIOPATOLOGIA FORMAÇÃO DO TROMBO

16 16 FISIOPATOLOGIA FORMAÇÃO DO TROMBO

17 17 FISIOPATOLOGIA FORMAÇÃO DO TROMBO

18 18 FISIOPATOLOGIA Nos pacientes portadores de doença arterial coronariana, há predomínio das respostas vasoconstritoras influenciando a patogênese da isquemia miocárdica. PACIENTES ATEROSCLERÓTICOS Liberação do óxido nítrico pelo endotélio vascular O óxido nítrico produzido pelo endotélio tem a função de manter a dilatação de vasos de forma contínua.

19 19 FATORES DE RISCO - ATEROSCLEROSE

20 20 ESCORES DE RISCO DE FRAMINGHAM Cálculo de risco absoluto de infarto ou morte em 10 anos para homens e mulheres

21 21 ESCORES DE RISCO DE FRAMINGHAM

22 22 ESCORES DE RISCO DE FRAMINGHAM

23 23 ESCORES DE RISCO DE FRAMINGHAM

24 24 FISIOPATOLOGIA Estes mecanismos diminuem ou obstruem o lúmem da artéria coronariana, proporcionando redução do fluxo sangüíneo e desequilíbrio entre o consumo e a oferta de oxigênio pelo miocárdio. Este desequilíbrio é o ponto chave para a compreensão das manifestações clínicas das doenças arteriais coronarianas: angina estável, angina instável e infarto do miocárdio.

25 25 ANGINA DO PEITO Existe um distúrbio do peito marcado por sintomas fortes e peculiares, marcantes pelo tipo de perigo que ele acarreta... O seu local e a sensação de estrangulamento e ansiedade com que se apresenta podem fazê-lo merecer a denominação de angina pectoris. As suas vítimas são atacadas, enquanto estão caminhado e, mais particularmente, quando caminham logo após se alimentar, por uma sensação dolorosa muito desagradável no peito, que parece como se lhes fosse tirar a vida, se piorasse ou persistisse: tão inquietação desaparece no momento em que ficam imóveis. Após ter continuado por alguns meses, ela não cessará tão instantaneamente, ao ficar imóvel: e retornará, não somente quando as pessoas estirem caminhando, mas também quando deitadas... Heberden (1772)

26 26 ANGINA DO PEITO Expressão clínica da isquemia miocárdica que se desenvolve quando ocorre desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio. Angina estável Angina instável

27 27 ANGINA ESTÁVEL CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Precordialgia deflagrada por situações que aumentam a demanda de oxigênio pelo miocárdio. Prontamente aliviada após reversão do fator precipitante ou após administração de nitroglicerina. Principais fatores precipitantes: esforço físico, frio, estresse, anemia, hipertiroidismo. Duração da precordialgia: até 15.

28 28 Tipo da dor: pressão ou em aperto (+ comum). Outras descrições: queimação ou indigestão. Localização: retro-esternal, podendo irradiar para face ulnar do braço esquerdo, pescoço, mandíbula ou ombro. ANGINA ESTÁVEL CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

29 29 ANGINA ESTÁVEL CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

30 30 ANGINA ESTÁVEL

31 31 Precordialgia deflagrada em repouso ou aos mínimos esforços, sendo menos prontamente aliviada após a administração de nitroglicerina. Quadro mais grave que a angina estável, com probabilidade considerável de evoluir para IAM. Duração da precordialgia: superior a 15 e inferior a 30. ANGINA INSTÁVEL CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

32 32 Tipo e localização da dor: semelhante ao da angina estável, entretanto de maior intensidade e duração. Associado a uma diminuição abrupta da oferta de oxigênio ao miocárdio. ANGINA INSTÁVEL CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

33 33 ANGINA ESTÁVEL E INSTÁVEL EXAMES COMPLEMENTARES ELETROCARDIOGRAMA Depressão do segmento ST com inversão da onda T podem estar presente durante o evento isquêmico. Na ausência de dor e em repouso o ECG pode ser normal.

34 34 ANGINA ESTÁVEL E INSTÁVEL EXAMES COMPLEMENTARES

35 35 ANGINA ESTÁVEL E INSTÁVEL EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES LABORATORIAIS Avaliar enzimas cardíacas: CK-MB (creatinina-fosfoquinase-banda miocárdica) Troponina Angina estável e instável: não há elevação dos níveis de enzimas cardíacas. Diferenciar angina instável do IAM.

36 36 ANGINA ESTÁVEL E INSTÁVEL EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES LABORATORIAIS Avaliar: hemograma, função tiroidiana e renal. Investigar fatores que predispõem a isquemia. Avaliar: níveis de colesterol total, LDL, HDL e glicemia. Investigar fatores de risco e de agravamento da DAC. Avaliar gasometria arterial. Investigar hipoxemia.

37 37 ANGINA ESTÁVEL E INSTÁVEL MANEJO COLABORATIVO OBJETIVOS Controle dos sintomas Prevenção das complicações do IAM e de morte Medidas de controle do processo aterosclerótico Interromper a progressão e favorecer a regressão Orientação ao paciente com a seguinte abordagem: Causas da doença Manifestações clínicas, fatores de risco e complicações

38 38 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Síndrome clínica resultante da necrose isquêmica do miocárdio, conseqüente à obstrução ao fluxo coronariano, com tempo superior a 30 min. IAM Q: dano tissular estende-se por todas as camadas miocárdicas, devido a trombos oclusivos persistentes. IAM não-Q: dano ocorre apenas nas camadas mais internas, decorrentes de oclusões trombóticas incompletas. Ondas Q patológica

39 39 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Precordialgia intensa, não aliviada com NTG, por um período superior a 30 min, podendo ocorrer em repouso. Pode estar acompanhada por manifestações de estimulação adrenérgica e vagal (taquicardia, palpitações ou bradicardia, diaforese, síncope, palidez cutânea, náuseas e vômitos). Localização: retro-esternal, podendo irradiar para face ulnar do braço esquerdo, pescoço, mandíbula ou ombro.

40 40 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ATENÇÃO: As manifestações do IAM podem apresentar-se como sinais inespecíficos de desconforto gastrintestinal: pirose e sensação de plenitude gástrica. Pacientes com neuropatia diabética podem não apresentar precordialgia durante o IAM.

41 41 CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP Killip I Sem dispnéia, B3 ou crepitações pulmonares Killip II Dispnéia e crepitações pulmonares ou B3 Killip III EAP Killip IV Choque Cardiogênico (PA sistólica < 80 mmHg sem resposta a volume)

42 42 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EXAMES COMPLEMENTARES - ECG As alterações eletrocardiográficas características do IAM dependem das áreas de isquemia e necrose miocárdica. O infarto do miocárdio apresenta uma área central de necrose circundada por uma zona de lesão que pode ser recuperada se ocorrer a revascularização (reperfusão). Essa zona de lesão é circundada por um anel externo de isquemia reversível.

43 43 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EXAMES COMPLEMENTARES - ECG

44 44 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EXAMES COMPLEMENTARES CATETERISMO E ANGIOGRAFIA Cateterismo cardíaco e angiografia coronariana Realizado para detectar presença e extensão de doença das artérias coronárias ou de válvulas como causas de angina ou IAM. São obtidas medições da FE, grau de estenose ou insuficiência de válvulas, grau de estenose das artérias, valor de pressão nos vasos e nas câmaras cardíacas.

45 45 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EXAMES COMPLEMENTARES CATETERISMO E ANGIOGRAFIA Um cateter radiopaco é inserido através da artéria ou veia femoral ou artéria braquial. Quando a abordagem é femoral, recomenda-se repouso no leito e compressão no local de inserção do cateter por no mínimo 6 horas. Se possível, suspender anticoagulação oral antes do cateterismo. A cateterização cardíaca também permite a injeção de trombolíticos durante um IAM.

46 46 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES LABORATORIAIS Avaliar enzimas cardíacas: CK-MB (creatinina-fosfoquinase-banda miocárdica) Troponina CK-MB e troponina são enzimas liberadas pelo miocárdio lesado irreversivelmente algumas horas após o início da isquemia.

47 47 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES LABORATORIAIS Avaliar: hemograma, função tiroidiana e renal. Investigar fatores que predispõem a isquemia. Avaliar: níveis de colesterol total, LDL, HDL e glicemia. Investigar fatores de risco e de agravamento da DAC. Avaliar gasometria arterial. Investigar hipoxemia.

48 48 COMPLICAÇÕES DO IAM Ruptura ventricular (cardiorrexe) Comprometimento da função sistólica ventricular Ruptura de septo interventricular Insuficiência mitral Tamponamento cardíaco Insuficiência cardíaca Choque cardiogênico Congestão e edema pulmonar Congestão venosa sistêmica (IAM VD)

49 49 COMPLICAÇÕES DO IAM Arritmias ventriculares Extra-sístoles ventriculares Taquicardia ventricular Fibrilação ventricular Taquicardias supraventriculares Fibrilação atrial Bloqueio Átrio-ventricular Bradicardia

50 50 TERAPIA TROMBOLÍTICA TROMBO PLASMINOGÊNIO PLASMINA SUBSTÂNCIA ATIVADORA DO PLASMINIOGÊNIO SISTEMA TROMBOLÍTICO ENDÓGENO FIBRINÓLISE

51 51 TERAPIA TROMBOLÍTICA Os agentes trombolíticos atuam ativando o sistema plasmina-plasminogênio para dissolver o trombo e recanalizar a artéria coronária obstruída. Entretanto, a revascularização deve ocorrer em uma fase em que a lesão miocárdica ainda possa ser revertida: melhor eficácia nas primeiras 12 horas.

52 52 TERAPIA TROMBOLÍTICA

53 53 TERAPIA TROMBOLÍTICA Mecanismos dos diferentes tipos de trombolíticos: Ativa plasminogênio plasmático Fibrinólise sistêmica Estreptoquinase Ativa plasminogênio ligado ao trombo Ação fibrinolítica restrita r-TPA

54 54 TERAPIA TROMBOLÍTICA

55 55 TERAPIA TROMBOLÍTICA Sinais de reperfusão coronariana: Desaparecimento da dor Normalização do segmento ST Surgimento de arritmias de reperfusão Extra-sístoles ventriculares Bloqueio átrio-ventricular Bradicardia Surgimento precoce da CK-MB (até 15 horas após dor)

56 56 TERAPIA TROMBOLÍTICA Complicações da terapia trombolítica: Hemorragias Avaliar coagulograma Atentar para sinais clínicos de sangramento Reações anafiláticas

57 57 TERAPIA TROMBOLÍTICA Cuidados durante a terapia trombolítica: Infundir trombolítico em 60 min Monitorar continuamente traçado eletrocardiográfico Atentar para arritmias de reperfusão Mensuração freqüente de PA Redução ou interrupção temporária da infusão Atentar para sinais de choque anafilático

58 58 MANEJO COLABORATIVO NA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

59 59 CONDUTA NÃO-FARMACOLÓGICA MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA Suspensão do tabagismo Diminuição do estresse Atividade física regular Redução ou manutenção do peso ideal Dieta com baixo teor de sódio e gordura

60 60 CONDUTA NÃO-FARMACOLÓGICA ATENÇÃO! Pacientes que sofreram IAM precisam de avaliação prévia para estabelecimento da capacidade funcional e estratificação de risco de novos eventos isquêmicos durante a realização de atividades físicas.

61 61 CONDUTA FARMACOLÓGICA Oxigenoterapia Nitratos Morfina B-bloqueadores Anticoagulantes Antiagregantes plaquetários Bloqueadores dos canais de cálcio Inibidores da enzima conversora da angiotensina

62 62 CONDUTA FARMACOLÓGICA Oxigenoterapia Administrado de 2 a 4 l/min por CN de acordo com os valores da gasometria arterial. Usado para aumentar os níveis de oxigenação do miocárdio e diminuir a dor secundária a isquemia e para evitar hipoxemia. Em caso de diminuição de paO2 ou SaO2, administra-se oxigênio através de MF ou VM.

63 63 CONDUTA FARMACOLÓGICA Nitratos (Nitroglicerina (EV) - Dinitrato de isossorbida (VO, SL)) Angina estável: VO ou SL. Angina Instável e no IAM: EV.

64 64 CONDUTA FARMACOLÓGICA Nitratos Ação vasodilatadora arterial Dilatação das artérias coronárias Diminuição da pós-carga, da PA e do consumo de O2 Taquicardia reflexa (estimulação de barorreceptores) Associação com beta-bloqueadores

65 65 CONDUTA FARMACOLÓGICA Nitratos Ação vasodilatadora venosa Diminuição do retorno venoso, da pré-carga, e das pressões diastólicas ventriculares e do consumo de O2 Diminuição da congestão pulmonar

66 66 FONTE: COUTO, A. A. Farmacologia cardiovascular: aplicada à clínica. 2 ed. Revinter: Rio de Janeiro, 1998.

67 67 FONTE: COUTO, A. A. Farmacologia cardiovascular: aplicada à clínica. 2 ed. Revinter: Rio de Janeiro, 1998.

68 68 CONDUTA FARMACOLÓGICA Morfina Para alívio da dor e conseqüente diminuição da estimulção simpática Diminuição da freqüência cardíaca e da vasoconstrição Diminuição do consumo de O2

69 69 CONDUTA FARMACOLÓGICA Beta-bloqueadores Propanolol, atenolol e metoprolol consumo de O2 pelo miocárdio RVP ( pós-carga) FC ( tempo diastólico – melhora perfusão coronariana) ATENÇÃO: efeito rebote.

70 70 CONDUTA FARMACOLÓGICA Anticoagulantes Heparina (EV) Indicada para pacientes que receberam terapia trombolítica a fim de evitar fenômenos tromboembólicos. Contra-indicados para insuficiência coronariana crônica.

71 71 CONDUTA FARMACOLÓGICA Antiagregantes plaquetários (AAS) Reduz incidência do infarto em 87% Indicada a todos os pacientes com DAC Previne a progressão da placa aterosclerótica Atentar para sinais e sintomas que evidenciem sangramentos no TGI AAS (doses baixas)

72 72 CONDUTA FARMACOLÓGICA Bloqueadores dos canais de cálcio Nifedipina e verapamil Vasodilatação arterial ( RVP) Pós-carga Pré-carga

73 73 CONDUTA FARMACOLÓGICA Inibidores da ECA Captopril e enalapril RVP reabsorção de água e sódio ( volemia) Pós-carga Pré-carga

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