MANUAL TEÓRICO DE PATOLOGIA BÁSICA

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1 MANUAL TEÓRICO DE PATOLOGIA BÁSICA
Dra. Lúcia de Noronha

2 VI. DOENÇAS DA IMUNIDADE
Dra. Lúcia de Noronha

3 CÉLULAS DA IMUNIDADE Linfócitos T: 60-70% dos linfócitos periféricos
oriundos do timo encontrados nos linfonodos e baço reconhecem um antígeno específico pelo receptor antígeno específico (RCT) células T CD4+ células T CD8+ Linfócitos B: 10-20% dos linfócitos periféricos encontrados na medula óssea, linfonodos, baço, amígdalas e órgãos extralinfáticos medeiam a imunidade humoral reconhecem antígeno através do complexo antígeno-anticorpo-receptor IgM:componente do receptor do LB ligado ao antígeno

4 CÉLULAS DA IMUNIDADE Macrófagos: sistema fagocitário mononucleaR
apresentam o antígeno para célula T produzem citocinas lisam células tumorais Células dendríticas e de Langerhans dendríticas: tecido linfóide, interstício de órgãos não linfóides Langerhans: epiderme eficientes na apresentação do antígeno fagócitos fracos comparados aos macrófagos

5 CÉLULAS DA IMUNIDADE Células natural killer (NK)
10-15% dos linfócitos periféricos sem RCT ou imunoglobulina, chamadas de não-T e não-B destroem células tumorais, infectadas por vírus ou até células normais destroem células-alvo revestidas com IgG secreção de citocinas como IFN-

6 NOÇÕES DE IMUNIDADE HUMORAL
CITOCINAS Existem quatro categorias medeiam a imunidade natural regulam crescimento, ativação e diferenciação do linfócito ativam células inflamatórias estimulam a hematopoese mesmas citocinas são produzidas por diferentes células; atuam em vários tipos de células ; podem atuar sobre as células que as produziram (autócrina), sobre as células próximas (parácrina) ou sobre células do organismo (endócrina); medeiam a sua atividade quando ligam-se a receptores específicos nas suas células-alvo.

7 ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE
Estrutura e função dos antígenos de histocompatibilidade Ligam-se a fragmentos peptídicos de proteínas estranhas para apresentá-los às células T Complexo de histocompatibilidade humano(MHC) ou complexo de antígeno-leucocitário humano (HLA): conglomerado de antígenos de histocompatibilidade

8 ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE
Genes MHC: três classes classe I  codificam glicoproteínas da superfície celular e apresentam para células T CD8+: todas células nucleadas e plaquetas classe II  também codificam glicoproteínas da superfície celular e apresentam para as células T auxiliares CD4+; classe III  codificam componentes do sistema do complemento

9 REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE
Provocadas por antígenos endógenos ou exógenos Tipo I. anafilático Tipo II. citotóxico Tipo III. doenças de imunocomplexos Tipo IV. tardia

10 REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE
Hipersensibilidade tipo I: mediada pelos anticorpos IgE; ocorre minutos após a combinação antígeno-anticorpo ligado aos mastócitos ou basófilos em um indivíduo já sensibilizado ao antígeno; reação sistêmica: ocorre após administração parenteral ou oral do alérgeno, surge estado de choque com sofrimento respiratório, edema de laringe que pode ser fatal dentro de uma hora; reação local: 10% da população, ocorre após inalação ou ingestão de alérgenos; apresenta-se como edemas cutâneos, secreção nasal e conjuntival

11 HIPERSENSIBILIDADE TIPO I
mediadores primários: respostas teciduais em 5 a 30 minutos aminas biogênicas: histamina e adenosina; mediadores quimiotáticos; enzimas: proteases; proteoglicanos: heparina. mediadores secundários: leucotrienos , prostaglandina D2, fator ativador da plaqueta (FAP), citocinas

12 HIPERSENSIBILIDADE TIPO II
Anticorpos contra antígenos presentes na superfície de células-alvo; Três mecanismos Reações dependentes do complemento: levam à lise das células ou à opsonização; ocorre nas reações transfusionais, eritroblastose fetal, anemia hemolítica auto-imune e reações medicamentosas; Citotoxidade celular dependente de anticorpos: colaboração dos leucócitos, ocorre células NK, macrófagos, e outros leucócitos fazem a destruição das células-alvo revestidas por IgG, sem que ocorra fagocitose; Disfunção celular mediada por anticorpos: anticorpos contra receptores da superfície celular desregulam a função da célula sem causar lesão ou inflamação.

13 HIPERSENSIBILIDADE TIPO III
Induzida pelo complexo antígeno-anticorpo, formando imunocomplexos e ativando o sistema de complemento Antígeno pode ser endógeno ou exógeno; A doença pode ser generalizada ou localizada: Sistêmica: doença do soro. Ocorre a (1) formação de complexos antígeno-anticorpo na circulação; (2) deposição de imunocomplexos nos tecidos; (3) reação inflamatória em todo o organismo. Causam vasculite necrotizante aguda, glomerulonefrite, artrite dependendo do local de deposição; Local ou reação de Arthus: área localizada de necrose tecidual ou vasculite por deposição de imunocomplexos, não é imediata. Após a reação, há uma área de edema com hemorragia grave e também pode haver necrose fibrinóide;

14 HIPERSENSIBILIDADE TIPO IV
Mediadas por células T sensibilizadas: tardia e citotoxidade direta Tardia: reação a tuberculina; mediada por células T auxiliares CD4+ que secretam citocinas; acúmulo de células mononucleares na tecido subcutâneo, edema e hiperemia; inflamação granulomatosa: agregado de células epitelióides circundado por linfócitos; Citotoxidade mediada por células T: mediadas por células citotóxicas CD8+ que destroem células infectadas por antígeno;

15 REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE
Rejeição do transplante: hospedeiro reconhece o tecido enxertado como estranho; participação da imunidade celular e anticorpos circulantes; reações mediadas pela célula T: linfócitos do receptor encontram-se com antígenos HLA do doador; reações mediadas por anticorpos: podem fazer citotoxidade dependente do complemento, citólise celular dependente de anticorpos, e acúmulo de imunocomplexos e atacam preferencialmente a vasculatura do órgão enxertado

16 REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE
Morfologia: pode ser rejeição renal aguda, hiperaguda ou crônica Hiperaguda: quando existem anticorpos antidoador pré-formados na circulação do receptor, o rim fica cianosado, flácido e com gotas sanguinolentas na urina, ocorre reação antígeno-anticorpo no endotélio vascular; Aguda: alguns meses após o transplante , há rejeição humoral apresentando vasculite (íntima espessada e inflamada) e rejeição celular caracterizada por infiltrado mononuclear intersticial; Crônica: aumento da creatinina em 4 a 6 meses, alterações vasculares culminando em isquemia renal, infiltrados celulares mononucleares no interstício;

17 DOENÇAS AUTO-IMUNES 3 PRÉ-REQUISITOS:
presença de uma reação auto-imune, evidência clínica ou experimental que não é secundária, ausência de outra causa bem identificada da doença. Podem acometer somente um órgão como a Tireoidite de Hashimoto ou sistemicamente como o Lúpus Eritematoso Sistêmico.

18 DOENÇAS AUTO-IMUNES Tolerância imunológica:
quando o indivíduo é incapaz de ter uma resposta imune a um antígeno específico; autotolerância é a falta de responsividade dos antígenos de um indivíduo; Mecanismos de estado tolerante: deleção clonal: perda de linfócitos B e T auto-reagentes durante maturação; anergia clonal: inativação funcional prolongada ou irreversível dos linfócitos induzida pelo encontro com antígenos; supressão periférica pelas células T

19 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Início agudo ou insidioso, apresentando estado febril, caracterizada por lesão da pele, das articulações, do rim e das membranas serosas; Relação mulher:homem 9:1 20-64 anos Etiologia e patogenia: ocorre uma falência dos mecanismos reguladores que mantém a autotolerância; presença de anticorpos contra componentes nucleares e citoplasmáticos da célula, especialmente anticorpos contra o DNA de dupla hélice (dsDNA) e o antígeno Smith (Sm); presença de auto-anticorpos como os antifosfolipídicos; Existem teorias a respeito do aparecimento do LES: fatores genéticos, fatores não-genéticos (drogas, luz ultravioleta, hormônios sexuais) e fatores imunológicos

20 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

21 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Morfologia: lesões que resultam de acúmulo de imunocomplexos, vistas nos vasos sangüíneos, rins, tecido conjuntivo e pele baço: fibrose perivascular em “casca de cebola” rim: acometido 60-70% dos casos, pode haver: glomerulonefrite lúpica mesangial (25%) glomerulonefrite proliferativa focal (20%) glomerulonefrite proliferativa difusa (35-40%) glomerulonefrite membranosa (15%) pele: hiperemia facial em asa de borboleta, espessamento da membrana basal; articulações: sinovite não-erosiva sistema nervoso central: sintomas neurológicos focais;

22 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
pericardite e comprometimento de outras cavidades serosas: exsudato fibrinoso, serosas espessadas , opacas; endocardite de Libman-Sacks ou endocardite verrucosa abacteriana; pulmões: derrame pleural, pleurite Evolução clínica: mulher jovem, lesão facial em asa de borboleta, febre, dor pleurítica , dor torácica, fotossensibilidade; pode haver achados clínicos de comprometimento renal; psicoses; pode ter evolução benigna ou morte por insuficiência ou infecções intercorrentes;

23 SÍNDROME DE SJÖGREN infiltração linfocítica e fibrose das glândulas;
Ressecamento dos olhos e boca pela destruição imunológica das glândulas lacrimais e salivares; Pode ser primária ou associada a outra doença Etiologia e patogenia infiltração linfocítica e fibrose das glândulas; anticorpos mais importantes: SS-A (Ro) e o SS-B (La); Morfologia infiltrado linfocítico periductal e perivascular; Manifestações clínicas mulheres: anos; ceratoconjuntivite e xerostomia; adenomegalia; risco aumentado de desenvolver linfoma

24 ESCLEROSE SISTÊMICA fibrose excessiva em todo organismo;
pode ser difusa ou localizada que só acomete pele; Etiologia e patogenia deposição excessiva de colágeno; hipótese imunológica: fibrose por ativação anormal do sistema imunológico; hipótese vascular: lesão microvascular Morfologia pele: atrofia esclerótica difusa da pele iniciando nas regiões distais das extremidades superiores até atingir face; tubo digestivo: colagenização excessiva da lâmina própria e da submucosa; sistema musculoesquelético: sinovite com hipertrofia e hiperplasia dos tecidos moles e posteriormente fibrose;

25 ESCLEROSE SISTÊMICA rins: espessamento da íntima por deposição de colágeno; pulmões: fibrose intersticial e alveolar difusa; coração: pericardite e fibrose miocárdica Evolução clínica mulheres: anos alterações cutâneas síndrome de CREST: elevada incidência de calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofagiana, esclerodactilia e telangiectasias; dor abdominal, obstrução intestinal, síndrome da má absorção, dificuldades respiratórias, arritmias, insuficiência cardíaca, proteinúria e até hipertensão maligna;

26 MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS
Dermatomiosite: erupção cutânea: edema periorbitário com coloração lilás nas pálpebras superiores; lesões de Grotton: placas avermelhadas nos dedos, cotovelos e joelhos; fraqueza muscular iniciando com os músculos proximais; Polimiosite: adultos fraqueza muscular também iniciando com os músculos proximais; Miosite com corpúsculo de inclusão comprometimento dos músculos distais; mais de 50 anos Etiologia e patogenia anticorpo: anti-Jo-1 dermatomiosite: lesão dos capilares polimiosite e miosite: lesão celular:

27 MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS
Morfologia dermatomiosite: infiltrados inflamatórios em torno dos vasos sangüíneos e no tecido conjuntivo perimisial; polimiosite: células inflamatória do endomísio; miosite com corpúsculo de inclusão: presença de vacúolos no interior dos miócitos. Diagnóstico: sintomas clínicos; eletromiografia níveis séricos de enzimas relacionadas com o músculo biópsia

28 SÍNDROMES DE DEFIC. IMUNOLÓGICA
Imunodeficiências primárias determinadas geneticamente; muitas manifestam-se entre seis meses e dois anos. Agamaglobulinemia de Bruton Ligada ao X ausência virtual de imunoglobulinas sérias; restrita ao sexo masculino; inicia no oitavo a nono mês de vida com infecções de repetição; as doenças auto-imunes são mais freqüentes nesses pacientes; número normal de células pré-B na medula óssea Imunodeficiência variável comum (IVC) hipogamaglobulinemia; congênito ou adquirido;

29 IMUNODEFICIÊNCIAS 1 árias
número normal de células B, mas esta não consegue se diferenciar em plasmócitos; homens e mulheres; inicia na infância ou adolescência com infecções bacterianas de repetição Deficiência isolada de IgA níveis muito baixos de IgA sérica e secretória; infecções nos tratos respiratório, gastrintestinal e urogenital; defeito na diferenciação de células B contendo IgA Síndrome de DiGeorge (Hipoplasia Tímica) deficiência seletiva de células T por ausência de desenvolvimento de terceira e quarta bolsas faríngeas; ausência de resposta imunológica celular, tetania, anomalias congênitas do coração e dos grandes vasos;

30 IMUNODEFICIÊNCIAS 1 árias
Doenças com imunodeficiência combinada grave (DICG) autossômica recessiva e recessiva ligada ao X; defeitos combinados de célula B e célula T; tecidos linfóides hipoplásicos; bebês vulneráveis a infecções recorrentes graves; óbito até 1 ano de vida quando não há transplante de medula óssea; Imunodeficiência da trombocitopenia e eczema (Síndrome de Wiskott-Aldrich) recessiva ligada ao X; trombocitopenia, eczema, infecções recorrentes e morte precoce; perda variável de imunidade celular; vulneráveis a linfomas malignos. Deficiências genéticas do sistema de complemento maior suscetibilidade a infecções bacterianas piogênicas;

31 SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
imunossupressão intensa associada com infecções oportunistas, neoplasias secundárias e manifestações neurológicas; Epidemiologia homossexuais ou bissexuais masculinos; usuários de drogas intravenosas; hemofílicos; receptores de sangue e derivados; contatos heterossexuais; vias de transmissão: contato sexual, inoculação parenteral e mãe-filho. Etiologia causada pelo HIV (retrovírus humano)

32 SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
Patogenia alvos: sistema imunológico e SNC; imunopatogenia da doença do HIV perda de células TCD4+, receptor com grande afinidade ao HIV; no início, há grave infecção das células T CD4+ nos tecidos linfóides; ligação da glicoproteína gp120 às moléculas T CD4+ ê fusão do vírus com a membrana celular e interiorização transcrição reversa, formando DNA pró-viral que penetra no núcleo da célula; transcrição morte celular.

33 SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
defeitos qualitativos nas células T; infecção de monócitos e macrófagos principalmente teciduais, sendo utilizados como reservatório e proteção para o HIV; células dendríticas foliculares também são reservatório para o HIV; células B são ativadas mas não conseguem apresentar uma resposta de anticorpo ao antígeno novo, tornando os pacientes presas de infecções disseminadas;

34 SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
História natural da infecção pelo HIV progride em 7 a 10 anos para AIDS; fase aguda inicial: alto grau de produção do vírus, com sintomas clínicos inespecíficos; fase média crônica: relativa contenção do vírus com latência clínica, mas linfadenopatia generalizada persistente; fase final ou de crise: aumenta a replicação viral, queda de células T CD4+ (menos de 200/l) doença clínica com infecções oportunistas, neoplasias secundárias e doença neurológica;

35 SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
Aspectos clínicos homossexual, masculino jovem, usuário de droga intravenosa, febre, perda de peso, linfadenopatia generalizada, diarréia, infecções oportunistas, doença neurológica (90%); pneumonia por P. carinii: 70-80% candidíase da cavidade oral e esôfago: sinal de descompensação; sarcoma de Kaposi. Morfologia: aspectos patológicos característicos das infecções oportunistas; adenomegalias: hiperplasia folicular; após ruptura das células dendríticas foliculares: linfonodos atróficos

36 AMILOIDOSE deposição de amilóide (substância proteinácea patológica) entre as células de vários tecidos e órgãos; o amilóide comprime as células próximas, atrofiando-as; o amilóide apresenta as proteínas Al (vindas dos plasmócitos) e AA (sintetizada no fígado); pode ser sistêmico ou localizado; amiloidose primária: mais comum, sistêmica do tipo AL, apresenta discrasias do plasmócito, muito relacionada com mieloma múltiplo; amiloidose secundária sistêmica reativa: sistêmica do tipo AA, também chamada secundária, destruição prolongada de células resultantes de processos inflamatórios; amiloidose associada a hemodiálise: deposição de beta2-microglobulina amiloidose heredofamiliar: autossômica recessiva como a febre familiar do Mediterrâneo ou dominante por acúmulo de amilóide em nervos periféricos e autonômicos;

37 AMILOIDOSE amiloidose localizada: depósito em apenas um órgão, tipo AL; amilóide endócrino: depósito de amilóide em tumores endócrinos amilóide do envelhecimento: acúmulo de amilóide no coração, pulmões, pâncreas, baço ou cérebro. Morfologia corante vermelho-congo: depósitos de amilóide; órgãos afetados estão aumentados de volume; rim: acúmulo nos glomérulos com espessamento da matriz mesangial e pode progredir com obliteração da luz do capilar; baço: depósito nos folículos esplênicos ou nos seios esplênicos e arcabouço de tecido conjuntivo na polpa vermelha; fígado: depósito no espaço de Disse comprimindo os hepatócitos e sinusóides; coração: paciente idoso (mais de 70 anos), acúmulos subendocárdicos, focais e no interior do miocárdio; outros órgãos

38 AMILOIDOSE Correlação clínica: inespecíficas: perda de peso, fraqueza, tonteiras e síncope; específicos: relacionados com os depósitos em cada órgão; renal: proteinúria, insuficiência renal e uremia; cardíaca: insuficiência cardíaca congestiva, arritmias; gastrintestinal: má absorção, diarréia e distúrbios de digestão; prognóstico pobre.