UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE SAÚDE PERINATAL PROF. DR. RICARDO GURGEL MESTRANDOS:

Apresentação em tema: "UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE SAÚDE PERINATAL PROF. DR. RICARDO GURGEL MESTRANDOS:"— Transcrição da apresentação:

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE SAÚDE PERINATAL PROF. DR. RICARDO GURGEL MESTRANDOS: ANNE AIRES VIEIRA BATISTA ANTÔNIO RAMALHO JOSÉ BARRETO

2 Artigo Effets of technology or maternal factors on perinatal outcome after assisted fertilisation: a population- based cohort study Liv Bente Romundstad et a ll Lancet (2008), v. 372, August

3 Intro dução  O aumento no número de mulheres com fertilidade reduzida  Aumento uso da tecnologia de reprodução assistida  Fertilização assistida associada ao aumento do risco de resultados adversos perinatal  Controvérsias

4 Intro dução Questão de pesquisa  É a tecnologia de reprodução assistida (ART) culpada ou os resultados adversos podem ser atribuídos aos fatores relacionados com a infertilidade do casal?

5 Objetivos  Comparar os resultados de duas gravidezes únicas consecutivas (uma concebida depois da ART e outra espontânea)

6 Metodologia - ESTUDO DE COORTE -POPULAÇÃO ESTUDADA  Dados dos registros médicos de nascimentos na Noruega: banco de dados  + 2,2 milhões entre 1967 e 2006  Informações sobre cada gravidez foi retirada de forma padronizada

7 Metodologia  Informação sobre sáude materna antes e durante a gravidez  Complicações durante a gravidez e nascimento  Características das crianças na 1a. semana depois no nascimento

8 Metodologia  Todas as clínicas de fertilidade na Noruega fazem boletim com detalhes de informação sobre gravidezes alcançadas com fertilização e repassam para o registro médico de nascimentos: obrigatório  Dados virtualmente completos de 1988 em diante

9 Metodologia  Dados das informações: substituição do embrião, nº de embriões transferidos, nº de fetos com atividade cardíaca confirmada por USG durante o 1º trimestre  Indicação da ART só foi algo disponível em 2002-05  Utilizados dados de 1.305.228 nascimentos janeiro/84 até final Junho/2006

10 Metodologia -CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO  39.473 gravidezes múltiplas  935 gravidezes com vários dados perdidos -CRITÉRIOS DE INCLUSÃO  Gravidezes com duração de 22 semanas ou mais  Peso mínimo ao nascer de 500g

11 Metodologia -ANÁLISE DA RELAÇÃO DOS IRMÃOS  Das 8229 (1%) mulheres que tinham tido 01 criança depois da ART  2.546 tinham concebido 01 criança espontaneamente

12 Metodologia -ANÁLISE DA RELAÇÃO DOS IRMÃOS  Em 1.426 (56%) a gravidez por ART precedeu com concepção espontânea  Em 1.120 (44%) a gravidez espontânea precedeu a alcançada por ART  Validação de 2.204 (87%) destes pares de irmãos

13 Metodologia - VARIÁVEIS  Baixo peso ao nascer  Pequeno para a idade gestacional (PIG)  Sexo dos filhos

14 Metodologia - VARIÁVEIS  Idade Gestacional (IG) Espontânea- calculada pela USG (17 – 19 semanas) ou DUM ART- dados do embrião * Aprovado pelo Comitê de Ética regional para pesquisas de ética médica da Noruega e de Registros internos do Registros Médicos de Nascidos da Noruega

15 Metodologia - ANÁLISE ESTATÍSTICA  Peso ao nascer e IG: efeitos aleatórios do modelo de regressão linear  Idade materna : 20-29a, 30-34a, 35a ou +  Paridade: 0, 1, 2 ou +  Sexo dos filhos  Tempo entre as gravidezes: 36m  Ano de nascimento: 1984-89, 1990-94, 1995-99, 2000-06

16 Metodologia - ANÁLISE ESTATÍSTICA  O odds ratio (OR) comparou os resultados da ART e gravidez espontânea  Estimadas as relações da criança PIG X IG  Nascimento antes de 32-37 semanas X morte perinatal  Efeito aleatório de regressão logística para descrição e ajustes: idade materna, paridade, sexo dos filhos, tempo entre as gravidezes e ano de nascimento

17 Metodologia - ANÁLISE ESTATÍSTICA  Análises estratificadas combinaram: ano nascer, idade materna e paridade  Cálculo se a ordem do modo de concepção alterou os resultados da testagem de interação entre o tipo e ordem da concepção

18 Metodologia - ANÁLISE ESTATÍSTICA  Dados da ART só foram considerados completos apenas de 1988 em diante  Stata (versão 9.2)

19 Metodologia - FONTE DE FINANCIAMENTO  O patrocinador do estudo não teve nenhum papel de desenhar o estudo  O autor correspondente teve acesso aos detalhes de todos os dados do estudo e responsabilidade de decisão final para publicação

20 Resultados  A proporção de crianças nascidas depois da ART aumentou durante todo o estudo Ano de nascimento ART (n= 8.229) Espontânea (n= 1.200.922) 1984-89298 (4%)300565 (25%) 1990-941.178 (14%)281112 (23%) 1995-992.236 (27%)278317 (23%) 2000-064.517 (55%)340928 (28%)

21 Resultados  Idade das mulheres na gravidez por ART em média mais velhas e tiveram poucos nascimentos prévios Idade materna ARTEspontânea 20-29a1549 (19%) 715374 (60%) 30-34a3770 (46%) 342195 (28%) >35a2910 (35%)143353 (12%) ParidadeARTEspontânea 0 5.600 (68%) 475124 (40%) 1 2.202 (27%) 440664 (37%) >2>2427 (5%)285134 (24%)

22 Resultados  A proporção de fumantes foi mais baixa e a indução de parto cesáreo mais comum em gravidez após a ART Fumo durante gravidez ARTEspontânea Não3.839 (87%)267483 (79%) Intermitente73 (2%)7874 (2%) Regular499 (11%)62316 (19%) Desconhecido685 (...)58520 (...) Cesáreas1983 (24%)150691 (13%) Indução do trabalho1228 (15%)130290 (11%)

23 Resultados  Peso ao nascer foi alto nas concebidas espontaneamente da população em geral tão quanto nas ART. O ajuste IG para idade materna*, paridade*, sexo*, ano nascimento * e o tempo de previsão ao nascer na subseqüente** reduziu grosseiramente “Singletons” na população em geralRelação irmãos únicos consecutivos Valor de p EspontâneaART Diferença (95% CI) EspontâneaART Diferença (95% CI) IG11277397474---2204 --- Peso ao nascer (g) 3555 (0.6) 3424 (7.8) 131 (118 to 145) 3538 (13.0) 3451 (14.0) 87 (49 to 125) --- Ajuste de peso ao nascer (g) 3564 (1.1) 3539 (5.4) 25 (14 to 35) 3574 (22.0) 3566 (21.0) 9 (-18 to 36) 0.85 Ajuste grosseiro IG 280.1 (0.01) 276.4 (0.2) 3.7 (3.4 to 4.0) 278.7 (0.3) 276.7 (0.3) 2.0 (1.0 to 2.9) --- Ajuste IG* 278.9 (0.03) 276.4 (0.2) 2.5 (2.1 to 2.8) 278.5 (0.8) 277.2 (0.7) 1.3 (0.3 to 2.4) --- Ajuste IG** 280.7 (0.03) 278.7 (0.2) 2.0 (1.6 to 2.3) 280.3 (1.1) 279.7 (1.2) 0.6 (-0.5 to 1.7) 0.50

24 Resultados  A comparação da relação dos irmãos, a ordem do modo de concepção não afetou as diferenças do peso ao nascer. IG mais longa na espontânea “Singletons” na população em geralRelação irmãos únicos consecutivos Valor de p EspontâneaART Diferença (95% CI) EspontâneaART Diferença (95% CI) IG11277397474---2204 --- Peso ao nascer (g) 3555 (0.6) 3424 (7.8) 131 (118 to 145) 3538 (13.0) 3451 (14.0) 87 (49 to 125) --- Ajuste de peso ao nascer (g) 3564 (1.1) 3539 (5.4) 25 (14 to 35) 3574 (22.0) 3566 (21.0) 9 (-18 to 36) 0.85 Ajuste grosseiro IG 280.1 (0.01) 276.4 (0.2) 3.7 (3.4 to 4.0) 278.7 (0.3) 276.7 (0.3) 2.0 (1.0 to 2.9) --- Ajuste IG* 278.9 (0.03) 276.4 (0.2) 2.5 (2.1 to 2.8) 278.5 (0.8) 277.2 (0.7) 1.3 (0.3 to 2.4) --- Ajuste IG** 280.7 (0.03) 278.7 (0.2) 2.0 (1.6 to 2.3) 280.3 (1.1) 279.7 (1.2) 0.6 (-0.5 to 1.7) 0.50

25 Resultados  O ajuste do OR de prematuros, freqüência de pré-termos foi semelhantes, +PIG ART “Singletons” na população em geralRelação irmãos únicos consecutivos Valor de p EspontâneaART OR (95% CI) EspontâneaART OR (95% CI) Nº de riscos com IG válida 11277397474---2204 --- Nascimentos >37sem 60535 (5%) 728 (10%) 1.69 (1.55-1.85) 144 (7%) 205 (9%) 1.20 (0.90-1.61) 0.67 PIG 26162 (2%) 231 (3%) 1.26 (1.10-1.44) 52 (2%) 53 (2%) 0.99 (0.62-1.57) 0.18 Nº de risco para morte perinatal 12009228229---2546 --- Mortes perinatais 8647 (1%) 78 (1%) 1.31 (1.05-1.65) 40 (2%) 21 (1%) 0.36 (0.20-0.67) <0.0001

26 Resultados  A possibilidade de ajuste peso ao nascer foi ligeiramente < depois da In-vitro em relação à Injeção de esperma intracitoplasmático (15g) Fertilização in- vitro Injeção intracitoplasmática de esperma Peso ao nascer (g)3558 (3528-3588)3573 (3540-3601) IG (dias) 277.2 (276.0- 278.4) 277.5 (276.2-278.8) PIG1.000.91 (0.64-1.31) Nascimentos < 36 semanas 1.000.85 (0.69-1.05) Morte perinatal1.000.96 (0.5-1.81)

27 Resultados  A possibilidade de ajuste da IG foi 276.0 para in-vitro e 276.2 dias para Injeção de esperma intracitoplasmático Fertilização in-vitro Injeção intracitoplasmática de esperma Peso ao nascer (g)3558 (3528-3588)3573 (3540-3601) IG (dias)277.2 (276.0-278.4)277.5 (276.2-278.8) PIG1.000.91 (0.64-1.31) Nascimentos < 36 semanas 1.000.85 (0.69-1.05) Morte perinatal1.000.96 (0.5-1.81)

28 Resultados  Não existem diferenças substanciais entre fertilização in-vitro e Injeção intracitoplasmática de esperma no risco de PIG, pré-termos antes de 37 semanas ou morte perinatal Fertilização in-vitro Injeção intracitoplasmática de esperma Peso ao nascer (g)3558 (3528-3588)3573 (3540-3601) IG (dias)277.2 (276.0-278.4)277.5 (276.2-278.8) PIG1.000.91 (0.64-1.31) Nascimentos < 37 semanas 1.000.85 (0.69-1.05) Morte perinatal1.000.96 (0.5-1.81)

29 Discussão / Conclusão  A ART não está associada com o aumento do risco de baixo peso ao nascer, partos pré-termos, PIG, mortalidade perinatal  O aumento do risco associado com ART comparado com a concepção espontânea na população em geral foi atenuada  O grande tamanho da amostra permitiu o estudo de raros resultados

30 Discussão / Conclusão  ART é fortemente associada com irmãos gêmeos e trigêmeos  A proporção de gêmeos nascidos de mães com gravidez espontânea apenas foi de 1,5% comparada com 25,0% em gravidez por ART  Crianças espontâneas nascidas após a ART foram 2x menores em pré-termos

31 Discussão / Conclusão  Crianças espontâneas nascidas após a ART foram 3x menores para o peso de menos de 1.500g e 50% de risco de nascer PIG  Mortali dade perinatal mais alta depois da ART  Previsão de estudos têm avaliado os efeitos da tecnologia reprodutiva em resultados tendenciosos de gravidez

32 Discussão / Conclusão  Complicações na gravidez espontânea podem afetar a fertilidade subseqüente  Não realizadas a relação/comparação entre as mulheres que tiveram nascimento espontâneo após a ART devido baixo poder estatístico  O uso da ART está aumentado em todos países Europeus  Proporção de crianças nascidas, já excede 5% em alguns países nórdicos

33 Discussão / Conclusão  A prevalência aumentada de gêmeos e trigêmeos associados com ART, podem explicar a maioria do aumento do índice de resultados adversos na gravidez  Peso ao nascer, IG, risco de PIG e partos pré-termos não diferiram entre os irmãos nascidos de mulheres que tiveram concepção espontânea ou ART

34 Discussão / Conclusão  Os resultados adversos do ART registrados em comparação com a concepção espontânea na população em geral pode ser causada por infertilidade latente, ao invés de fatores adversos da tecnologia de reprodução

35 Obrigada!