Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Preventiva Disciplina Saúde e Trabalho.

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1 Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Preventiva Disciplina Saúde e Trabalho

2 Pneumopatias ocupacionais
Dra Angelica dos Santos Vianna 18 e 19 novembro 2010

3 TEMAS PNEUMOCONIOSES ASMA E BRONQUITE NEOPLASIAS

4 INTRODUÇÃO Classificação das doenças respiratórias:
Doença respiratória ocupacional – a natureza do trabalho causa o adoecimento Doença respiratória relacionada ao trabalho – há necessidade de comprovação do nexo causal Classificação de Schilling (doença relacionada ao trabalho): I- trabalho como causa necessária → silicose II- trabalho como contributivo III- trabalho como provocador de distúrbio latente ou agravador de doença estabelecida

5 Classificação em relação à latência:
Longa - pneumoconioses e o câncer de pulmão - exposição acumulativa ou dose-dependente - tempo de exposição - concentração do agente na fração respirada Curta - disfunção reativa das vias aéreas e pneumonite de hipersensibilidade - agentes irritantes ou sensibilizantes

6 PNEUMOCONIOSES Pneumo = pulmão Conion = pó Ose = estado de
Zenker (1866) – PNEUMOCONIOSE: poeiras minerais inaladas. Estendeu para agentes orgânicos Aerossol = solução coloidal em que a fase dispersora é gasosa e a fase dispersa é sólida or líquida Quem são? As poeiras, os fumos, as fumaças e as neblinas Poeiras, fumos e fumaças contêm material particulado passível de ser inalado Fibras: partículas com relação comprimento/diâmetro ≥ 3:1. Deposição depende do diâmetro ≤ 3 µm Poeiras são produzidas pela quebra ou degradação mecânica de material sólido, que se encontra em suspensão no ar, na forma de particulado esférico ou na forma de fibra Fumos são óxidos metálicos formados a partir do aquecimento e fusão do respectivo metal. Tamanho médio de 0,1 a 0,4 µm Fumaças são produtos complexos de materiais orgânicos carbonáceos, sendo constituídas de gases, fumos, vapores e poeiras

7 Fatores que influenciam a reação pulmonar:
Tamanho da partícula para deposição alveolar entre 2 a 5µm; Susceptibilidade individual; Intensidade e duração da exposição, e; Propriedade química da poeira e sua toxicidade.

8 Tamanho médio das partículas em suspensão no ar (Parkes WR
Tamanho médio das partículas em suspensão no ar (Parkes WR. Occupational Lung Disorders. 1994) Grãos de areia Pólens Poeira de cimento Esporos de Actinomices Poeira industrial de rochas moídas (asbestos, sílica livre) Fumaça de cigarro Fumos metálicos (de solda) 200 a 2000 µm 10 a 100 µm 4 a 10 µm 0,6 a 2,5 µm 1 a 10 µm 0,1 a 1 µm 0,1 a 4 µm

9 Tipos de reação pulmonar parenquimatosa (Green FHY
Tipos de reação pulmonar parenquimatosa (Green FHY. Pathology of Occupational Lung Disease 1998) Pneumoconiose não fibrogênica Fibrose pulmonar nodular Pneumonia intersticial descamativa Fibrose pulmonar progressiva Proteinose alveolar difusa Granulomatose Pneumonia intersticial de células gigantes Pneumonite de hipersensibilidade Pneumonite química Metais inertes (ferro,cromo) Sílica, carvão mineral Asbestos Sílica Berílio, alumínio Cobalto Poeiras orgânicas(enzimas) Fumos de solda

10 PNEUMOCONIOSES DIAGNÓSTICO: Anamnese clínica Anamnese ocupacional
Exame físico Exame complementar: O principal meio é a leitura radiológica. Classificação radiológica pela Organização Internacional do Trabalho: qualidade radiológica; profusão radiológica, e; tipos de lesão.

11 Telerradiografia do Tórax PA Espirometria Admissional e anual
Risco Exame Complementar Periodicidade dos Exames Método de Execução Critério de Interpretação Aerodispersóides FIBROGÊNICOS Telerradiografia do Tórax PA Espirometria Admissional e anual Admissional e bienal Radiografia em PA Técnica preconizada pela OIT, 1980 Técnica preconizada pela ATS, 1987 Classificação Internacional da OIT para radiografias Não trienal, se exposição < 15 anos   Bienal, se exposição > 15 anos   Admissional e Bienal Radiografia em PA Técnica preconizada pela OIT, 1980 Técnica preconizada pela ATS, 1987

12 SILICOSE Agente etiológico principal é o quartzo
Inalação de sílica livre ou do dióxido de silício Silicose, DPOC, Câncer de pulmão, Insuf Renal, aumento do risco de Tuberculose pulmonar e Doenças do colágeno Ocupações: Mineração de ouro Pedreira Indústria cerâmica Jateamento de areia Fábrica de vidros refratários e de louças Fundição de ferro Cavadores de poços no Nordeste

13 Classes evolutivas: Forma crônica - > de 10 anos e pequenas concentrações. Nódulos disseminados em ambos os pulmões. Mais comum; Forma acelerada – de 5 a 10 anos. Nódulos com tendência à confluência,e; Forma aguda – de 1 a 5 anos e grandes concentrações. Participação imunológica?! Indústria de sabão abrasivo, jateamento de areia e cavadores de poços Radiologia: Presença de alterações radiológicas persistentes, irreversíveis e progressivas independente de nova exposição. Classicamente os nódulos são descritos no 1/3 superior dos pulmões, podem coalescer e cavitar (BK associado) Prova de função respiratória: inicialmente obstrutivo e com a progressão da doença passa a ter padrão restritivo. Não existe boa correlação entre imagem e função

14 SIDEROSE Ocupações: mineração e fundição de ferro, extração e fabricação de esmeril, fabricação de aço. Possibilidade de exposição à sílica livre (mineração, siderurgia e fundições de peças usadas nos moldes de areia) Clínica inexpressiva Radiologia: semelhante ao da silicose, linhas B de Kerley. Pode regredir

15 DOENÇAS RELACIONADAS AO ASBESTO
Comercialmente conhecido como amianto (quase 30 variedades). Classificação em 2 grupos: Crisolita ou amianto branco (principal) Anfibólios Efeitos carcinogênico (pulmão e mesotelioma) e fibrogênico - 10 anos para anfibolios - 30 anos para crisotila Exposição direta: atividade extrativista (Goiás). Exposição indireta: residir nas imediações LEI ESTADUAL RJ 1080/92: PROÍBE FABRICAÇÃO E COMERCIALIZAÇÃO DO ASBESTO CRISOTILA

16 DOENÇAS RELACIONADAS AO ASBESTO
Setores: Produtos de cimento-amianto ou fibrocimento (85%) Materiais de fricção (19%) Fabricação de produtos têxteis (3%) Produção de juntas de vedação e gaxetas (2%) Outros (1%)

17 APRESENTAÇÃO Doenças pleurais não malignas: Espessamento pleural difuso = pleura visceral, restrição pulmonar Espessamento pleural circunscrito = placas pleurais, mais frequente manifestação, 1/2 inferiores das paredes laterais Derrame pleural = pequeno volume e bilateral, exsudato hemorrágico Atelectasia redonda = síndrome de Bleskovsky, espessamento pleural focal com colapso parcial e torsão do pulmão adjacente Asbestose: fibrose intersticial pulmonar. Clínica: dispnéia leve e progressiva Mesotelioma: 88% pleurais 9,6% peritoneais 0,7% pericárdico 0,2% serosas testiculares. Acomete entre as 5a e 6a décadas, dor torácica e dispneia. Formas epitelial, mesenquimal ou misto. Diferenciação difícil com adenocarcinoma metastático. 70% resultam de exposição em estaleiros, fábricas de isolantes Câncer de pulmão: fibras crisolita e tremolita. Mais comum em fumantes

18 PNEUMOCONIOSE POR ROCHA FOSFÁTICA
Ocupação: indústria de fertilizantes químicos Clínica inexpressiva. Radiologia: micronódulos difusos PFR: normal Não há progressão da doença com afastamento PNEUMOCONIOSE POR COBALTO Ocupação: lapidadores de diamantes, afiador de ferramentas (indústria metalúrgica) 4 entidades patológicas: Pneumonia por células gigantes (febre,tosse seca e dispnéia); Pneumonia intersticial descamativa sem células gigantes; Alveolite do tipo alérgico, e; Asma. Responde bem ao corticóide

19 DOENÇA CRÔNICA PELO BERÍLIO
Ocupação: indústria aeroespacial, indústria de cerâmicas, indústria eletrônica, ligas de próteses dentárias, fabricação de rebolos Efeitos imunogênico e cancerígeno Quadro radiológico semelhante à sarcoidose e à pneumonite de hipersensibilidade Tratamento pode incluir corticoterapia PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES DO CARVÃO A incidência varia conforme a composição geológica do solo e o tipo de mineração empregada na extração do minério Ocupação: furador de frente, de teto e operadores de máquinas Tempo médio para diagnóstico: 10 anos de atividade Clínica: assintomático, asma dos mineiros, DPOC, câncer, fibrose pulmonar Associação com Artrite Reumatóide (Síndrome de Caplan) PFR: inicialmente normal, podendo progredir para padrão misto com predomínio obstrutivo por comprometimento das vias aéreas

20 PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE
Também conhecida por Alveolite Alérgica Extrínseca. (NÃO USAR) Envolvimento é principalmente bronquiolar Mais de 300 antígenos: Agentes microbianos (bactérias, fungos e amebas); Proteínas animais, e; Substâncias químicas de baixo peso molecular. Não está associada à atopia, à eosinofilia e ao aumento de IgE Fases: aguda, subaguda e crônica Não há correlação entre alt funcionais e gravidade ou prognóstico O BAL com aumento relativo de linfócitos em 50 a 60% do total de células e decréscimo da relação CD4/CD8 Diagnóstico definitivo por meio de biópsia a céu aberto

21 FASES: Aguda: sintomas 4 a 8 horas após exposição quadro gripal hipoxemia e padrão restritivo funcionalmente rx pouca correlação CT (75%) vidro despolido Subaguda: dispnéia aos esforços, fadiga, tosse com expectoração mucóide, anorexia, mal estar e perda de peso CT com nódulos centrolobulares, aprisionamento de ar lobular, alterações fibróticas leves Crônica: dispnéia ao exercício baqueteamento digital sugere progressão CT com imagens de fibrose com acomentimento preferencial dos lobos superiores e do terço médio Mais grave e progressiva em fumantes

22 Avaliação do risco de exposição:
Determinação da concentração do antígeno; Duração da exposição antes do início dos sintomas; Frequência, intensidade e intermitência de exposição; Tamanho da partícula; Solubilidade do antígeno; Proteção respiratória; Rotatividade de funções; Latência e gravidade do caso; Sazonalidade e condições de temperatura e de umidade do ambiente, e; Exposições indiretas relacionadas com a proximidade dos eventuais locais de geração de antígenos.

23 PROVA DE FUNÇÃO RESPIRATÓRIA – CURVA FLUXO VOLUME

24 ASMA RELACIONADA AO TRABALHO
Classificação: pela indução dos sintomas Latência ou imunológica (atopia e tabagismo para agentes de alto peso molecular) Sem latência ou não imunológica (substância irritante) 40% sintomático em 2 anos e 20% sintomático após 10 anos de exposição

25 Agentes mais comuns causadores de ART e tipo de atividade profissional associada ( Chang-Yeung M. Occupational asthma. NJEM. 1995; 333(2):107-12) ALTO PESO MOLECULAR Cereais Látex BAIXO PESO MOLECULAR Formaldeído Persulfato Drogas Isocianatos ATIVIDADE PROFISSIONAL Padeiro, trabalhadores em moinhos Profissionais de saúde Trabalhadores de área hospitalar, calçados, borracha Cabeleireira Farmacêutico, Trabalhadores da área de saúde Pintores, instaladores de isolantes térmicos, indústria de espuma, borracha, plástico

26 DIAGNÓSTICO: Diagnóstico de asma; Início dos sintomas após entrada no local de trabalho; Associação entre sintomas e trabalho; e um ou mais dos seguintes critérios: Exposição a agentes que possam apresentar risco; Mudanças no VEF1.0 ou no PFE relacionadas à atividade; Mudanças na reatividade brônquica relacionadas à atividade; Positividade para teste de broncoprovocação específico, ou; Início da asma com clara associação com exposição a um agente irritante no local de trabalho. Na prática: monitorização da PFE com no mínimo de 4 medidas durante o dia. De preferência de 2 em 2 horas (triplicata) Melhor PFE – pior PFE X 100% / média dos PFE = < 20%

27 DPOC (BRONQUITE) Definição: tosse e expectoração na maior parte dos dias por 3 meses consecutivos, em 2 anos consecutivos. Alguns poluentes ocupacionais podem causar BO associada a outras pneumopatias: Câncer broncogênico: cromo, fornos metalúrgicos; Pneumoconiose: carvão Bissinose: poeira de algodão Pneumonite de hipersensibilidade: Western red cedar Bronquiolite obliterante: O2N Asma: TDI

28 DPOC (BRONQUITE) Sintomas crônicos respiratórios Tosse Secreção
Dispnéia Sibilos Exposição a fatores de risco Tabagismo Poeira ocupacional Fumaça de lenha Fatores individuais conhecidos Deficiência de alfa 1 antitripsina Espirometria Pré e pós broncodilatador→ Outros exames Radiografia de tórax Oximetria/gasometria Hemograma

29 CÂNCER PULMONAR Arsênico (mineração de cobre) Asbestos Berílio
Bisclorometiléter/ Clorometiléter (tratamento em indústria têxtil, fabricação de pesticida, substâncias protetoras contra fogo) Cádmio (fabricação de pigmentos, de vidros) Sílica cristalina Cloreto de vinil (fabricação de PVC) Cromo VI (fabricação de baterias) Gás mostarda Níquel e seus compostos Radônio * International Agency for Research on Cancer → Agentes e grupo de agentes Grupo 1 da IARC* (agente é cancerígena para o homem)

30 → Exposições nos ambientes de trabalho: situações ou processos
CÂNCER PULMONAR Produção de alumínio Gaseificação de carvão Produção de carvão coque (pavimentação asfáltica de estradas, impermeabilização de lajes e pisos) Vapores de ácidos fortes Fundição de aço e ferro Mineração de hematita Pintura com pulverizador contendo ácido sulfúrico → Exposições nos ambientes de trabalho: situações ou processos Grupo 1 da IARC

31 Legislação previdenciária (Decreto 3048 de 06/05/1999) inclue além dos sublinhados a acrilonitrila e neblina de óleos minerais (óleo de corte) DIAGNÓSTICO CAUSAL: História ocupacional; Levantamentos ambientais realizados; Existência de outros pacientes que tiveram ou têm câncer; Existência de alterações pulmonares que auxiliem a comprovar a exposição (asbestose, beriliose); Tempo de latência geralmente acima de 15 anos, e; Fatores associados como tabagismo, hidrocarbonetos policíclicos com asbestos.

32 Referência Doenças ocupacionais respiratórias: Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 32, supl. 2, 2006.