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Prevenção do risco cardiovascular da DPOC Roberto Stirbulov F.C.M. da Santa Casa de SP XIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA.

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1 Prevenção do risco cardiovascular da DPOC Roberto Stirbulov F.C.M. da Santa Casa de SP XIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA

2 Depressão SAHOS Alterações Cognitivas Hipertensão Arterial Neoplasias Hipertensão Pulmonar Disfunção Sexual Osteoporose Caquexia Síndrome Metabólica Disfunção Muscular Poliglobulia Diabetes Insuficiência Cardíaca Cardiopatia Isquêmica TEP DRGE ACV Anemia

3 Comorbilidades por Etapa GOLD I N=223 II N=868 III N=551 IV N=144 Todas as comorbidades 2,2 ± 1,72,1 ± 1,71,9 ± 1,52,1 ± 1,6 Comorbidades cardiovasculares 0,8 ± 0,90,9 ± 1,01,0 ± 1,10,9 ± 1,1 Jones et al. Respiratory Medicine 2011 A maioria dos pac. com DPOC da atenção primária tem comorbidades Metade das comorbidades está associada a risco cardiovascular. (Estudo ECLIPSE)

4 GOLD 3/4 GOLD 2 GOLD 1 GOLD 0 Restritivo Normal DPOCDCVCâncer pulm.Outra Mannino et al, Resp Med, 2006; 100: 115–122 Causas de morte na DPOC (índice por pessoas-anos) Causas de morte na DPOC (índice por pessoas-anos)

5 Risco Cardiovascular Fatores associados FATORES MECÂNICOS Hiperinsuflação Pulmonar Redução enchimento diastólico ( ICC ) FATORES INFLAMATÓRIOS Síndrome metabólica Sindrome coronariana SEDENTARISMO Precoce Fator de risco associado

6 Hiperinsuflação e repercussões cardíacas Redução enchimento diastólico Redução de Atividades Hipoxemia

7 Maior enfisemaMenor enchimento diastólico Menor débito cardíaco

8 ICC DPOC Sobreposição entre DPOC e Insuficiência Cardíaca 25 a 35 % Rutten FH. Eur J Heart Fail 2006;8:

9 CI/CPT >25% CI/CPT < 25% Sobrevida cumulativa Casanova et.al. Am J Respir Crit care Med. 2005: 171:591 Sobrevida na DPOC: Valor da CI/CPT Segmento de 5 anos

10 DPOC – Doença Inflamatória Sistêmica Inflamação Pulmonar

11 Rennard. Proc Am Thorac Soc. 2005;2: Inflamação Pulmonar Crônica Aguda TNF-α Proteína C Reativa Aterosclerose Progressiva Instabilidade Autonômica Arritmias IL-6 Fibrinogênio Coagulação GM-CSF Neutrófilos Inflamação GM-CSF = fator estimulante de colônias de granulócitos-macrófagos A inflamação e o risco cardiovascular na DPOC

12 Estria graxa IL 1 IL6 IL18 MCP-1 TNFα Lesão intermediária ICAM sVCAM sSeletinas PCR Lp-PLA2 Ruptura de placa Fibrinogenio P-seletinas Homocisteina PCR Desestabilização da placa IL18 oxLDL Lp-PLA2 MPO MMPs PCR Aterosclerose na DPOC

13 Aterosclerose subclínica

14 — — Velocidade de pulsação aortica (mm/sec) Sabit R, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175: P< DPOCControles Rigidez arterial em pacientes com DPOC

15 r=0.48 P<0.05 Meaum et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:2046 Correlação entre rigidez da parede arterial ( velocidade da onda de pulso PWV) e grau de enfisema

16 Endotelio Músculo Liso [Ca 2+ ] ↑ AChBK Ca 2+ sGC GTP cGMP Relaxamento A redução da resposta vasodilatadora – redução do óxido e ação de fatores advindos do estresse oxidativo SNP  eNOS NO DPOC Inflamação sistêmica Estresse Oxidativo [Ca 2+ ] ↑ AChBK Ca 2+

17 Tempo (meses) Probabilidade de sobreviver P<0.001 P= exacerbações 1-2 exacerbações Sem exacerbação Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64: Exacerbações repetidas diminuem a probabilidade de sobreviver

18

19 A DPOC – Aumento do Sedentarismo Watz et al. Eur Respir J ,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 Passos por dia Estágio de GOLD BCIIIIIIIV

20 DPOC e Síndrome Metabólica Tabagismo Alterações vasculares Inflamação Síndrome metabólica Sedentarismo

21 Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Tiotrópio Indacaterol Salmeterol / Fluticasona Roflumilaste Reabilitação Pulmonar

22 Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Tiotrópio Indacaterol Salmeterol / Fluticasona Roflumilaste Reabilitação Pulmonar

23

24 Todos os Pts(n=708) DPOC/asma (n = 76) Diabetes (n = 117)0 DVP (n = 51) Amiodarona (n = 192) FC <70 bpm (n = 91) Krun et al. – ACC FEV/ 2000 Tolerabilidade do Betabolqueador na presença de comorbidades Tolerabilidade do Betabolqueador na presença de comorbidades

25 Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Tiotrópio Indacaterol Salmeterol / Fluticasona Roflumilaste Reabilitação Pulmonar

26 Estudo UPLIFT - TIOTRÓPIO 6 mil pacientes - 4 anos

27 Estudo Uplift (tiotrópio 4 anos): Incidência de EAS Tiotrópio n=2986 Controle n=3006 Risco Relativo (Tio/Con) 95% CI Eventos Cardíacos , 0.98 * Angina , 2.26 Fibrilação atrial , 1.33 Insuficiência cardíaca , 1.87 ICC , 0.96 * Doença coronariana , 1.01 Infarto do miocárido , 0.99 * Eventos Respiratórios , 0.92 * Bronquite , 1.98 Exacerbação de DPOC , 0.94 * Dispnéia , 0.94 * Pneumonia , 1.11 Insuficiência respiratória , 0.92 * N Engl J Med 2008; 359:

28 O tiotrópio na melhora da tolerância ao exercício / reabilitação *P<0.05 * * Reabilitação Reabilitação 16% 5.35 min (32%) 6.60 min (42%) Semanas de tratamento Endurance (min) Tiotrópio Placebo Casaburi et al. Chest 2005;127:809-17Trial

29 Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Tiotrópio Indacaterol Salmeterol / Fluticasona Roflumilaste Reabilitação Pulmonar

30 Broncodilatação Sustentada de 24h com Indacaterol Uma Vez ao Dia Fogarty AJRRCM 2009: 179: A4547 VEF1 24 h após medicação Dia 1Sem. 26Sem. 12Sem. 2

31 Indacaterol uma vez ao dia reduz exacerbações da DPOC em 52 semanas de tratamento Buhl et al AJRCCM 2009; 179: A6185

32 ESTUDO INABLE HIPÓTESES Indacaterol está associado com melhora do tempo de endurance Melhora da capacidade de exercício Melhor resultado da reabilitação Indacaterol melhora a Capacidade Inspiratória no final do exercíc io Melhora da complacência dinâmica Redução da Hiperinsuflação Indacaterol promove broncodilatação Redução da Dispnéia Melhora na qualidade de vida

33 INABLE-1: Melhora do tempo de endurance Day 1 Week 3 Exercise endurance time (mins) Indacaterol 300 µgPlacebo Δ 1.68 *** Δ 1.85 * O’Donnell et al. (ATS poster) 2010 (Study B2311)

34 INABLE-1: CAPACIDADE INSPIRATÓRIA NO FINAL DO EXERCÍCIO Dia 1semana 3 Capacidade Inspiratória –final exercício L) Indacaterol 300 µg Placebo Δ 190 mL * Δ 280 mL ** O’Donnell et al. (ATS poster) 2010 (Study B2311)

35 INABLE-1: broncodilatação (VEF1) Dia 1 – pós-doseSem. 3 – pré-dose ***p<0.001 VEF1 de Repouso Indacaterol 300 µgPlacebo Δ 0.23 *** Δ 0.20 *** Δ 0.25 *** Sem 3 – pós-dose O’Donnell et al. (ATS poster) 2010 (Study B2311)

36 Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Tiotrópio Indacaterol Salmeterol / Fluticasona Roflumilaste Reabilitação Pulmonar

37 Estudo TORCH - SALMETEROL / FLUTICASONA 6 mil pacientes - 3 anos Estudo TORCH - SALMETEROL / FLUTICASONA 6 mil pacientes - 3 anos Calverley PMA, et al. NEJM 2007; 356(8): Celli, BR. et al. AJRCCM. 178: , Tempo até o óbito (semanas) Redução da Probabilidade de óbito (%) SFC Placebo HR 0,825 p=0,052 REDUção DE 17,5% com SFC 0,64* 0,52* 0,46* †‡ REDUCCIÓN DE 43% 0, PlaceboSALMFPSFC Tratamento Número médio de exacerbações/ano Melhora do escore total do SGRQ (unidades) Tempo (semanas) –5 –4 –3 –2 – SFC Placebo Tempo (semanas) VEF1 (mL) Placebo SFC Redução da Taxa de Progressão da DPOC

38 Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Tiotrópio Indacaterol Salmeterol / Fluticasona Roflumilaste Reabilitação Pulmonar

39 Roflumilaste reduziu o nível de marcadores inflamatórios em amostras de escarro Grootendorst DC, Gauw SA, Verhoosel RM, et al. Thorax 2007;62; % alteração do número de luecócitos p= Leucócitos totais Placebo Roflumilaste p=0.044p= % alteração dos mediadores inflamatórios IL-8 Elastase Neutrofílica

40 Redução do Risco Cardiovascular Beta-Bloqueador Tiotrópio Indacaterol Salmeterol / Fluticasona Roflumilaste Reabilitação Pulmonar

41 Reabilitação e estilo de vida Reabilitação ↑ Capacidade física (TC6min/FQ) ↓Sintomas durante AVD ↑ Autonomia meses 6 meses % mudança no tempo de Caminhada diária meses 6 meses % mudança na intensidade Na caminhada diária Pitta et al. Chest 2008; 134:

42 Cotes e Celli Eur Respir J 2005; 26: 630 Reabilitação Pulmonar Aumento da Sobrevida

43 Conclusões A DPOC está associada à elevação do risco cardiovascular Estão associados à redução do risco : broncodilatação,antiinflamação, atividade física e reabilitação

44 Cardiodeltive beta-blockers in patients with reactiveairway disease: a mata-analysis. Effects of treatment after use of β2-agonists on FEV1 for continued treatment studies.PP =P >PP =. Salpeter S R et al. Ann Intern Med 2002;137:


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