Quando não Iniciar / Quando Interromper a

Apresentação em tema: "Quando não Iniciar / Quando Interromper a"— Transcrição da apresentação:

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2 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal Maiores Dilemas na Sala de Parto: Difícil decisão RN pré-termo extremo RN em morte aparente RN com malformações severas Podem ser salvos (medidas vigorosas de reanimação) Vida Vegetativa Bioética: Não iniciar/Interromper: Igualdade A não interrupção grave conseqüências a criança Patel H (2004), Oselka (2004); Boyle (1999); Goldsmith (1998); Ginsberg (1998) Margotto, PR,

3 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal Fatores determinantes da necessidade de reanimar Médico: treinado para salvar vidas Resposta a solicitação da família para “ fazer tudo “ Constrangimento legais Conflitos com os pais, colegas, Administração e com ele mesmo Não Iniciar X Interromper as manobras de Reanimação Interromper e eticamente mais aceitável do que não iniciar Dê ao paciente o benefício da dúvida Margotto, PR, Catlin, 1999; Boyle, 1998; Goldsmith, 1996

4 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal RN pré-termos extremos: - Serviço Neonatal: Limite de Viabilidade/Sequelas presumíveis Na Unidade de Neonatologia do HRAS RN < 1000g Total: 87 RN

5 RN pré-termos extremos: - RN < 1000g X Idade Gestacional
Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal RN pré-termos extremos: - RN < 1000g X Idade Gestacional

6 Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional
Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional Paises Desenvolvidos América Latina HRAS (2000) g 20-55% 15,38% 11,12% g 50-62% 33,33% 28,58% g 60-75% 50% 31,25% g 80-90% 52% 58,82% Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 Margotto, PR,

7 Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional
Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional Paises Desenvolvidos América Latina HRAS (2000) 22 sem % 0% 23 sem 10 – 30 % 24 sem 38 – 62% 20% 11% 25 sem 55 – 71% 45,8% 26 sem 76 – 83% 45,4% 50% Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 Margotto, PR,

8 A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem)
Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos Patologias maternas Constituição Genética Idade Gestacional 22 sem peso entre 400 – 700g 750g: idad. gest. entre22 – 26 sem A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem) Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 Margotto, PR,

9 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal Prognóstico: Hussain e cl (1998): 405 RN (22-27 sem) – 3 Centros Terciários de Connecticut 22 semanas: Sobrevivência 0% 23 – 24 sem: 85% com prognóstico desfavorável HP/HIV DBP ECN LPV Retinopatia Margotto, PR,

10 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal Prognóstico: Hack e cl (2000): anos: RN < 750 g / RN a termo Atraso mental ou emocional: OR = 4,7 Restrições de Atividades: OR = 5,1 Cegueira ou visão deficiente: OR = 3,9 Educação Especial: OR = 4,8 Ajuste / ajuda no Colégio: OR = 9,5 Margotto, PR,

11 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal Wood (2000) RN < 25 sem - 30 meses 49% - Déficits no desenvol mental e psicomotor função neurológica ou sensorial e comunicação 23% tiveram severa desabilidade Whitifield e cl (1997): < 800g 47% - Distúrbios no aprendizado 41% - Dificuldades em varias áreas do aprendizado Lorenz e cl (2001): EUA (Nova Jersey) x Holanda: sem Cuidados Intensivos Agressivos: 23 sem: 80% VM (EUA) 100% - Conforto ( Holanda) - 24, 5% Sobreviventes adicionais/1000 nascidos vivos - Paralisia Cerebral: 4 X em Nova Jersey Margotto, PR,

12 RN que requereram reanimação cardiopulmonar (RCP)
Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal RN que requereram reanimação cardiopulmonar (RCP) Davis (1991): 156 RN < 1000g < 750 g: massagem cardíaca c/ou sem epinefrina Nenhum sobrevivente Vakrilova (2002): 14 RN < 1500g 5/6 RN < 1000g : faleceram (83,3) 4/8 RN 1000 – 1499g: c/ RCP faleceram (50%) Sims e cl (1994) : 5 RN < 28 sem c RCP: 3 Óbitos / 2 seqüelas graves Rennie (1996): 44 RN de muito baixo peso c/ RCP – 2 normais Margotto, PR,

13 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal RN que requereram reanimação cardiopulmonar (RCP) Finer e cl (1999) – Rede Vermont Oxford – 200 Unidades Neonatais (RN < 1000g) Sobrevivência: 63,3% RCP x 87,9% (não RCP) HP/HIV graus 3 e 4: 3 x grupo RCP Leucomalácia PV : 2x – grupo RCP Sobreviventes: 50% sem HP/HIV severa x 81% no grupo sem RCP (falta follow-up) Jankov e cl (1998): 16 RN < 750 g – RCP 7 RN morreram (43,7%) 8/9 sobreviventes – sem anormalidades neurológicas aos 2 anos Conclusões definitivas são limitadas – pequeno nº de pacientes Margotto, PR,

14 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal RN sem sinais de vida ao nascer O APGAR está longe de ser obsoleto: Forte preditor de Paralisia Cerebral Jain e cl (1991): -93 RN com APGAR = 0 no 1º min 62 RN (66,6%) – Responderam 26 RN (42%) – morreram 36 RN de alta – 62% - evolução neurológica normal -58 RN com APGAR 0 no 10 º min 1 sobrevivente e com grande seqüela Limite de duração da Reanimação: 10 min Margotto, PR, Casey (2001), Jobe (2001)

15 RN sem sinais de vida ao nascer
Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal RN sem sinais de vida ao nascer Casalaz e cl (1998): 45 RN com Apgar 0 no 1º min 42 RN (93,3%) – Responderam Destes : 16 (38%) – morreram 26 sobreviventes: 15 RN (58%)- Evolução Normal 11 RN (26,2%) – seqüelas 10 RN com Apgar 0 no 5º min 8 (80%) – morreram 2 sobreviventes com seqüelas graves Margotto, PR,

16 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal Yeo e Tudehope (1994): 8 RN com Apgar 0 no 5 º min - morreram ou tem seqüelas graves Haddad e cl (2000): RN com Apgar 0 no 5º min - 33 RN com Apgar 0 no 5º min – Apenas 3 RN sobreviveram 16 RN co Apgar 0 no 10 º min – Apenas 2 RN sobreviveram Perlman e Risser (1995): Apgar 0 no 5 º min 33% - Desenvolvimento normal Margotto, PR,

17 INTERROMPA REANIMAÇÃO
Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Moster e cl (2001) – RN peso > 2500g (Noruega) Follow – up: 8 – 12 anos Apgar de 0 A 3 NO 5º MIN: 386 x (Risco de Morte) 81 x (Risco de Paralisia Cerebral) Patel e Beeby (2004): 29 RN com Apgar de 0 no 10º min: Apenas 9 sobreviventes: 8 com sequelas graves e 1 com sequela moderada Jain, Casalaz, Haddad e Patel e Beeby: 74 RN com Apgar 0 no 10 º min Morte ou severa sequela: 98,6% (73 de 74 RN) Assistolia após 10 minutos – improvável sobrevida sem sequela INTERROMPA REANIMAÇÃO Margotto, PR,

18 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal Recém Nascidos com severas anomalias congênitas Requisitos para a não intervenção: Malformações facilmente reconhecidas Prognóstico letal ou sobrevivência vegetativa Diagnóstico Laboratorial rapidamente disponível Cariótipo, US, Tomografia Simples defeito requerendo correção heróica ou medidas terapêuticas para sobrevida: agenesia renal bilateral Goldsmith (1998) Margotto, PR,

19 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal Recém Nascidos com severas anomalias congênitas Distúrbios identificáveis ou defeitos específicos estruturais incompatíveis com a vida (Lista do Jones) Hidroanencefalia - Holoprosencefalia Anencefalia - Trissomia do 18 Trissomia do Triploidia Agenesia renal bilateral - Sirenomelia Síndrome dos Membros Curtos – Acondrogêneses tipo 1a e 1b, Acondrogêneses – hipocondrogeneses tipo II, fibrocondrogenias, displasia tanatofórica, osteogênese imperfeita tipo II Margotto, PR,

20 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal A Sala de Parto é o local mais inadequado para decisão. O foco na Sala de Parto é a Reanimação: Dê ao RN o benefício da dúvida Iniciar a reanimação: Não significa que é mandatório manter o suporte Margotto, PR, Goldsmith (1998), Niermeyr, 2002

21 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal Aos Pais Devem ser vistos como guardiões do bem estar dos seus filhos e não como donos “Fazer tudo pelo bebê”: Tudo que seja bom; defender o melhor interesse da criança Muitas vezes a atitude mais amorosa: é interromper a reanimação Nenhum RN deve ir a óbito no leito: Dar tempo aos Pais: De tocar o bebê Levá-los aos braços Interagir com ele A Família deve ser tratada com dignidade Boyle, 1999; Keenan, 2004; AAP, 2002 Margotto, PR,

22 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal Recomendação: RN pré-termo: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto seman : Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - > 26 seman : Reanimar sempre Morte Aparente: Assistolia após 10 min: Interromper a reanimação ( é improvável sobrevida sem seqüelas graves) RN com severas anomalias Congênitas: Não iniciar a reanimação para as malformações da Lista de Jones A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida

23 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal Sou o resultado de um bom atendimento neonatal!! CASSIO BORGES

24 Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal OBRIGADO PELA ATENÇÃO!