Hospital Materno Infantil de Brasília

Apresentação em tema: "Hospital Materno Infantil de Brasília"— Transcrição da apresentação:

1 Hospital Materno Infantil de Brasília
Sepse em Pediatria Larissa Caetano (residente em Pediatria) Orientador: Dr Filipe Lacerda Brasília, 21 de junho de 2012 Hospital Materno Infantil de Brasília SES/DF

2 Conceitos Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS):
Presença de 2 ou mais critérios, sendo um deles alteração de temperatura ou contagem alterada de leucócitos: Temperatura central > 38,5º C ou < 36º C Taquicardia (Frequência cardíaca > 2 DP acima do valor normal) ou bradicardia (Frequência cardíaca < percentil 10 para idade) em <1 ano Taquipnéia (Frequência respiratória > 2 DP acima do valor normal) Leucocitose (contagem leucócitos totais > / mm³), leucopenia (contagem leucócitos totais < / mm³) ou contagem de leucócitos totais normal com > 10% de formas imaturas International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.

3 Conceitos Tabela: Sinais vitais e variáveis laboratoriais conforme a idade International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.

4 Conceitos Sepse SIRS na presença ou como resultado de infecção suspeita ou confirmada. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.

5 Conceitos Sepse grave Choque séptico
Sepse associada a disfunção cardiovascular, a síndrome do desconforto respiratório agudo ou a duas ou mais disfunções orgânicas. Choque séptico Sepse grave não-responsiva a administração de reposição volêmica (>40ml/kg de solução isotônica em 1 hora) International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.

6 Conceitos Choque frio ou quente: perfusão reduzida, incluindo estado mental alterado, enchimento capilar maior que 2 segundos (choque frio) ou enchimento capilar rápido (choque quente), pulso periférico reduzido (choque frio) ou oscilante (choque quente), extremidades frias moteadas (choque frio) ou débito urinário reduzido (menor que 1ml/kg/h). Choque resistente à dopamina/refratário a líquidos: o choque persiste apesar de reanimação com líquidos =60 ml/kg na primeira hora e infusão de dopamina a 10 μg/kg/min. Choque resistente à catecolamina: o choque persiste apesar do uso de catecolamina adrenalina ou noradrenalina. Choque refratário: o choque persiste apesar do uso direcionado de agentes inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores e da manutenção da homeostase metabólica (glicose e cálcio) e hormonal (hormônio tireóideo e hidrocortisona). Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Carcillo JA et alii. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº6, 2002.

7 Conceitos IRRESPONSIVIDADE À REPOSIÇÃO VOLÊMICA
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.

8 Epidemiologia Incidência nos EUA (2003): Sepse grave: Mortalidade: 10%
crianças com sepse por ano (0,56 casos por 1000 crianças) Meninos>meninas Sepse grave: maior incidência entre 1 mês e 1 ano: 5,16 casos/1000 crianças/ano menor incidência entre 10 e 14 anos: 0,2 casos/1000 crianças/ano Mortalidade: 10% Principal fator preditor de óbito: choque séptico Principais causas de sepse grave (40%): Infecções respiratórias Bacteremia primária Distrito Federal (HMIB, ) Choque séptico: 3,7% das internações/ano Letalidade: 35,1% Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695. Fernandes AOR. Universidade de Brasília; 2010.

9 Etiologia Sepse neonatal precoce
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes Sepse neonatal tardia Staphylococcus coagulase-negativa Staphylococcus aureus, E coli, Klebsiella sp Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, S agalactiae, Candida sp, Serratia sp Acinetobacter sp, Anaeróbios Maioria das sepses em crianças H influenzae type b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Salmonella sp The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695. Researching severe Sepsis and Organ dysfunction in children: a global perspective (RESOLVE) study group. Nadel S, Goldstein B, et al. Lancet. 2007;369(9564):836.

10 Fatores de risco Neonatos Doenças crônicas Doença falciforme
Presença de cateteres Grandes incisões cirúrgicas, trauma, queimadura Imunodeficientes Neoplasias Asplenia HIV/AIDS Imunodeficiências congênitas Uso de medicações imunomoduladoras (quimioterapia) Uso crônico de antibióticos Desnutrição Septic shock. Butt W. Pediatr Clin North Am. 2001;48(3):601.

11 Fatores prognósticos Fatores relacionados ao hospedeiro
Idade: maior letalidade em crianças de 1 a 12 meses Comorbidades Local da infecção Endocardite, infecções do sistema nervoso central e bacteremia primária: maior letalidade Agente etiológico The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.

12 Quadro clínico Febre (sintoma mais comum na SIRS)
Mudança do padrão respiratório Extremidades frias/quentes Aparência toxemiada Edema Mudança de coloração cutânea Rebaixamento do nível de consciência Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

13 Tratamento Tripé: Ressucitação volêmica Suporte e monitorização
Antibioticoterapia de amplo espectro

14 Objetivos Pressão arterial
Pressão sistólica > percentil 5 para idade 60 mmHg em <1 mês de idade, 70 mmHg + 2 x idade em anos em 1 mês a 10 anos 90 mmHg em >10 anos Pulsos centrais e periféricos palpáveis com tempo de enchimento capilar < 2 segundos Normalização da frequência cardíaca Nível de consciência normal Diurese (≥1 mL/kg por hora) Diminuição da curva de lactato sérico PVC entre 8 e 12 cmH2O Ressucitação imediata (primeira hora) Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

15 Vias aéreas e ventilação
Oxigênio suplementar a todos os pacientes com sepse Monitorização com oximetria de pulso contínua Intubação para proteção de via aérea, ventilação assistida ou oxigenação Sequência rápida: Cetamina é a escolha no choque séptico Etomidato não é mais indicado Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

16 Reposição volêmica endovenosa
Terapia inicial Bolus de 20 mL/kg de solução cristaloide (solução salina 0,9% ou Ringer lactato) infundido o mais rápido possível, até 60ml/kg nos primeiros 10 minutos Reavaliação Sinais de perfusão adequada ou de hidratação excessiva: Não: repetir bolus Sim: quantificar reposição pela diurese (1 a 2 mL/kg por hora ) Considerar droga vasoativa após término da 3ª expansão Coloide no choque séptico em crianças: controverso Considerar em pacientes que não responderam à reposição de mais de 60ml/kg de solução cristaloide Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. JAMA. 1991;266(9):1242. Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Han YY, et al. Pediatrics. 2003;112(4):793.

17 Drogas vasoativas Droga Dose Ação Indicação Adrenalina
0,1 a 4mcg/kg/min Inotropismo e cronotopismo, vasoconstrição periférica em doses mais altas Em crianças hipotensas e vasoconstritas Noradrenalina 0,05 a 4mcg/kg/min Vasoconstrição periférica Em crianças hipotensas e vasodilatadas Dopamina 2 a 20mcg/kg/min Inotropismo, cronotropismo (doses intermediárias) e vasoconstrição periférica (doses altas) Doses baixas em crianças normotensas Doses altas em crianças hipotensas e vasodilatadas Dobutamina 5 a 20mcg/kg/min Inotropismo e cronotropismo Droga de escolha no suporte inotrópico Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. Ralston, M, et al (Eds), American Heart Association, Subcommittee on Pediatric Resuscitation, Dallas p.102. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

18 Drogas vasoativas Inotrópicos
Crianças com resistência às catecolaminas, normotensas, com baixo débito cardíaco e resistência vascular periférica aumentada Inibidores de fosfodiesterase (inamrinone or milrinone) Vasopressina e terlipressina Segunda escolha: melhora inicial com mortalidade ainda alta Choque séptico refratário Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Carcillo JÁ et al. Crit Care Med. 2002;30(6):1365.

19 Terapia antimicrobiana
Deve ser iniciada imediatamente após obtenção das culturas A escolha deve levar em consideração idade, história, comorbidades, síndromes clínicas, prováveis sítios da infecção e padrões de resistência locais Particularidades: Cobrir microrganismos entéricos se houver dados clínicos que sugiram fonte gastrintestinal ou geniturinária Cobrir Pseudomonas em imunodeprimidos Listeria monocytogenes e vírus herpes simples devem ser considerados em menores de 28 dias de idade Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

20 Terapia antimicrobiana
Faixa etária Antimicrobianos Considerações >28 dias sem comorbidades Vancomicina +Cefotaxima ou Ceftriaxona +Aminoglicosídeo (geniturinário) ou Clindamicina/Metronidazol (gastrintestinal) >28 dias imunodeprimidos ou com risco de Pseudomonas +Cefepime ou Ceftazidima +Aminoglicosídeo Alérgicas à penicilina +Meropenem <28 dias +Cefotaxime +Ampicilina +Gentamicina +Aciclovir Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

21 Corticosteroides Glicocorticóides
Evidências limitadas com resultados conflitantes em estudos pediátricos Indicação: Choque séptico resistente a catecolaminas com suspeita de insuficiência adrenal Hidrocortisona 1 a 2 mg/kg por dose após medida de cortisol sérico Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med. 2008;36(1):296. Melendez E, Bachur R. Advances in the emergency management of pediatric sepsis. Curr Opin Pediatr. 2006;18(3):245.

22 Glicose Hipoglicemia (<40 mg/dL)
0,5 a 1.0 mg/kg via endovenosa ou intra-óssea

23 Manejo na Emergência Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666. Choque séptico em Pediatria. Gomes VLA. Rev. Saúde Criança Adolesc. 2010; 2 (1): 66-68

24 Manejo na UTI Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666. Choque séptico em Pediatria. Gomes VLA. Rev. Saúde Criança Adolesc. 2010; 2 (1): 66-68

25 Consultem também: :: II Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil (Campina Grande 30 de maio a 2 de junho de 2012):Sepse Neonatal-do diagnóstico ao tratamento Autor(es): Paulo R. Margotto     Clicar aqui!