Programa de Residência Médica em Pediatria

Apresentação em tema: "Programa de Residência Médica em Pediatria"— Transcrição da apresentação:

1 Programa de Residência Médica em Pediatria
Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) Programa de Residência Médica em Pediatria SCID – passado, presente e futuro RELATO DE CASO DE UM PACIENTE ACOMPANHADO NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – DF Monografia de especialização em Pediatria Ana Carolina Monteiro Cunha Orientador: Dr. Fabrício Prado Monteiro 22/10/2008

2 INTRODUÇÃO A Imunodeficiência Combinada Grave (SCID) é uma síndrome rara e fatal onde ocorre a ausência combinada das funções dos linfócitos T e B, podendo ocorrer ainda ausência das células NK (natural killer). Essa associação de defeitos aumentam a susceptibilidade a infecções comumente debeladas por indivíduos imunocompetentes, tornando-se graves e fatais. BUCKLEY, RH, et al. Human severe combined immunodeficiency : genetic, phenorypic, and functional diversity in one hundred eight infants. J. Pediatr . v.130, p. 378–387.

3 INTRODUÇÃO Fig: 1 David Vetter 1984 – transplante de medula óssea
1971 – David Vetter, conhecido como “garoto da bolha de plástico”. 1984 – transplante de medula óssea Fig: 1 David Vetter Fonte: google imagens

4 INTRODUÇÃO Devido à evolução da biologia molecular é possível diagnosticar um maior número de casos e oferecer uma nova opção de tratamento além do transplante de medula óssea que seria a terapia gênica; que em seu termo mais amplo, significa o tratamento de doenças ou a correção de qualquer disfunção do organismo pela introdução de genes funcionais que substituam ou complementem aqueles defeituosos.

5 OBJETIVOS Relatar um caso de SCID, acompanhado no Hospital Regional da Asa Sul pela equipe de imunologia e infectologia, e apresentar uma revisão sobre o tema, enfocando a importância do diagnóstico precoce e perspectivas futuras em relação ao tratamento.

6 METODOLOGIA Revisão bibliográfica com bases de dados no Scielo, Medline, Capes e ProQuest Prontuário de um paciente do HRAS

7 RELATO DE CASO G.S.O., 1 ano e 4 meses, sexo masculino, branco, natural e procedente de Cristalina – GO. Paciente transferido da cidade de origem para o Pronto - Socorro Infantil do Hospital Regional da Asa Sul em 27/02/08, aos 8 meses de idade para investigação diagnóstica.

8 RELATO DE CASO HMA: criança com história de quadro gripal há três meses que evoluiu com tosse produtiva e febre sendo diagnosticado pneumonia na cidade de origem e realizado tratamento domiciliar com amoxicilina com melhora dos sintomas, porém no 3° dia voltou a apresentar febre e queda do estado geral sendo encaminhada para o Hospital Regional do Gama – DF para avaliação, permanecendo internada por 9 dias

9 RELATO DE CASO Após alta iniciou quadro sugestivo de varicela (lesões de polimorfismo regional) que persistem até hoje (45 dias); sem melhora com as medidas habituais, e episódio de pneumonia refratária à diversos antibióticos: cefadroxila, azitromicina e por último cefaclor que fez uso por 7dias, evoluindo após um dia com queda importante do estado geral, vômitos esporádicos e tosse seca sendo encaminhada a nosso serviço para investigação

10 RELATO DE CASO Ao exame de admissão encontrava - se em: regular estado geral, hipocorado +/4, hidratado, febril, hipoativo e pouco reativo. Aparelho Cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. FC: 96 bpm Aparelho Respiratório: murmúrio vesicular rude, presença de roncos difusos, tempo expiratório prolongado. FR: 46 ipm Abdomen: normotenso, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias Extremidades: perfusão segundos, sem edema. Pele: lesões crostosas e cicatriciais sugestivas de varicela, entremeadas por vesículas ativas, aparentemente estéreis, sem pus, em face, tronco e membros, não pruriginosas e indolores.

11 RELATO DE CASO Figura 2: Criança com diagnóstico de SCID apresentando varicela crônica Fonte: Scielo

12 RELATO DE CASO Hipóteses Diagnósticas
Foram aventadas à admissão as hipóteses de imunodeficiência (SIDA, SCID), pneumonia, “BCG-ite” e varicela crônica. Exames solicitados Exames laboratoriais: hemograma, dosagem de imunoglobulinas e complemento, CD4, CD8 e imunofenotipagem Exames de imagem: radiografia de tórax.

13 RELATO DE CASO Evolução
Iniciado tratamento específico para o quadro infeccioso atual em 27/02 com Ceftriaxona (100mg/kg/dia) associado à Oxacilina (200mg/kg/dia) e Aciclovir (10mg/kg/dose). Em 28/02 iniciado tratamento profilático com Isoniazida (10mg/kg/dia), Sulfametoxazol + Trimetropim (100mg/kg/dia) e Fluconazol (100mg/kg/dia). Após 2dias de tratamento foi trocado antibioticoterapia para Cefepime (50mg/kg/dose) para ampliar espectro e realizado em 04/03 uma dose de Imunoglobulina (400mg/kg). Recebeu alta hospitalar em 24 de abril de 2008.

14 RELATO DE CASO Quadro clínico Atual
GSO, atualmente encontra-se com 16 meses de idade, em tratamento regular de Imunoglobulina humana 400mg/kg/peso a cada 21 dias. Dessa forma está em regime domiciliar e fazendo profilaxia antibiótica e fúngica. Antes de alta hospitalar orientado quanto a imunizações e não realização de vacinas com vírus e/ou bactérias vivas atenuadas. Mantêm-se bem clinicamente, entretanto, sem melhora das lesões de pele, de aspecto asséptico, disseminadas em tronco e membros e face. Após biópsia das lesões, foi identificado Mycobacterium bovis, sendo iniciado tratamento com rifampicina, isoniazida e pirazinamida. Nota-se coriza hialina persistente, entretanto sem outros achados que determine prejuízo à qualidade de vida (Rinite alérgica persistente leve). Em ganho de peso e altura satisfatórios. Apetite sem alterações.

15 Exames complementares
RELATO DE CASO Exames complementares Hemograma (27/02): Hm 4,54 Hb 9,9 Htc 32 Leuc Seg 89 Bast 2 Linf 6 Mono 1 Eos 2 . Linfócitos absolutos 1218. Hemograma (28/02): Hm 4,3 Hb 9,5 Htc 30,2 Leuc Seg 66 Bast 3 Linf 20 Mono 1 Eos 10 . Linfócitos absolutos 3120. Hemograma (03/03): Hm 3,53 Hb 7,9 Htc 24,4 Leuc Seg 73 Bast 1 Linf 14 Mono 2 Eos 10 Linfócitos absolutos 1414.

16 Valores de normalidade*
Relato de caso Tipo de célula Porcentagem Valores de normalidade* Células/mm3 Linfócitos totais 13,0 990,0 5510 ( ) T CD3 4,5 59,1 (51,8-68,5) 44,6 3322,6 (2093,1-5054,5) T CD4 0,1 37,6 (26,4-47,5) 0,8 2065,2 (1360,9-3265,5) T CD8 3,4 19,6 (11,5-26,3) 33,7 1108 (559,5-1802,5) B 68,1 25,9 (16,4-35,7) 674,2 1381,5 (888,1-2720) NK 5,1 6,3 (3,8-14,4) 50,5 415,6 (163,7-800,6) Mediana (p10 a p90) de valores de 6 a 12 meses de idade de crianças brasileiras sadias. ND: não dosado. OBS: paciente apresentou expressão de CD38 em linfócitos totais.

17 Relato de caso Imunoglobulinas (03/03): Ig G < 146 Ig A < 21,8
IgM = 18,9 Ig E < 5,0 6 a 9m IgG IgA IgM IgG IgG IgG IgG4 Percentil P P P P P

18 EPIDEMIOLOGIA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Estima-se que a prevalência das IDP seja de 1:10.000, mas varia de acordo com o tipo de IDP Na maioria das casuísticas nacionais e internacionais, as IDP humorais (envolvendo defeitos de linfócitos B e anticorpos) são as mais freqüentes e as IDP do sistema complemento as mais raras. A deficiência seletiva de IgA é a mais freqüente (1:333 a 1:700), enquanto há outras IDP muito mais raras, como a imunodeficiência comum variável (1:75,000), a doença granulomatosa crônica (1:200,000) e a imunodeficiência combinada grave (1:100,000) ABBAS, A.K, et al. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro 2008; 20: ; VASCONCELOS, D.M, et AL. Imunodeficiências Predominantes celulares. In Roxo Júnior, P. Alergia e Imunodeficiências em Pediatria – Abordagem Prática. Ribeirão Preto, São Paulo, 2006;

19 ETIOPATOGENIA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
A fisiopatologia e biologia molecular podem variar, no entanto, a deficiência de linfócitos T e B é o ponto comum em todas as formas de SCID. São as características celulares que ajudam a diferenciar as várias formas de SCID. GEHA, R.S, et al. Primary immunodeficiency deseases: Update from the Internacional Union of Immunological Societes Primary Immunodeficiency Deseases Classification Committee. J. Allergy. Clin Immunol. October 2007,v.120 , p

20 TIPOS DE SCID REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
SCID: deficiência de RAG-1 / RAG-2 e S. de Omenn`s; SCID: deficiência de Artemis; SCID: deficiência de Jak-3 Kinase, deficiência da cadeia gama comum da IL-2, deficiência da IL-7Rα; SCID: deficiência ZAP-70 Kinase; SCID: desordens metabólicas purínicos: Deficiência de ADA e / ou PNP; SCID: deficiência MHC I ou MHC II; SCID: disgenesia Reticular e outras mais raras formas de SCID/CID...

21 TIPOS DE SCID REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Quadro 1- Prevalência dos tipos de SCID encontrados na literatura Fonte:BUCKLEY, RH, et al. Human severe combined immunodeficiency : genetic, phenorypic, and functional diversity in one hundred eight infants. J. Pediatr . v.130, p. 378–387.

22 IMUNOGENÉTICA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Na década de 80, avanços na biologia molecular já permitiam que os genes humanas fossem seqüenciados e clonados. Cientistas que procuravam por um método para facilitar a produção de proteínas — tais como insulina — pesquisaram a introdução de genes humanos no DNA de bactérias. As bactérias geneticamente modificadas passaram, então, a produzir a proteína correspondente, que podia ser recolhida e injetada em pessoas que não a podiam produzir naturalmente. CUNNINGHAM-RUDES, Charlotte; PONDA, Prashant P. Molecular defects in T. and B. Cell primary immunodeficiency diseases. Disponível em: v. 5, nov Acesso em: 10/07/2008.

23 IMUNOGENÉTICA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Em 1990 pesquisadores nos Estados Unidos, realizaram a primeira terapia genética autorizada em uma criança com SCID, os médicos recolheram glóbulos brancos do corpo da criança, e cultivaram as células em laboratório. No segundo momento, inseriram o gene que faltava nas células e reintroduziram os glóbulos brancos geneticamente modificados na corrente sangüínea da paciente. Esse procedimento não a curou; os glóbulos brancos tratados geneticamente só funcionaram por poucos meses, e o processo teve de ser freqüentemente repetido. CONLEY, M.E. & STIEHM, E.R.- Immunodeficiency disorders: general considerations. In Stiehm, E.R. Immunologic Disorders in Infants & Children. 4th ed. Philadelphia, Saunders, 1996, p.201.;

24 IMUNOGENÉTICA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Fonte: Candotti et al
Quadro 2- Imunogenética Fonte: Candotti et al

25 IMUNOGENÉTICA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
O percurso até a primeira terapia genética autorizada foi conturbado e cheio de controvérsia. A biologia da terapia genética em humanos é muito complexa, e há ainda muitas técnicas que precisam ser desenvolvidas e doenças que precisam ser entendidas de maneira mais completa antes que a terapia genética possa ser usada apropriadamente. Na maioria dos estudos a respeito de terapia genética, um gene "normal" é inserido no genoma para substituir um gene "anômalo" causador de doença. Uma molécula transportadora, chamada vetor, precisa ser usada para se enviar o gene terapêutico para as células-alvo do paciente. Atualmente, o vetor mais comum é um vírus que foi geneticamente alterado para transportar DNA humano normal, conforme figura 2. Vírus evoluíram de forma a encapsular e transportar seus genes para células humanas, causando doenças. Cientistas tentaram aproveitar essa capacidade e manipular o genoma dos vírus, removendo os genes causadores de doença e inserindo genes terapêuticos. CONLEY, M.E. & STIEHM, E.R.- Immunodeficiency disorders: general considerations. In Stiehm, E.R. Immunologic Disorders in Infants & Children. 4th ed. Philadelphia, Saunders, 1996, p.201.; CUNNINGHAM-RUDES, Charlotte; PONDA, Prashant P. Molecular defects in T. and B. Cell primary immunodeficiency diseases. Disponível em: v. 5, nov Acesso em: 10/07/2008.

26 IMUNOGENÉTICA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Existe uma variedade de métodos diferentes para substituir ou reparar os genes focados na terapica genética. Um gene normal pode ser inserido num local não específico no genoma para substituir um gene problemático. Essa abordagem é a mais comum. Um gene anômalo pode ser trocado por um gene normal por meio da recombinação. O gene anômalo pode ser reparado por meio de mutação reversa seletiva, que devolve ao gene suas funções normais. A regulação (o grau em que um gene está ativo ou inativo) de um gene em particular. CONLEY, M.E. & STIEHM, E.R.- Immunodeficiency disorders: general considerations. In Stiehm, E.R. Immunologic Disorders in Infants & Children. 4th ed. Philadelphia, Saunders, 1996, p.201.; CUNNINGHAM-RUDES, Charlotte; PONDA, Prashant P. Molecular defects in T. and B. Cell primary immunodeficiency diseases. Disponível em: v. 5, nov Acesso em: 10/07/2008.

27 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
IMUNOGENÉTICA

28 QUADRO CLÍNICO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
O sintoma mais comum nas crianças com SCID é um número excessivo de infecções que geralmente, não são do mesmo tipo das infecções manifestadas pelas crianças normais, podendo ser muito mais graves, colocando a vida em risco. O início dos sintomas geralmente ocorre no primeiro ano de vida, e os mais comuns são diarréia crônica, desnutrição protéico-calórica, pneumonias, meningite e septicemia. Os lactentes com a imunidade comprometida comumente apresentam infecções bacterianas graves que persistem, recorrem ou acarretam complicações. Pneumonias graves e fatais podem ser causadas por Pneumocystis jirovesi se não forem rapidamente tratadas. ABBAS, A.K, et al. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro 2008; 20: BUCKLEY, RH, et al. Human severe combined immunodeficiency : genetic, phenotypic, and functional diversity in one hundred eight infants. J. Pediatr . v.130, p. 378–387. CARNEIRO-SAMPAIO, M.M.S – Introdução ao estudo das imunodeficiências. In Carneiro-Sampaio, M.M.S.& Grumach, A.S: alergia e Imunologia em Pediatria .São Paulo: Sarvier,1992, p.127.

29 QUADRO CLÍNICO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
O isolamento de contato deve ser respeitado devido à condição imunológica do paciente e também devido à facilidade de transmissão das doenças virais principalmente, em especial com o vírus da varicela, que leva a infecção crônica e se não for curado pode infectar os pulmões, fígado e cérebro. Outros vírus perigosos são citomegalovírus(CMV), vírus Epstein-Barr, adenovírus, rotavírus, sarampo e poliovírus. Vacinas com vírus vivos estão contra-indicadas até mesmo para contactantes. As infecções fúngicas são difíceis de tratar. A pele e as membranas mucosas que revestem a boca, os olhos e a genitália são suscetíveis à infecção. A candidíase (monilíase), juntamente com lesões bucais (úlceras) e inflamação das gengivas, pode ser um sinal precoce de comprometimento da imunidade. A conjuntivite, a perda de cabelo, o eczema grave e áreas de congestão e ruptura de capilares subcutâneos também são sinais de um possível distúrbio de imunodeficiência. ABBAS, A.K, et al. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro 2008; 20: CARNEIRO-SAMPAIO, M.M.S – Introdução ao estudo das imunodeficiências. In Carneiro-Sampaio, M.M.S.& Grumach, A.S: alergia e Imunologia em Pediatria .São Paulo: Sarvier,1992, p.127.

30 QUADRO CLÍNICO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
A diarréia persistente resulta em atrasos no crescimento e desenvolvimento, sendo um problema comum entre essas crianças levando a uma perda de peso grave e má nutrição. ABBAS, A.K, et al. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro 2008; 20: BUCKLEY, RH, et al. Human severe combined immunodeficiency : genetic, phenotypic, and functional diversity in one hundred eight infants. J. Pediatr . v.130, p. 378–387. CARNEIRO-SAMPAIO, M.M.S – Introdução ao estudo das imunodeficiências. In Carneiro-Sampaio, M.M.S.& Grumach, A.S: alergia e Imunologia em Pediatria .São Paulo: Sarvier,1992, p.127.

31 DIAGNÓSTICO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Inicialmente, pode ser difícil o estabelecimento do diagnóstico de um problema hereditário do sistema imune. Quando ocorrem repetidas infecções graves ou raras, seja em crianças, jovens ou em adultos, o médico pode suspeitar de distúrbio de imunodeficiência. Como os distúrbios de imunodeficiência em crianças novas são freqüentemente hereditários, a presença de infecções recorrentes em outras crianças da família é uma indicação importante. As infecções causadas por microrganismos comuns que normalmente não causam doenças (p.ex., Pneumocystis ou citomegalovírus) sugerem um problema do sistema imune. BUCKLEY, RH, et al. Human severe combined immunodeficiency : genetic, phenotypic, and functional diversity in one hundred eight infants. J. Pediatr . v.130, p. 378–387. CARNEIRO-SAMPAIO, M.M.S – Introdução ao estudo das imunodeficiências. In Carneiro-Sampaio, M.M.S.& Grumach, A.S: alergia e Imunologia em Pediatria .São Paulo: Sarvier,1992, p.127.

32 DIAGNÓSTICO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Quadro 4- Sinais de alerta para Imunodeficiência Primária na criança Fonte: Adaptado da Fundação Jeffrey Modell e Cruz Vermelha American Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficiência Primária na Criança: 1. Duas ou mais Pneumonias no último ano 2. Oito ou mais novas Otites no último ano 3. Estomatites de repetição ou Monilíase por mais de dois meses 4. Abscessos de repetição ou ectima 5. Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia) 6. Infecções intestinais de repetição / diarréia crônica 7. Asma grave, Doença do colágeno ou Doença auto-imune 8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por Micobactéria 9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à Imunodeficiência 10. História familiar de imunodeficiência

33 DIAGNÓSTICO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
No tocante à história familiar, é importante se questionar sobre consangüinidade entre os pais, antecedentes de infecções recorrentes, morte por infecções graves, neoplasias ou auto-imunidade em outros membros da família, e abortamento espontâneo na mãe, sem causa conhecida. ABBAS, A.K, et al. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro 2008; 20: BUCKLEY, RH, et al. Human severe combined immunodeficiency : genetic, phenotypic, and functional diversity in one hundred eight infants. J. Pediatr . v.130, p. 378–387. CARNEIRO-SAMPAIO, M.M.S – Introdução ao estudo das imunodeficiências. In Carneiro-Sampaio, M.M.S.& Grumach, A.S: alergia e Imunologia em Pediatria .São Paulo: Sarvier,1992, p.127.

34 DIAGNÓSTICO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Inicialmente o médico deve solicitar hemograma completo para determinar a contagem llinfocitária e a quantidade dos tipos específicos de leucócitos, que são examinados ao microscópio, verificando se há alterações do seu aspecto, mensurar quantidades de eritrócitos e de plaquetas, realizar dosagem quantitativa de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE), dosagem de complemento C3 e C4, solicitar Raio- X tórax para avaliar o timo. Conforme os resultados dos exames, deve-se realizar exames adicionais, se a contagem de linfócitos estiver baixa, solicitar dosagem de linfócitos T CD 4+ e T CD 8+ e marcadores de células NK , CD16, CD56,e linfócitos B CD19 e CD20. ABBAS, A.K, et al. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro 2008; 20: BUCKLEY, RH, et al. Human severe combined immunodeficiency : genetic, phenotypic, and functional diversity in one hundred eight infants. J. Pediatr . v.130, p. 378–387.

35 DIAGNÓSTICO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Se constatação de anormalidades consistentes com SCID, realizar testes confirmatórios para determinar o tipo de SCID que é responsável pela imunodeficiência, esses em laboratórios específicos do Brasil e no exterior. Realizar os estudos moleculares para identificar eventuais defeitos genéticos específicos conhecidos. Determinar a ADA e PNP, níveis de linfócitos, eritrócitos e fibroblastos. Estes testes não estão disponíveis comercialmente e são realizados em apenas alguns laboratórios de investigação de imunologia molecular. ABBAS, A.K, et al. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro 2008; 20: BUCKLEY, RH, et al. Human severe combined immunodeficiency : genetic, phenotypic, and functional diversity in one hundred eight infants. J. Pediatr . v.130, p. 378–387. BONILLA, F.A, et al. Practice parameters for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. May 2005, v.94, p

36 INVESTIGAÇÃO SECUNDÁRIA
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA INVESTIGAÇÃO SECUNDÁRIA Investigação em centro de referência especializado para imunologia: Proliferação de células T; Amostras e ensaios para estudo de citocinas; Função células NK; Estudo de proteínas; Anticorpos específicos; Estudos genéticos e bioquímicos (exclusão de deficiência de ADA); Tipagem de HLA,como parte do work-up para TMO.

37 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Os diagnósticos diferenciais podem ser feitos com: Infecções transmitidas no período perinatal como: HIV, infecções congênitas (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes, etc), desordens de células B, desordens de células T, Síndrome DiGeorge, Síndrome de Wiskott-Aldrich, outras formas de hipogamaglobulinemia.

38 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Figura 3:Síndrome de Ommem Figura 4: Síndrome de Wiskott-Aldrich

39 TRATAMENTO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Cuidados gerais: O tratamento das imunodeficiências primárias consiste em abordagem geral e nos cuidados específicos para cada doença. Os cuidados gerais referem-se a: orientação de higiene ambiental e pessoal, principalmente higiene bucal; nutrição adequada para evitar deficiência protéica que agrave o sistema imune; aspectos psicológicos: as restrições sociais e na rotina de vida impostas ao paciente imunodeficiente acabam gerando distúrbios emocionais que devem ser abordados; tratamento de processos infecciosos precocemente

40 TRATAMENTO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
imunização somente com vacinas de vírus ou bactérias inativadas; fisioterapia e avaliação pulmonar para evitar complicações de infecções respiratórias; precauções: transfusões sanguíneas e antibioticoterapia. A irradiação do hemoderivado deve ser indicada para que não haja sensibilização HLA do indivíduo. À anibioticoterapia profilática está indicada para prevenir pneumonia por Pneumocysti jirovesi com sulfametoxazol+trimetropim ABBAS, A.K, et al. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro 2008; 20: BUCKLEY, RH, et al. Human severe combined immunodeficiency : genetic, phenotypic, and functional diversity in one hundred eight infants. J. Pediatr . v.130, p. 378–387. BONILLA, F.A, et al. Practice parameters for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. May 2005, v.94, p

41 TRATAMENTO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Terapêutica específica: - Gamaglobulina intravenosa: indicada para todo imunodeficiente com comprometimento da imunidade humoral e celular, na dose de mg/kg/dia a cada três ou quatro semanas. - Transplante de medula óssea: é o tratamento curativo da doença e tem êxito de 96% se realizados nos primeiros três meses de vida, por isso a importância do diagnóstico precoce. O doador ideal é um irmão ou irmã normal, com um tipo de HLA perfeitamente compatível, se não for possível, mas houver doador aparentado (mãe ou pai) a chance é de 50%, os resultados são melhores se o doador for um irmão/ã compatível (taxa de sucesso de >85%) e se o transplante puder ser realizado logo após o nascimento, ou antes, dos 3,5 meses de vida (>96% de sobrevivência, mesmo se só compatível a 50%). Os transplantes oriundos de doadores, não aparentados, de medula óssea (com HLA compatível) ou de sangue do cordão umbilical, também têm apresentado sucesso no tratamento de SCID. No nosso meio, a UFPR/HC possui larga experiência neste procedimento há mais de 10 anos.) BUCKLEY, RH, et al. Human severe combined immunodeficiency : genetic, phenotypic, and functional diversity in one hundred eight infants. J. Pediatr . v.130, p. 378–387. BONILLA, F.A, et al. Practice parameters for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. May 2005, v.94, p

42 TERAPIA GÊNICA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Com a identificação dos defeitos nos genes a correção por meio da terapia gênica tem sido desenvolvida. A terapia gênica em estudo pode ser do tipo: correção, quando ocorre a inserção de um gene funcional no local de um não funcional; deleção, de um gene deletério; complementação, quando é feita a introdução de uma cópia normal sem modificação do original, ou adição, com o acréscimo de um gene ausente no genoma. Os primeiros testes da terapia genética no mundo começaram há dez anos. Desde então, cerca de pacientes foram submetidos ao tratamento, sendo 75% deles nos Estados Unidos. CAVAZZANA-CALVO, M. et al. Gene therapy of human severe combined immunodeficiency (SCID)-X1 disease. Science, p. 288:669–672.

43 PROGNÓSTICO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Se não instituído tratamento a morte ocorre nos primeiros 2 anos de vida por infecções. Após o transplante de medula óssea alguns pacientes sobrevivem até a idade adulta. ABBAS, A.K, et al. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro 2008; 20:

44 PERSPECTIVAS FUTURAS REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
A terapia gênica é a esperança de tratamento para um grande número de doenças até hoje consideradas incuráveis por métodos convencionais, que vão das hereditárias e degenerativas às diversas formas de câncer e doenças infecciosas. As expectativas atuais indicam que a terapia gênica não se limitará somente a substituir ou corrigir genes defeituosos. Novas possibilidades terapêuticas dessa recente tecnologia estão sendo desenvolvidas, para permitir a liberação de proteínas que também controlem os níveis hormonais ou estimulem o sistema imunológico. A terapia gênica será um recurso natural para curar muitas doenças, uma vez que os defeitos genéticos respondem por cerca de 20% da mortalidade infantil, 50% dos abortos e 80% dos casos de problemas mentais. CAVAZZANA-CALVO, M. et al. Gene therapy of human severe combined immunodeficiency (SCID)-X1 disease. Science, p. 288:669–672.

45 CONSIDERAÇÕES FINAIS Finalizando, é de extrema importância que o pediatra esteja muito atento aos principais pontos de alerta para se pensar em IDP, de tal forma que os casos suspeitos sejam encaminhados para serviços de referência em imunologia o mais precocemente possível, possibilitando a adequada investigação diagnóstica e a adoção de medidas terapêuticas específicas, melhorando o prognóstico e a qualidade de vida destes pacientes. Além de acompanhamento para prevenção de possíveis complicações inerentes à doença genética. BUCKLEY, RH, et al. Human severe combined immunodeficiency : genetic, phenotypic, and functional diversity in one hundred eight infants. J. Pediatr . v.130, p. 378–387. CARNEIRO-SAMPAIO, M.M.S – Introdução ao estudo das imunodeficiências. In Carneiro-Sampaio, M.M.S.& Grumach, A.S: alergia e Imunologia em Pediatria .São Paulo: Sarvier,1992, p.127.

46 CONSIDERAÇÕES FINAIS A síndrome da imunodeficiência combinada grave é, geralmente, considerada como sendo a mais grave das imunodeficiências primárias. Sem um transplante de medula óssea bem-sucedido ou a terapia genética, o doente está sujeito ao risco constante de uma infecção grave ou fatal. Com um transplante de medula óssea bem-sucedido, o sistema imunitário defeituoso do doente é substituído por um sistema imunitário normal e o funcionamento dos linfócitos T é restaurado. O primeiro transplante de óssea para SCID foi realizado em Esse doente está hoje vivo e bem de saúde. ABBAS, A.K, et al. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro 2008; 20: BUCKLEY, RH, et al. Human severe combined immunodeficiency : genetic, phenotypic, and functional diversity in one hundred eight infants. J. Pediatr . v.130, p. 378–387. CARNEIRO-SAMPAIO, M.M.S – Introdução ao estudo das imunodeficiências. In Carneiro-Sampaio, M.M.S.& Grumach, A.S: alergia e Imunologia em Pediatria .São Paulo: Sarvier,1992, p.127.

47 Obrigada!

48 Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br , Dr. Paulo R
Nota do Editor do site , Dr. Paulo R. Margotto Consultem: Imunodeficiência Combinada Grave Fabrício Prado Monteiro    Caso Clínico: Imunodeficiência combinada grave (SCID) Danillo Hellou, Paulo R. Margotto, Fabíola Scancetti Tavares