DPOC como doença sistêmica: uma visão clínica

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1 DPOC como doença sistêmica: uma visão clínica
VIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 2007 DPOC como doença sistêmica: uma visão clínica Irma de Godoy Profa Ajunta de Pneumologia Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP

2 DPOC é doença respiratória prevenível e tratável caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível Obstrução é progressiva e está relacionada a resposta inflamatória anormal dos pulmões a agentes nocivos (tabagismo) Acomete primariamente os pulmões e está associada com manifestações sistêmicas importantes ATS/ERS e SBPT, 2004

3 Efeitos sistêmicos da DPOC
Anormalidades nutricionais Alterações musculares Obstrução ao fluxo aéreo Efeitos no metabolismo ósseo Efeitos cardiovasculares

4 Mecanismos prováveis DPOC Tabagismo Genética Medicamentos Hipóxia
tecidual Inflamação Sistêmica DPOC Sedentarismo Sintomas

5 Mecanismos da disfunção
muscular DPOC SEDENTARISMO DESNUTRIÇÃO INFLAMAÇÃO SISTÊMICA HIPÓXIA EXTRESSE OXIDATIVO CORTICOTERAPIA HORMÔNIOS ANABÓLICOS INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA ALTERAÇÕES MUSCULARES TOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO QUALIDADE DE VIDA Gosker, Am J Clin Nut 2000

6 Inflamação sistêmica Leucócitos Gan, Thorax 2004

7 Inflamação sistêmica TNF alfa
Gan, Thorax 2004

8 Inflamação sistêmica PCReativa
Gan, Thorax 2004

9 PCR versus sobrevida Cano, Chest 2004

10 Anormalidades nutricionais
Perda de peso: 25- 40% dos pacientes com VEF1<50% 10-15% dos pacientes com doença leve a moderada IMC < kg/m2: 12 – 17 % dos pacientes IMMC < 16 kg/m2 (homens) e 15 kg/m2 (mulheres): 25% a 35% dos pacientes com DPOC II/IV Agusti, Proc Am Thor Soc 2005 Anker, Clinical Nutrition 2006

11 Anormalidades nutricionais
Sanchez F , 2007

12 Anormalidades nutricionais
IMC e mortalidade por DPOC 2132 pacientes com DPOC Landbo, Am J Respir Crit Care Med 1999

13 Anormalidades nutricionais
Mortalidade DPOC +/- DPOC grave – IMC < 25 DPOC grave – IMC > 25 DPOC moderada DPOC ausente ou leve 1612 pacientes com DPOC Seguimento de 5 anos Prescott et al. Eur Respir J 2002

14 Anormalidades nutricionais
ANTADIR 4088 pacientes hipoxêmicos IMC e Hospitalização Chest 2003; 123(5):1460-6

15 Avaliação Nutricional Bioimpedância
Peso, resistência e reactância Fórmulas específicas para portadores de DPOC Kyle, Eur Respir J 1998

16 Massa magra do corpo Bioimpedância
Figura 3. Colocação dos eletrodos na mão direita Figura 4. Colocação dos eletrodos no pé direito

17 Massa magra do corpo 86 DPOC Seguimento de 6 anos VARIÁVEL RR IC 95% P
Idade 1,06 1,00-1,12 0,037 Sexo (F/M) 3,52 1,27-9,78 0,016 FFMI (kg/m2) 0,65 0,44-0,96 0,030 Slinde, Respiratory Med 2005

18 Massa magra localizada Área secção transversa
MMII ASTMI – Não DPOC ASTMI - DPOC Área secção transversa TC Am J Respir Crit Care Med 1998;158:629

19 Área de secção transversa de MMII
142 pacientes com DPOC Acompanhados em média 41 ± 16 meses ASTMI versus mortalidade Marquis, Am J Respir Crit Care Med 2002

20 Avaliação Nutricional Antropometria
Antropometria (IMC = peso [Kg] / estatura [m]2 ) Avaliação de Pregas cutâneas e da circunfência do braço e cálculo da área muscular do braço

21 Área muscular do braço AMB versus mortalidade 96 DPOC
Seguimento de 3 anos AMB versus mortalidade Soler-Cataluña,Chest 2005

22 Alterações nutricionais
Recomendações: A evidência de benefício da suplementação alimentar é limitada, há necessidade de novos estudos controlados Combinada com atividade física e com estímulo anabólico tem potencial para melhorar o estado nutricional e a capacidade funcional dos pacientes Clinical Nutrition 2006;25:

23 >2kg/2sem mortalidade suporte nutricional em 203 pacientes isolado
associado a esteróides anabólicos >2kg/2sem mortalidade Am J Respir Crit Care Med 1998;157:

24 Intervenção: tipos Inicialmente realizar aconselhamento dietético enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam alto valor energético O uso de suplemento, de modo geral, leva à redução da ingestão regular de calorias Usar pequeno volume (125ml) densidade calórica 1,5 kcal/ml, entre as refeições Clinical Nutrition 2006;25:

25 Diminuição de massa magra do corpo
Terapia medicamentosa : broncodilatadores e evitar corticosteróide sistêmico Reabilitação pulmonar minimiza o sedentarismo, melhora capacidade oxidativa e a capacidade de exercício dos músculos periféricos Treinamentos de força muscular e agentes ergogênicos

26 Tabagismo e DPOC Doença cardiovascular
Prevalência alta Fatores de risco comuns Tabagismo Idade mais avançada Sedentarismo VEF1 Risco IAM Inflamação sistêmica Anthonisen, Ann Int Med 2005 Sin, Proc Am Thor Soc 2005

27 DPOC e Doença cardiovascular
Pacientes com DPOC têm risco de eventos cardiovasculares 2 a 3 vezes maior mesmo após ajuste para colesterol total, hipertensão, obesidade e tabagismo Para cada 10% de descréscimo no VEF1 o risco de mortalidade cardiovascular aumenta 28% e eventos não fatais aumentam 20% nos pacientes com DPOC leve/ moderada DPOC leve apresenta maior risco de morrer devido a doença coronariana que devido a insuficiência respiratória Mesmo na DPOC grave as principais causas de óbito são cardiovasculares e menos que 25% morre devido a insuficiência respiratória Curkendall, Eur J Epidem 2006 Sin, Proc Am Thor Soc 2005

28 Tabagismo e DPOC Doença cardiovascular
33% câncer de pulmão 22% doença cardiovascular 7.8% causas respiratórias Anthonisen, Ann Int Med 2005

29 Cardiovascular: 27% Rabe, N Engl J Med, 2007

30 DPOC e Doença cardiovascular
Parar de fumar diminui substancialmente o risco de morrer de doença coronariana após dois anos Em fumantes o risco de IAM é três vezes maior em relação aos que cessaram o tabagismo U.S. Department of Health and Humans Services. Publ

31 Efeitos da idade e do tabagismo no declínio do VEF1
Idade Anos VEF1 (l) Efeitos da idade e do tabagismo no declínio do VEF1 Declínio do VEF1 Mortalidade de causa cardíaca Anthonisen, Ann Int Med 2005 Sin, Proc Am Thor Soc 2005

32 Doença cardiovascular
PCR e VEF1 risco cardiovascular Sin, Circulation 2003

33 Razão de risco para infarto agudo do miocárdio de e corticosteróide inalado
Caso Controle RR RR ajustado N 371 1864 Cortic. – (12 m) 214 (57,7) 1000 (54,3) 1 (ref. grupo) Cortic. + (12 m) 50 g-day-1 19 (5,1) 123 (6,3) 0,74 (0,44-1,24) 0,82 (0,48-1,42) g-day-1 47 (12,7) 322 (17,6) 0,68 (0,48-0,97) 0,68 (0,47-0,99) g-day-1 39 (10,5) 199 (10,6) 0,92 (0,63-1,34) 0,84 (0,55-1,29) >500 g-day-1 52 (14,0) 220 (11,3) 1,15 (0,81-1,63) 1,07 (0,71-1,60) Risco 32% < IAM Huiart, ERJ 2005

34 DPOC e alterações ósseas
Não há grandes estudos epidemiológicos que investigaram esta associação em pacientes com DPOC em diferentes estádios da doença Entretanto os dados disponíveis mostram que: 35 a 72% têm osteopenia 36 a 60% têm osteoporose

35 DPOC e alterações ósseas
normal osteopenia osteoporose Bolton, Am J Respir Crit Care Med 2004

36 DPOC e alterações ósseas
Causas de osteoporose: Tabagismo Deficiência de vitamina D Depleção nutricional Sedentarismo Uso de corticosteróides Hipogonadismo Biskobing, Chest 2002

37 DPOC e alterações ósseas
Recomendações Realizar densitometria óssea nos pacientes de risco: Uso de altas doses de CI ou oral Mulheres menopausadas ou com anemorréia Homens com hipogonadismo Risco de fratura BMI< 22 kg/m2 Repetir densitometria cada 12 meses Garantir ingestão adequada de cálcio e vitamina D Reposição hormonal quando apropriado e na ausência de contra-indicações Biskobing, Chest 2002

38 Manifestações sistêmicas
O conhecimento dos comprometimentos sistêmicos da DPOC e das suas conseqüência progrediu Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento dos mesmos ainda não estão totalmente esclarecidos Terapias delineadas para abordagem de algumas das complicações sistêmicas da DPOC são conhecidas A compreensão da interação complexa entre a DPOC e seus efeitos sistêmicos e do impacto das diferentes terapias no círculo vicioso da doença pode permitir o desenvolvimento de novas estratégias e otimizar a abordagem destes pacientes

39 Manifestações sistêmicas
Conclusões DPOC está associada com efeitos sistêmicos significativos que acometem vários tecidos e sistemas extra-pulmonares O manejo clínico dos pacientes com DPOC deve contemplar a abordagem e tratamento destas complicações