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ACIDENTES POR Phoneutria sp CURSO PRÉ-CONGRESSO ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS I CONGRESSO DA ABRACIT VITÓRIA-ES, 2007.

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1 ACIDENTES POR Phoneutria sp CURSO PRÉ-CONGRESSO ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS I CONGRESSO DA ABRACIT VITÓRIA-ES, 2007

2 Araneísmo por gênero de importância médica SVS- M. Saúde, Brasil, dados de e de 2002 FreqüênciaLoxoscelesPhoneutriaLatrodectus Média anual, ,

3 Araneísmo por gênero e macro-região. SVS- M. Saúde, Brasil, dados de 2002 Macro-regiãoLoxoscelesPhoneutriaLatrodectus Norte11264 Nordeste13187 Sudeste Sul Centro-Oeste9162 Brasil

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5 FONEUTRISMO P. nigriventer

6 popularmente conhecida como aranha armadeira; distribuição geográfica praticamente restrita à América do Sul; espécies descritas: P. fera, P. keyserlingi, P.reidyi, P. boliviensis, P. bahiensis e P. nigriventer; segunda causa de acidentes por aranhas de importância médica no Brasil. Gênero Phoneutria

7 Acidentes por Phoneutria spp. Sazonalidade. SVS- M. Saúde, dados de 2002 (N= 1.436).

8 Acidentes por Phoneutria spp. Local do acidente e período ( , N=422). Bucaretchi et al, 2000.

9 Acidentes por Phoneutria spp. Segmento anatômico picado ( , N=422). Bucaretchi et al, 2000.

10 Classificação clínica de gravidade. M. Saúde, 1998 Leves : essencialmente manifestações locais, principalmente DOR, podendo estar associada à edema, irradiação, sudorese e parestesia. Eventualmente taquicardia e agitação Moderados: quadro local associado à sudorese, taquicardia, vômitos ocasionais, agitação, hipertensão arterial Graves: além das manifestações acima, sudorese profusa, prostração, hipotensão, contraturas, convulsões, cianose, priapismo, choque, edema pulmonar agudo.

11 Acidentes por Phoneutria spp. Gravidade GRAVIDADECCI-UNICAMP N (%) SVS-MS N (%) IGNORADO 080 (5,7%) ASSINTOMÁTICO 5 (1,2%)NR LEVE 379 (89,8%)1.138 (80%) MODERADO 36 (8,5%)203 (14,2%) GRAVE 2 (0,5%)15 (1%) TOTAL 422 (100%)1.436 (100%)

12 Acidentes por Phoneutria spp. Manifestações locais

13 Acidentes por Phoneutria spp Paciente do HVB (IB)

14 FONEUTRISMO DOR

15 Ações do veneno de P.nigriventer. Veneno bruto e frações purificadas ativação e retardo da inativação dos canais neuronais voltagem-dependente de sódio; diversos efeitos sobre canais de cálcio e potássio;

16 Atlas de Farmacologia de Netter. Raffa RB, Rawls SM & Beyzarov EP, Eds. Artmed, 2006

17 Hiperalgesia periférica: ação mediada por receptores de glutamato e taquicininas (NK 1 e NK 2 ); Hiperalgesia central (medular): pletora de mediadores (NO, neurocininas, citocinas pró- inflamatórias e prostanóides); resposta inflamatória local em ratos e coelhos- edema e acúmulo de leucócitos, via: degranulação de mastócitos; ativação de fibras sensoriais aferentes; ativação do sistema calicreína-cininas tissular. Ações do veneno de P.nigriventer. Veneno bruto e frações purificadas

18 Costa et al. How important are NK1 receptors for influencing microvascular inflammation and itch in the skin? Studies using Phoneutria nigriventer venom. Vascular Pharmacology, : Cutaneous neurogenic inflammation. Stimulation of Aδ and C fibres in the dorsal root ganglia leads to the release of SP. SP mediates vasodilatation and plasma extravasation via activation of NK1 receptors (), which is observed in the skin as erythema and oedema seen in the skin.

19 promove a liberação de ACh e nor- adrenalina em átrio isolado de cobaias (efeitos inotrópico e cronotrópico positivos), seguidos de arritmias, aumento da presão diastólica e diminuição do fluxo coronário; vasoconstrição arterial e venosa (peptídeos); Ações do veneno de P.nigriventer. Veneno bruto e frações purificadas

20 Pressão arterial injeção IV em ratos: resposta bifásica; hipotensão (1-3 min., ativação de canais de potássio) seguida de hipertensão arterial sustentada (40-50 min; ativação de canais de cálcio tipo L); injeção ICV em coelhos: ativação de centros cardiovasculares, resultando em aumento da atividade simpática; o pré-tratamento com prazosin (antagonista α 1 -adrenérgico) bloqueia os efeitos excitatórios cardiovasculares Ações do veneno de P.nigriventer. Veneno bruto e frações purificadas

21 promove a liberação de NO em corpo cavernoso de coelhos, via ativação do sistema de calicreína tissular; retarde do esvaziamento gástrico em ratos; Ações do veneno de P.nigriventer. Veneno bruto e frações purificadas

22 a injeção ip da toxina Tx2-5 de P. nigriventer em camundongos adultos induziu a um quadro grave (salivação, priapismo e morte por edema pulmonar); o pré-tratamento com um inibidor seletivo da NO sintase (nNOS), o 7-nitroindazole (7-NI), aboliu completamente os efeitos tóxicos da TX2-5; Os autores postulam que toxinas de animais que afetam os canais de Na + de maneira similar a Tx2-5 e induzem à síndromes tóxicas similares, como vários venenos de escorpiões de importância médica, poderiam ter um alvo comum, a ativação da nNOS Yonamine et al. Blockade of neuronal nitric oxide synthase abolishes the toxic effects of Tx2-5, a lethal Phoneutria nigriventer spider toxin. Toxicon, :

23 Yonamine et al. Blockade of neuronal nitric oxide synthase abolishes the toxic effects of Tx2-5, a lethal Phoneutria nigriventer spider toxin. Toxicon, : Fig. 1. Results of pretreatment with control solutions (saline, D -NAME or DMSO) and NOS inhibitors (L -NAME and 7-NI) on the toxic effects of 10 μg/25 g mouse i.p. Bars represent the number of animals presenting the symptoms of penile erection or death during the 60 min of observation. All groups had eight mice. The star represents statistical difference (p0.05) compared to the respective control group.

24 Acidentes por Phoneutria spp. Manifestações sistêmicas. Casos moderados e graves ( , N=38, Bucaretchi et al, 2000).

25 Acidentes por Phoneutria spp. Classificação clínica vs Faixa etária ( , N=422). Bucaretchi et al, 2000.

26 Acidente grave por Phoneutria spp Paciente do HVB (IB).

27 Acidentes graves por Phoneutria spp

28 Homem, 52 anos, previamente hígido, admitido 4h após picada no 1/3 médio da face lateral D do pescoço por Phoneutria nigriventer (fêmea, 8cm), durante o trabalho, na limpeza de folhas e entulhos de um jardim público, ao encostar numa árvore. Referiu dor local imediatamente após a picada, sem irradiação ou parestesia, seguida de visão turva e amarelada, sudorese generalizada, tremores pelo corpo, sensação de que o sangue havia se esvaziado de suas mãos e pés, e um episódio de vômito durante o transporte. Atendido no PA local, 1-2h da picada, com intensa dor local, sudorese profusa, tremores, agitação, PA= 200X130mmHg, recebendo meperidina 50mg IV e captopril 25mg SL.

29 Na UNICAMP (4h pós-picada, T0) com tremores generalizados, sudorese profusa e fria, extremidades frias (tempo de enchimento capilar > 2 segundos), FC= 158bpm, MV s/ RA, FR= 20 irpm, PA= 130X80mmHg, eritema no local da picada e presença de priapismo. Glicemia=168mg/dl Administradas 5 ampolas de AV antiaracnídico IV, sem diluição, infundido entre 15-20min; infiltração anestésica local com lidocaína a 2% e 500ml de Ringer Lactato IV. Constatada importante melhora da sintomatologia 1h após a infusão do AV, com remissão progressiva da sintomatologia apresentada (desaparecimento dos tremores, do priapismo e da sudorese), exceto a dor local, sendo realizada mais uma infiltração anestésica. Alta com 48h com PA normal.

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31 IL1 IL6 IL8 TNFα IL4 IL10 TGFβ Citocinas pró-inflamatórias Citocinas antiinflamatórias

32 A soroterapia antiveneno aracnídico, aliada à medidas de suporte vital, está formalmente indicada em todos os casos graves, bem como naqueles classificados como moderados em crianças e em idosos com mais de 70 anos de idade.

33 Acidentes por Phoneutria spp. Tratamento sintomático. ( , N= 328/422). Bucaretchi et al, DADOSSAV, n/N% UNICAMP /422 2,3 HVB-IB / ,3 SVS-MS / ,3 Acidentes por Phoneutria spp Uso de SAV aracnídico

34 Valor (R$/ ampola), pago pelo MS aos produtores oficiais de SAV (SVS, 2005) SAB19,8539,90 SABL24,4454,26 SABC24,4256,40 SAC19,5925,46 SAEL20,3526,45 SAESC17,0220,34 SAA20,2026,26 SALON18,1620,68 SALOX34,5644,92 Projeção do Foneutrismo no Brasil: ~ 1400 casos/ano 3% casos graves Média de 5 frascos/AV/caso, ~ R$ 131 Custo AV (3% casos graves)= ~ R$ 5700 Desperdício ~ AV (11%)= R$

35 Foneutrismo (Campinas/SP) Apesar de os acidentes com aranhas do gênero Phoneutria serem comuns na região de Campinas, os acidentes graves são pouco freqüentes (0,5%), constituindo grupos de risco crianças com menos de 10 anos de idade e pacientes idosos com idade acima de 70 anos.

36 Acidentes fatais por Phoneutria spp. AutoresAnoNIdadeDescrição Vital-Brazil & Vellard a, 40 aSim Vellard aSim Bücherl m, 18 m+ Rosenfeld19724Não referidaNão SES-SP Não referidaNão SES-PR Não referidaNão Bucaretchi et al2000*13 aSim Total13 *, obito ocoorido em 1985

37 Acidentes por Phoneutria spp Relatos de óbitos Vital Brazil & Vellard, J. (1926), relato de 2 casos prováveis, atendidos por outros médicos: 1. (Itanhaém- SP)- paciente de 40 anos, picado no pé, apresentou dores importantes e contraturas generalizadas, falecendo 6 horas após a picada. 2. (São Paulo- SP, 1903)- criança de 7 anos, picada na orelha, apresentou convulsões, opistótono e paralisia progressiva, com quadro semelhante ao tétano, falecendo 17 horas após o acidente.

38 Acidentes por Phoneutria spp Relatos de óbitos Vellard, J. (1936). Relato de 1 caso provável, atendido por outro médico: 3.(Franca, SP)- criança de 10 anos, picada no dedo médio da mão direita, apresentou dores intensas, trismo, tremores no braço direito e na face, evoluindo para contratura permanente, paralisia respiratória, cianose e convulsões, falecendo minutos após o acidente.

39 Acidentes por Phoneutria spp Relatos de óbitos 4-7. Rosenfeld, G. (1972). Relato de 4 casos fatais dentre 3830 pacientes (0,1%) atendidos no Hospital Vital Brazil de 1954 a Não há descrição detalhada da evolução clínica dos pacientes.

40 Acidentes por Phoneutria spp Relatos de óbitos 8-9. Bücherl, W. (1972). Relato de 2 casos (2 irmãos, um de 6 e outro com 18 meses de idade) ocorridos em São Sebastião-SP. De acordo com o ofício da delegacia local, o pai (caiçara) relatou que as crianças despertaram durante a madrugada, chorando e gritando, inconsoláveis, falecendo após (não é descrito o tempo). Retirando os lençóis, o pai encontrou uma aranha que foi encaminhada ao I. Butantan, sendo identificada como P. nigriventer. Segundo Bücherl, tratava-se de uma fêmea, das maiores que já havia visto.

41 Acidentes por Phoneutria spp. Relatos de óbitos 10. Bucaretchi et al (óbito ocorrido em 18/12/1985). Menina, 3 anos, procedente de Araras-SP, picada por uma aranha no 3º dedo da mão D (identificada como Phoneutria sp) às 15h. Apresentou dor local imediata, evoluindo com períodos de alternância de prostração e agitação psicomotora, sudorese fria, dor torácica, dor abdominal e 3 episódios de vômitos. Não conseguido acesso venoso no PA local.

42 Admitida na UNICAMP 3h após a picada, mantendo a mesma sintomatologia, exceto os vômitos, FC=160bpm, FR= 72irpm, BRNF s/ sopros, MV sem RA, sem outras alterações. Administrados 5 frascos de AV antiaracnídico e infiltração anestésica local. Reportada melhora da sintomatologia logo após a infusão do AV, com diminuição da sudorese, FC=110bpm, FR= 50irpm, porém mantinha agitação. 2-3h pós AV: iniciou quadro de diarréia importante (fezes semi-líquidas), evoluindo para desidratação grau II, sendo iniciada hidratação parenteral

43 3h30 pós AV: FC= 160 bpm, FR= 72 irpm. 4h pós AV: cianose periférica, FC= 150bpm dispnéica com FR= 70irpm. Iniciado O 2 em tenda (15 l/min.); perda do acesso venoso periférico; gasometria arterial: pH=7,28; paO 2 = 38,8 mmHg; paCO 2 = 27,2 mmHg; Bic= 10,7 mEq/l; Na=138mEq/l; K=3,3mEq/l;glicemia=227mg/dl;

44 4h15-4h30 pós AV: estertoração pulmonar disseminada, piora da agitação; 4h30-5h30 pós AV: piora da agitação e da dispnéia, bradicardia. Realizada entubação orotraqueal, ventilação manual com O 2 + AMBU, adrenalina (1:1000) 0,15 ml/IC, massagem cardíaca externa, evoluindo para o óbito (6h pós AV, 9h pós-picada).

45 Acidente fatal por Phoneutria nigriventer edema pulmonar agudo Menina, 3a, óbito ocorrido em 1985, HC-UNICAMP, 9h pós-picada, 6h pós AVAA.

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