Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional

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1 Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional - 2009
Avaliação laboratorial do estado nutricional Albumina sérica Glicemia Metabolismo do ferro Desequilíbrio eletrolítico

2 Diagnósticos clínicos:
Síndrome do Intestino Curto Suboclusão intestinal por provável volvo (quadro resolvido) Calculose renal Pielonefrite (Infecção do trato urinário – ITU) Insuficiência renal crônica Pancreatite crônica Hipotireoidismo Colecistopatia calculosa (tratada) Diagnósticos nutricionais: Subnutrição protéico-energética crônica Subnutrição protéica aguda

3 Subnutrição protéico-energética crônica
Ressecção intestinal Subnutrição protéico-energética crônica SIC Pancreatite crônica Má absorção intestinal

4 Subnutrição protéico-energética crônica
Suboclusão intestinal Volvo Vômitos + dieta 0 Ressecção intestinal Subnutrição protéico-energética crônica SIC Pancreatite crônica Má absorção intestinal

5 Subnutrição protéico-energética crônica
Suboclusão intestinal Volvo Vômitos + dieta 0 Ressecção intestinal Subnutrição protéico-energética crônica SIC Pancreatite crônica Má absorção intestinal Hipotireoidismo Colescistopatia Calculose renal ITU IRC Subnutrição protéica aguda

6 CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS
Sódio 136 mEq/L Hemoglobina 8,2 g/% ↓ Potássio 4,5 mEq/l VCM 89fl Proteínas totais 4,5 g/dL ↓ Ferro sérico 50 ug/dL Albumina 2,0 g/dL ↓ CTLFe 15 mg/dL ↓↓ Glicemia 59 mg/dL↓ Ferritina 579 ng/dl ↑ Leucócitos 6700/mm3 PCR 0,26 mg/dL Linfócitos 700/mm3↓ 1 glicoproteína 162 mg/dL ↓ CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS 6 6

7 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO ESTADO NUTRICIONAL

8 Significado clínico dos níveis séricos de albumina
Curso de Aperfeiçoamento em TN

9 CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS
Sódio 136 mEq/L Hemoglobina 8,2 g/% ↓ Potássio 4,5 mEq/l VCM 89fl Proteínas totais 4,5 g/dL ↓ Ferro sérico 50 ug/dL Albumina 2,0 g/dL ↓ CTLFe 15 mg/dL ↓↓ Glicemia 59 mg/dL↓ Ferritina 579 ng/dl ↑ Leucócitos 6700/mm3 PCR 0,26 mg/dL Linfócitos 700/mm3↓ 1 glicoproteína 162 mg/dL ↑ CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS 9 9

10 Eletroforese de proteínas séricas
-globulinas: imunoglobulinas ALBUMINA ß-globulinas: ß-lipoproteína, transferrina, plasminógeno, complemento 1-globulinas: 1-antitripsina, 1-lipoproteína, 1-glicoproteína 2-globulinas: 2-macroglobulina, 2-lipoproteína, haptoglobina, ceruloplasmina, eritropoietina Normalmente, las proteínas se separan en cinco bandas: albúmina, a 1-, a 2-, ß- y g -globulinas. Las g -globulinas son las inmunoglobulinas; algunos ejemplos de las restantes globulinas se presentan en la tabla:

11 Estrutura da albumina Cadeia de 584 aminoácidos, com um peso molecular em torno de Daltons, arranjada em a-hélices sustentadas e unidas por pontes dissulfeto Ela é responsável por 80% da pressão coloidosmótica, porém, sob condições de concentrações de albumina extremamente reduzidas, surpreendentemente observa-se tão somente um edema discreto, sugerindo que esta função pode ser desempenhada por outras proteínas plasmáticas11. Doweiko JP, Nompleggi DJ. Role of albumin in human physiology and pathophysiology. JPEN 1991

12 Distribuição da albumina
Representa 50-60% do total das proteínas plasmáticas Concentração: 3,5 a 5,0 g/dL Distribuição: 30 a 40% intravascular; restante em interstício, derme, vísceras e musculatura esquelética Fígado: 100 a 150 mg/g de hepatócitos

13 Características físico-químicas da albumina
Diâmetro: 16 nm Altamente solúvel Carga elétrica negativa em pH fisiológico 584 AA, rica em ácido aspártico e glutâmico e pobre em Try 1 g de albumina  18 mL de água

14 Síntese da albumina Exclusivamente nos hepatócitos
Taxa: 100 a 200 mg/kg/dia Vida média: 18 a 21 dias Estímulo: insulina e AA (Try, Iso, Leu, Val) Inibição:  pressão oncótica ao redor dos hepatócitos, glucagon, interleucinas (TNF , IL1, IL6), administração IV de albumina, dextran ou globulina

15 Catabolismo e degradação da albumina
Mecanismo de degradação ? Taxa de degradação  síntese 10% catabolizada nos endotélios e mucosa intestinal  catabolismo: infecção ou trauma grave, excesso de corticóides ou tiroxina

16 Funções da albumina Manutenção do volume plasmático circulante
Manutenção do equilíbrio ácido-básico (resíduos de histidina conferem função de tamponamento) Transporte de uma ampla variedade de substâncias Reservatório de aminoácidos para os tecidos periféricos Ela é responsável por 80% da pressão coloidosmótica, porém, sob condições de concentrações de albumina extremamente reduzidas, surpreendentemente observa-se tão somente um edema discreto, sugerindo que esta função pode ser desempenhada por outras proteínas plasmáticas11. papel na manutenção do equilíbrio ácido-básico. Resíduos de histidina (pKa = 7,4) conferem função de tamponamento em situações de acidose metabólica, enquanto que na vigência de alcalose metabólica, ela também exerce função tampão, já que é capaz de liberar seus íons hidrogênio11. transporte de uma ampla variedade de substâncias fisiológicas: moléculas lipossolúveis como os ácidos graxos de cadeia longa, hormônios como a tiroxina, o cortisol e a aldosterona e pequenos íons como o cálcio, o cobre, o níquel e o zinco, além de muitas drogas Whicher J, Spence C. When is serum albumin worth measuring? Ann Clin Biochem 1987

17 ALBUMINA - resumo Síntese hepática Meia vida: 19 dias Concentração sérica normal: 3,5 e 5,0 g/L Representa 50-60% do total das proteínas plasmáticas

18 CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS
Sódio 136 mEq/L Hemoglobina 8,2 g/% ↓ Potássio 4,5 mEq/l VCM 89fl Proteínas totais 4,5 g/dL ↓ Ferro sérico 50 ug/dL Albumina 2,0 g/dL ↓ CTLFe 15 mg/dL ↓↓ Glicemia 59 mg/dL↓ Ferritina 579 ng/dl ↑ Leucócitos 6700/mm3 PCR 0,26 mg/dL Linfócitos 700/mm3↓ 1 glicoproteína 162 mg/dL ↑ CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS 18 18

19 Ocorrência de hipoalbuminemia
EUA: em adultos hospitalizados 24,7 e 50% (Kaminski & Williams, 1990) Uberaba-MG: CTI 56,4% (Cunha et al, 1995)

20 Causas de hipoalbuminemia
 perdas urinárias – avaliar proteinúria  síntese hepática de albumina por doença hepática – avaliar função hepática  perdas intestinais: avaliar a contribuição da má-absorção intestinal  ingestão protéica – avaliar história alimentar Valores normais: até 150 mg de proteína excretada em 24 horas. proteinúria mínima (menos que 0,5 g/24 horas) é, mais freqüentemente, associada com doenças renais nas quais o envolvimento glomerular não é um fator dos mais importantes (pielonefrite crônica). A proteinúria moderada (0,5 a 4 g/24 horas) ocorre em diversos tipos de doença renal ou em doenças nas quais a insuficiência renal tipicamente desenvolve-se como uma complicação tardia (diabetes ou insuficiência cardíaca). A proteinúria alta (mais que 4g/24 horas) é comumente associada com síndrome nefrótica. Proteinúria leve: <1,0 g de albumina na urina Quando a perda de proteínas pela urina é maior que 3,5 gramas ao dia, dizemos que trata-se de uma proteinúria nefrótica.

21 oferta protéica insuficiente
 síntese de albumina na dependência da duração da privação Inicialmente, 50% a 90% dos AA que são utilizados para a síntese de albumina são oriundos da quebra das proteínas hepáticas (mecanismo compensatório inicial) Para a síntese de outras proteínas, o fígado utiliza como substrato, aminoácidos obtidos da quebra das proteínas da musculatura esquelética (mecanismo compensatório tardio) Flaim KE, Kutson SM, Lloyd CD. Direct effect of insulin on albumin gene expression in primary cultures of rat hepatocytes. J Am Physiol Soc 1985; 9:         [ Links ] 18. Princen JMG, Mal-Basks GRB, Yap SH. Restoration effects of glucose refeeding on reduced synthesis of albumin and total protein on disaggregated polyribosomes in liver of starved rats: evidence of post-transcriptional control mechanism. Ann Nutr Metab 1983; 27:    Se o período de privação se estende por períodos longos,  mRNA responsáveis pela síntese de albumina

22 Metabolismo na subnutrição crônica ou no estresse orgânico grave
Anorexia - + Lipólise ++ Gasto energético Proteólise Síntese de albumina Síntese de proteínas de fase aguda Albumina sérica Normal/ < 2,8g/dl Verifica-se, assim, que o jejum prolongado que evolui sem infecção é metabolicamente diferente de casos de pessoas que além do jejum, cursam com a resposta de fase aguda.

23 A oferta de energia tem forte influência na necessidade protéica
2/3 da variabilidade da necessidade protéica em estudos de metanálise (dp 31,9 mg N/kg) pode ser atribuído ao erro de apenas +/-0,2 do GEB na estimativa da necessidade energética Rand WM, Pellett PL & Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr 77, , 2003 A oferta de energia tem forte influência na necessidade protéica Millward DJ. An adaptive metabolic demand model for protein and amino acid requirements. Br J Nutr 90: , 2003

24 Causas de hipoalbuminemia Resposta do organismo frente à pielonefrite
 catabolismo protéico - provável Resposta do organismo frente à pielonefrite Local Restitutio ad integrum Sistêmica Hipercatabolismo

25 Macrófago ativado  atividade da NADPH-oxidase  respiratory burst
 consumo de O2  produção de .O2- Síntese de novo de interleucinas O macrófago é ativado após fagocitar microorganismo, debris teciduais; também pode ser ativado por interleucinas produzidas por outros fagócitos. O macrófago ativado é uma célula que consome altas quantidades de energia, na forma de glicose ou aminoácidos como glutamina e alanina. Todo o organismo se mobiliza para suprir as necessidades aumentadas dessas células durante a resposta de fase aguda. Grosso modo, poder-se-ia dizer que o estímulo para o catabolismo protéico depende da intensidade da ativação de macrófagos ativados.

26 Hemácias, leucócitos, medula renal
JEJUM Aminoácidos, 70g Glicose, 160g SNC Proteína muscular Glicose, 16g Hemácias, leucócitos, medula renal Corpos cetônicos, 60g Sabe-se que a cada dia de jejum total (dieta zero) há catabolismo protéico de cerca de 70g de proteína muscular, processo necessário para a neoglicogênese e produção de glicose para o SNC, hemácias, medula renal e leucócitos. Observe-se que após as primeiras 24 horas de jejum, há lipólise importante, responsável pela produção de energia para a maioria das células do corpo. Os corpos cetônicos são produzidos no fígado e também são oxidados para a produção de energia. Glicerol, 16g Ác. graxos, 40g Ácidos graxos, 120g Gordura, 160g

27 ESTRESSE ORGÂNICO insulina Lipólise SNC Proteína muscular
Aminoácidos, 250g Glicose, 160g SNC Proteína muscular Glicose, 150g Macrófago ativado insulina (-) Essa maior excreção de nitrogênio urinário está relacionada ao maior catabolismo protéico, processo necessário para a maior produção de glicose. É que além do SNC, hemácias, etc, há aumento da atividade metabólica e do consumo de glicose por macrógafos ativados pela presença de bactérias, tecido necrótico, etc. O catabolismo protéico pode chegar a até 250g por dia. É também digno de nota que os níveis de insulina muitas vezes estão normais (ou até aumentados) o que inibe a lipólise periférica, privando o organismo de sua mais importante fonte calórica durante o jejum. Lipólise

28 Cunha et al. Rev Bras Ortop, 1998, 33: 321
Parâmetros bioquímicos de mulheres com fratura recente do terço proximal do fêmur 1o 3o 7o Albumina (g/dl)* 3,91 0,59 3,39 0,52 3,13 0,53 Globulinas (g/dl)* 2,07 0,44 2,20 0,48 2,60 0,49 Hematócrito (g/dl)* 35,1 4,9 30,3 6,6 27,1 8,0 A síndrome da resposta de fase aguda ocorre mesmo em casos aparentemente não tão graves. Dados obtidos num estudo longitudinal realizado no HE-FMTM mostram que os níveis séricos de albumina diminuem progressiva e rapidamente após fratura do terço proximal do fêmur. O hematócrito diminui na primeira semana pós-trauma, enquanto os níveis séricos de globulinas, que refletem a resposta imune humoral, aumentam até o final do período. Dado não mostrado nessa tabela é que a prevalência de subnutrição (IMC < 18,5kg/m2) foi de 47,4%. Ou seja, além da subnutrição crônica inicial, também ocorre o desenvolvimento de alterações que levarão à desnutrição aguda. * p < 0,05 Cunha et al. Rev Bras Ortop, 1998, 33: 321

29 Resposta de fase aguda (RFA)
ou síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), constitui-se numa seqüência alterações neurohumorais, metabólicas e imunológicas, em resposta ao trauma tecidual e/ou infecção  síntese das proteínas de fase aguda protegem o organismo, limitam a agressão e contribuem para a reparação tecidual  síntese hepática de albumina hipoalbuminemia

30 Edema hipoalbuminêmico
não atribuível a doença renal ou hepática geralmente associado à resposta de fase aguda grave

31 CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS
Sódio 136 mEq/L Hemoglobina 8,2 g/% ↓ Potássio 4,5 mEq/l VCM 89fl Proteínas totais 4,5 g/dL ↓ Ferro sérico 50 ug/dL Albumina 2,0 g/dL ↓ CTLFe 15 mg/dL ↓↓ Glicemia 59 mg/dL↓ Ferritina 579 ng/dl ↑ Leucócitos 6700/mm3 PCR 0,26 mg/dL Linfócitos 700/mm3↓ 1 glicoproteína 162 mg/dL ↑ CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS 31 31

32 Aumento das proteínas de fase aguda (horas) após o estresse orgânico
proteína C reativa (PCR) e 1-antiquimotripsina > 12 h 1-glicoproteína > 24 h 1-antitripsina, haptoglobina, C4, fibrinógeno e 2-macroglobulina > 72 h ceruloplasmina e C3 Prealbúmina y Proteína transportadora de retinol. Son proteínas que duran sólo unas horas en circulación antes de degradarse. Participan en el transporte de hormonas y en los problemas nutricionales y hepáticos su nivel desciende rápidamente. Albúmina. Es el % del total de la proteína plasmática. Se sintetiza en hígado y permanece en circulación unos diecinueve días, hasta que se metaboliza en los tejidos para los que es fuente de aminoácidos. Sus funciones más importantes guardan relación con su tamaño, que le mantiene dentro del torrente circulatorio, contribuyendo a retener líquido en este espacio, y con su carga eléctrica negativa, que le capacita como un gran transportador de inespecífico de hormonas, iones, fármacos, etc. Alfa 1-Glicoproteína ácida y Alfa 1-Antitripsina son los principales componentes de las alfa globulinas. La primera modula la respuesta celular y la segunda inhibe proteasas en la reacción de fase aguda. Alfa 2- Macroglobulina. Es una antiproteasa que destaca por su gran tamaño. Ceruloplasmina. Proteína que contiene cobre y cumple con una función doble: oxidante de hierro y antioxidante general. Transferrina. Es la proteína transportadora de hierro. En la anemia ferropénica su concentración se eleva. Beta 2-Microglobulina. Pequeña proteína que forma parte de los antígenos de histocompatibilidad. Se eleva en sangre cuando aumenta la celularidad y, en orina, en los fallos tubulares renales que impiden su retención y se pierde. Proteína C Reactiva. Es la proteína más sensible a los procesos inflamatorios que causan elevación temprana e intensa de su concentración sanguínea. Inmunoglobulinas. Conjunto de proteínas de acción defensiva, reactivas con antígenos.

33 Metabolismo na subnutrição crônica e no estresse orgânico grave
Anorexia - + Lipólise ++ Gasto energético Proteólise Síntese de albumina Síntese de proteínas de fase aguda Albumina sérica Normal/ < 2,8g/dl Verifica-se, assim, que o jejum prolongado que evolui sem infecção é metabolicamente diferente de casos de pessoas que além do jejum, cursam com a resposta de fase aguda.

34 Causas de hipoalbuminemia alteram a distribuição das proteínas séricas
HEMODILUIÇÃO Doenças hepáticas Doenças cardíacas Doenças renais Estresse orgânico por trauma, cirurgia, infecções, inflamações, neoplasias alteram a distribuição das proteínas séricas

35 Causas de hipoalbuminemia Extravasamento capilar sistêmico
O macrófago ativado por endotoxinas, bacterias, fungos ou tecido necrótico fagocitado secreta interleucinas (IL-1 e TNF-alfa) que agem em proteínas presentes em células endoteliais e na junção dessas células, permitindo a abertura de “poros” que ficam permeáveis à passagem de albumina – e por conseqüência sódio e água. Como esse fenômeno é sistêmico, o edema demora um pouco a aparecer; no entanto, a pesagem do paciente ou o cálculo do balanço hídrico pode mostrar a tendência à retenção hídrica desses casos.

36 Causas de hipoalbuminemia
no caso em questão Descartadas: perdas protéica urinária,  síntese hepática de albumina Possíveis:  perda protéica intestinal, ingestão protéica insuficiente, aumento do catabolismo protéico, hemodiluição, extravasamento capilar sistêmico

37 Os níveis séricos de albumina se correlacionam com o prognóstico de adultos subnutridos hospitalizados?

38 R= 0,85 P<0,001 R= 0,84 P< 0,001 Probabilidade de morte em pacientes classificados de acordo com o índice de escore do estado nutricional após 12 ou 24 meses do diagnóstico de neoplasia esofagogástrica Deans. Br J Surg, 94:1501–8, 2007

39 Índice preditivo de morte ou complicações (infecciosas ou cirúrgicas)
Índice Nutricional de Prognóstico (PNI) 158 – 16,6(Alb) – 0,78(PCT) – 0,20(TSF) -5,8(CL) Alb= albulmina (mg/dL) PCT=prega cutânea triciptal (mm) TSF=transferrina (mg/dL) CL= contagem de linfócitos 0: < 1000/mm3 1: 1000 a 2000/mm3 2: >2000/mm3 Buzby GP, Mullen JL, Matheus DC, Hobbs CL, Rosato EF. Prognostic Nutritional Index in Gastrointestinal Surgery. Am J Surg 1980;139:160-7.

40 Índice Nutricional de Prognóstico
(PNI) = 158 – 16,6(Alb) – 0,78(PCT) – 0,20(TSF) - 5,8(CL) = 158 – 16,6(2) – 0,78(7) – 0,20(9) - 5,8(0) = 158 – 33,2 – 5,46 – 1,8 - 0 = 117,54 (chance de 117% de evolução desfavorável)

41 Índice de Prognóstico Nutricional e Inflamatório (PINI)
PINI = PCR X Albumina X pré-albumina Ingenbleek Y, Carpentier YA. A prognostic inflammatory and nutritional index scoring critically ill patients. Int J Vitam Nutr Res. 1985;55: Flahi MM, McMillan DC, McArdle CS, Angerson WJ, Sattar.Score based on hypoalbuminemia and elevated C-reactive protein predicts survival in patients with advanced gastrointestinal cancer. N Nutr Cancer. 2004;48(2):171-3

42 A infusão venosa de albumina humana é adequada para corrigir a hipoalbuminemia de adultos com RFA?

43 INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS DO EMPREGO DE ALBUMINA HUMANA
A albumina sérica é uma proteína (negativa) de fase aguda. Os níveis séricos de albumina diminuem de acordo com a intensidade do estresse orgânico. A menor síntese hepática de albumina – associada ou não à menor ingestão de proteínas durante o estresse – exerce algum papel mas não explica a queda rápida da albumina sérica, já diminuída no 2o ou 3o dia pós-trauma. É provável que fatores como hemodiluição (pela retenção hídrica), aumento do catabolismo e o extravasamento capilar sistêmico sejam os principais responsáveis pela rápida queda da albumina sérica.

44 História do emprego da albumina
Antes II Guerra Mundial: plasma humano concentrado e liofilizado Emprego da albumina humana: para redução da dificuldade no transporte, armazenamento e risco de transmissão de hepatite Ampliação das indicações: utilização controlada pela disponibilidade do produto Padronização do uso: pela dificuldade de obtenção e custo

45 Albumina como produto farmacêutico
Obtenção: 500 ml de sangue 1 unidade (20%) = 50 ml = 10 g de albumina Apresentação: 5%, 20% e 25% pH: neutro [Na+]: 145 ± 15 mEq/L Armazenamento: até 5 anos a 2 e 8oC Estável quando diluída em soluções para uso venoso Taxa de infusão:  2ml/min (70 kg) Valor: R$ 200,00/frasco (com 50 mL) em 06/03/09

46 Albumina exógena 100 mL de solução de albumina 20%   360 mL do volume intravascular em 30 a 60 min Albumina exógena: permanece no espaço IV 16 h e distribuição corporal de 6 a 10 dias

47 Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients P The Albumin Reviewers (Alderson, F Bunn, A Li Wan Po, L Li, I Roberts, G) Schierhout Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Objetivo Quantificar os efeitos da albumina humana na mortalidade de pacientes graves

48 Principais resultados Incluídos 32 trials (8452 participantes)
O risco relativo de morte após infusão de albumina variou de acordo com a natureza do estudo Pacientes com hipovolemia: sem vantagem em relação à infusão dos cristalóides Em queimados: risco relativo de morte de 2,4 (1,11 a 5,19) Em pacientes com hipoalbuminemia, a infusão de albumina teve um risco relativo de 1,38 (0,94 a 1,03) Risco relativo de morte total: 1,04 (0,95 a 1,13) Conclusão dos autores Não há evidências que a administração de albumina reduza a mortalidade quando comparada com outras alternativas Na ausência de benefício e devido ao alto custo, a albumina exógena somente deve ser usada se houver indicação precisa de sua indicação

49 A hipoalbuminemia pode ser uma manifestação de doença grave mais que um marcador de deficiência protéica em adultos hospitalizados