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INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS - Método Epidemiológico de Investigação e Sistema de Informação - DIVISÃO.

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2 INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS - Método Epidemiológico de Investigação e Sistema de Informação - DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR DDT HA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS/ÁGUA Treinamento básico para DIR e Municípios Última atualização em Novembro de 2006

3 z1ª PARTE: TEÓRICA zImportância: doenças transmitidas por água/alimentos zA detecção e investigação precoce de surtos são essenciais para a vigilância das doenças transmitidas por água/alimentos, pois permitem: yIdentificar e eliminar fontes, controlar e prevenir outros casos yAprender sobre novas doenças ou obter novas informações sobre velhas doenças yConhecer os fatores causadores de surtos yDesenvolver programas educativos, criar subsídios para novos regulamentos sanitários e/ou novas condutas médicas yMelhorar a qualidade e segurança de alimentos/água yMelhorar a qualidade de vida e saúde da população

4 Dificuldades: yComplexidade dos quadros: distintas e inúmeras síndromes (diarréicas, neurológicas, etc.) yUm grande número de patógenos: cerca de 250 agentes etiológicos, incluindo-se os microrganismos, toxinas naturais e outros contaminantes químicos e físicos. yInúmeras fontes/vias de transmissão: vários alimentos, água, pessoa-a-pessoa e animais. yForma de transmissão: fecal-oral, podendo alguns patógenos se transmitirem também por vias respiratórias.

5 falha no controle da cadeia de produção contaminação: biológica, química ou física zinvestigar casos, identificar agentes e vias de transmissão - diagnosticar o problema (VE) zrastrear a cadeia de produção, identificar pontos críticos/erros no processo produtivo (VISA) Ações de controle e prevenção Ocorrência de surto: investigação

6 ySurto de Doença Transmitida por Alimento (incluída a água) é definido como um incidente no qual duas ou mais pessoas apresentam uma doença similar resultante da ingestão de um alimento contaminado (CDC, 1996). yA investigação epidemiológica é realizada a partir de ações intersetoriais com o objetivo de: Coletar informações básicas necessárias ao controle do surto Identificar fontes de transmissão/fatores de risco associados ao surto Diagnosticar a doença e identificar agentes etiológicos relacionados ao surto Propor medidas de controle e prevenção Adotar mecanismos de comunicação e coordenação do Sistema, no âmbito de sua competência Definições:

7 CONDIÇÃO/PASSO 1: PLANEJAMENTO PARA O TRABALHO DE CAMPO z1) Conhecimento da ocorrência da doença z1) Conhecimento da ocorrência da doença através da notificação (de vítimas ou parentes, da imprensa, de médicos, de laboratório, etc.) - buscar obter, logo no momento da notificação, o maior número de dados possíveis yUtilizar o Formulário 01 z2) Planejar as ações: yter conhecimento suficiente sobre a doença suspeita e quadros relacionados (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.) ymunir-se de equipamentos e material necessário para a investigação ydestacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigação nos vários âmbitos; yestabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação; yagir com a maior rapidez/urgência Condições/Etapas da investigação de um surto:

8 CONDIÇÃO/PASSO 2: ESTABELECER A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO zVerificar se o surto notificado é de fato um surto: zse o número de casos excede o número de casos esperados (recorrer a outras fontes de dados) zse há fontes suspeitas comuns (refeição/alimento/água suspeitos, local comum de ocorrência, contato com esgoto, hábitos, ocupação dos pacientes, lagos, viagens, outros casos na família com sintomas semelhantes, contatos com outros casos na escola/trabalho (datas), condições da moradia, condições da creche, escola ou trabalho; zqual o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anterior zsaber que exames já foram feitos e resultados/diagnósticos diferenciais zverificar se há casos semelhantes em outros hospitais/Unidades de saúde da cidade/há casos antecedentes na cidade?

9 CONDIÇÃO/PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO yCaracterizar o quadro clínico. y O diagnóstico está correto? xConferir os achados clínicos e laboratoriais xQuais os diagnósticos diferenciais? yEvidências epidemiológicas entre os casos yPropor ou mesmo providenciar técnicas que ajudem no diagnóstico diferencial - testes específicos se for o caso - coleta de amostras de fezes de pacientes (no mínimo amostras de 10 doentes).

10 CONDIÇÃO/PASSO 4: DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS zComo detectar os casos? zEstabelecer uma definição de caso (inclui 4 componentes): y1) informação clínica sobre a doença (diarréia, vômito, níveis de anticorpo ou teste positivo para..., etc.) y2) características das pessoas afetadas (freqüentou uma festa ou restaurante, nadou no lago, etc.) y3) informações sobre o local (mora ou trabalha em determinada área, freqüenta creche, etc.), e y4) especificações sobre o tempo de ocorrência do surto (início dos sintomas dentro de um determinado período).

11 CONDIÇÃO/PASSO 4: DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS zOutras definições importantes: zCaso confirmado: zCaso confirmado: clínica compatível e confirmação laboratorial. O surto será confirmado laboratorialmente quando há isolamento do organismo nas fezes de duas ou mais pessoas doentes ou do alimento consumido implicado epidemiologicamente (v. definição para cada tipo de agente) zCaso provável: zCaso provável: caso clinicamente compatível ligado epidemiologicamente ao caso confirmado zCaso possível: zCaso possível: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do surto e na mesma área zCaso primário: zCaso primário: contato com uma fonte principal de transmissão - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários zCaso secundário: zCaso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários

12 zInquéritos/questionários Ficha Individual de DTA - Formulários 2 e Resumo das Histórias de Casos e Controles - Formulário 3 zInquéritos/questionários apropriados para a coleta de dados sobre os pacientes e história antecedente (Ficha Individual de DTA - Formulários 2 e Resumo das Histórias de Casos e Controles - Formulário 3) zInformações demográficas zInformações demográficas - para calcular coeficientes por faixa etária, sexo, etc.. zInformações clínicas e estatísticas complementares zInformações clínicas e estatísticas complementares sobre a doença na área (morbi-mortalidade) zInformações sobre fatores de risco zInformações sobre fatores de risco na área (criação de animais, industrias clandestinas, esgoto, etc., dependendo da doença) Como identificar e contar os casos?

13 zFORMULÁRIO 1 - Registro de Notificação de Doença Transmitida por Alimentos/Água zFORMULÁRIO 2 - Ficha Individual de Investigação de Surto de Doença Transmitida por Alimentos/Água zFORMULÁRIO 3 - Resumo das Histórias de Casos e Controles - Investigação Epidemiológica de Surto de Doença Transmitida por Alimentos/Água zFORMULÁRIO 4 - Ficha de Identificação de Refeição/Fonte Suspeita zFORMULÁRIO 5 - Relatório Final de Investigação de Surto de DTAA OBS: serão apresentados e discutidos em detalhe durante os exercícios FORMULÁRIOS DE TRABALHO:

14 DISQUE CVE Município Região Estado IAL Nível Federal Outros países AL VE VS Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação de Surtos: F01 - Registro de Notificação F02 - Ficha Individual de Investigação de DTA F03 - Resumo das Histórias de Casos e Controles F03A - Resumo de Resultados Laboratoriais F04 - Ficha de Identificação da Refeição/Fonte Suspeita F05 - Relatório de Investigação de Surto de DTA Ficha SINAN Surtos NOTIFICAÇÃO DE SURTOS (Sistema de Informação) : UBS, Hospitais, Laboratórios, Consultórios, Escolas, Creches, Cidadãos, etc.

15 zEpidemiologia Descritiva: zEpidemiologia Descritiva: possibilita a caracterização do surto no: zTempo: curso da epidemia, o tipo de curva e período de incubação zLugar: extensão geográfica do problema zPessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição aos fatores de risco yEstudos Descritivos yinformam sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência Estudos epidemiológicos:

16 zTx de Incidência zTx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab. Número de pessoas expostas ao risco* (*) em determinado período zTx de Prevalência zTx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab. Número de pessoas na população* (*) em determinado período zTx de Ataque zTx de Ataque = número de de Doentes* X 100 número de comensais/população sob risco* (*) em determinado período É a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto é, por fator suspeito. Por ex., O alimento que apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e a mais baixa, para os que não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto. Principais medidas de freqüência em Surtos de DTA:

17 zComo desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição): z1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado) z2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X z3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (horas, dias, semanas, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação da doença suspeita (ex. Hepatite A = 4-16 dias) z4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico Caracterização do surto no tempo: número de casos pela data/hora do início dos sintomas número de casos pela data/hora do início dos sintomas CONDIÇÃO/PASSO 5: DESCREVER E ANALISAR OS DADOS NA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

18 zComo interpretar uma Curva Epidêmica: 1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença 2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um foco/ponto - epidemia de ponto onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo (surgimento repentino de casos) 3) Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de epidemia de fonte comum prolongada, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - epidemia propagada - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação 5) Casos que surgem isolados: remotos/afastados - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente ou mais tardiamente que a maioria dos afetados; podem ser também casos secundários - contato com um doente.

19 Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999

20 Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no Município de São Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov a Fev. 2002

21 Período de incubação: Calcula-se usualmente o período de incubação de um surto, através da mediana. incubação de um surto, através da mediana. Mediana é uma medida de tendência central. É o meio de um conjunto de observações quando esse número é impar ou a média dos pares do meio quando o número de observações é par. Assim o cálculo da mediana se expressa: Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto de ordem N +1 2 Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2 2

22 zCalcular o período mediano de incubação através do cálculo da mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo: Exemplo 1: Ordem PI dos casos São 7 casos - número ímpar de casos N = 7 Md = = 4 2 O resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de incubação é de 10 horas. Exemplo 2: Ordem PI dos casos São 6 casos - número par de casos N = 6 Md = = 13 2 O resultado encontrado corresponde à média aritmética dos períodos na 3a. e 4a. posições. Assim, o período mediano de incubação é de 13 horas.

23 zMapear casos por locais de ocorrência: bairros, ruas, estabelecimentos, locais de lazer, etc..Detectar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema. zO ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de Incidência dos casos na população. Caracterização do surto por lugar: determinar a extensão geográfica do problema determinar a extensão geográfica do problema

24 zGrupos de pessoas - faixa etária, sexo, raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, doenças antecedentes, etc. = suscetibilidade à doença e riscos de exposição Caracterização do surto por pessoa: determinar as características dos grupos e a suscetibilidade à doença e riscos de exposição determinar as características dos grupos e a suscetibilidade à doença e riscos de exposição

25 Epidemiologia Analítica: Epidemiologia Analítica: possibilita a identificação das causas/vias de transmissão do surto yEstudos Analíticos: yEstudos Analíticos: estudos comparativos que trabalham com hipóteses - estudos de causaXefeito, exposiçãoXdoença yPrincipais desenhos para a investigação de surtos de DTA: xCoorte prospectiva ou retrospectiva xCaso-controle Estudos epidemiológicos:

26 zA partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto - Por que e como ocorreu? zA partir dos primeiros dados as medidas devem ser tomadas em relação aos pacientes, aos comunicantes domiciliares ou no trabalho, creche, escola, meio ambiente e em relação a prevenção de novos casos (atuação nas fontes comuns suspeitas): yDesencadear ações intersetoriais sobre os fatores/vias de transmissão suspeitas (por ex. a VISA deverá inspecionar o local observando os fatores contribuintes para o surgimento do surto, verificando BPF e HACCP, bem como, proceder a coleta de sobras de alimentos, de água, etc.). CONDIÇÃO/PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

27 As hipóteses devem ser testadas em várias direções As hipóteses devem ser testadas em várias direções: yConhecimento sobre a doença/agente/formas de transmissão, fatores de risco - compatibilidade yConjunto de informações que mostram a viabilidade das hipóteses yNa revisão de diagnósticos - outras possíveis exposições yPERGUNTAS BÁSICAS: yPERGUNTAS BÁSICAS: quem comeu/expôs-se à..... e ficou doente; quem comeu/expôs-se e não ficou doente; quem não comeu/não se expôs e ficou doente; quem não comeu/não se expôs e não ficou doente. CONDIÇÃO/PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

28 Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: zEstudo Retrospectivo de Coorte: zEstudo Retrospectivo de Coorte: utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas. Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) (Medida da doença entre expostos e não expostos). zEstudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas, festas, espaços fechados. CONDIÇÃO/PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

29 POPULAÇÃO EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS DOENTES NÃO-DOENTES Estudo de Coorte Retrospectiva a b c d

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31 Risco Atribuível (RA): zDiferença de incidências, fração atribuível ou fração etiológica zO quanto da incidência na população em estudo pode ser imputado ao efeito do suposto fator de risco. É obtida através da subtração entre a proporção do evento entre os expostos e a proporção entre os não-expostos.

32 Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: zEstudo de Caso-Controle: zEstudo de Caso-Controle: utilizado para populações não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando- se sobre as várias exposições suspeitas. Calcula-se matematicamente o risco de cada exposição, a Odds Ratio (OR) que representa a medida entre a exposição e a doença. zEstudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e ruas ou estudos de doenças/quadros mais raros. CONDIÇÃO/PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

33 POPULAÇÃO DOENTES NÃO-DOENTES EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS Estudo de Caso-Controle: a c b d

34 Odds Ratio (OR) Odds Ratio (OR) : zRazão de produtos cruzados ou razão de prevalências zCompara a proporção de expostos entre os casos com a proporção de expostos entre os controles (ad/bc) zÉ uma medida indireta da Incidência da doença

35 Tabela 2x2 Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3....N Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D) OR = AD/BC Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para determinar a força/significância da associação.

36 VIÉS METODOLÓGICO: Viés de Seleção: Viés de Seleção: são erros referentes à escolha da população ou pessoas envolvidas no surto a serem investigadas Viés de Aferição: Viés de Aferição: são erros na coleta de informações, nos formulários, nas perguntas, na coleta ou resultado de exames, despreparo dos entrevistadores Viés de Confundimento: Viés de Confundimento: são erros nas interações entre variáveis, outras associações, análise estatística inadequada

37 TESTES ESTATÍSTICOS TESTES DE SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICAS - CÁLCULO DO TESTE DE X 2 (CHI QUADRADO) Alimento implicado/Outra Fonte comum _____________RR = ou OR = TABELA 2 X 2 DO SURTO (PASSO 1) EXPOSIÇÃO DOENTES NÃO-DOENTESTOTAL ________________________________________________________ COMERAMab a + b NÃO COMERAMcdc + d ________________________________________________________ TOTALa + c b+ da + b + c + d (n) TABELA 2 X 2 FREQÜÊNCIA ESPERADA (PASSO 2) EXPOSIÇÃO DOENTES NÃO-DOENTESTOTAL _________________________________________________________ COMERAMaebeae + be NÃO COMERAMcedece + de _________________________________________________________ TOTALae + ce be + deae+ be + ce + e (ne)

38 PASSO 1 Preencha na Tabela 2 x 2 do Surto os dados do alimento epidemiologicamente implicado e calcule os totais das margens(a +b; c + d; a + c; b +d) e a soma dos totais (n). Se algum destes totais marginais for menor que 10 pule os Passos 2 a 4 e use o Teste Exato de Fisher, adiante. Calcule ao lado os itens i, ii, iii, iv e v. CÁLCULOS PASSO 1 i) a + b = ii) c + d = iii) a + c = iv) b + d v) n = TESTES ESTATÍSTICOS

39 PASSO 2 Preencha na Tabela 2 x 2 de Freqüência Esperada os totais das margens da Tabela do Surto (a +b; c + d; a + c; b +d) e a soma dos totais (n). Calcule as freqüências esperadas para ae, be, ce e de e preencha a Tabela de Freqüência Esperada. Se algum destes totais for menor que 5, pule os Passos 3 e 4 e use o Teste Exato de Fisher, adiante. Calcule ao lado os itens vi, vii, viii, e ix. CÁLCULOS PASSO 2 vi) ae = i x iii /v = vii) be = i - vi = viii) ce = iii - vi = ix) de = ii - viii = TESTES ESTATÍSTICOS

40 PASSO 3 Se vi, vii, viii e ix forem todos maiores que 5, calcule o X 2 : X 2 = n[(a x d - c x b) - n/2] 2 (a +b)(c + d)(a + c)(b + d) CÁLCULOS PASSO 3 X 2 = TESTES ESTATÍSTICOS

41 PASSO 4 Compare o X 2 à probabilidade (p-value) de valores críticos da distribuição de X 2 : Valores de X 2 p-value 2,710,10 3,840,05 7,880,005 CÁLCULOS PASSO 4 X 2 = p-value = Interpretação = Um valor de X 2 de 3,84 ou maior (p<0,05) indica que há evidência que sugere uma diferença entre a Tabela do Surto e Tabela de Freqüência Esperada, e assim, o alimento sob investigação está associado à doença observada. Um valor de X 2 de 7,88 ou maior (p<0,005) indica que há forte evidência que sugere uma diferença entre a Tabela do Surto e a de Freqüência Esperada, e assim, o alimento sob investigação é relacionado à doença observada. TESTES ESTATÍSTICOS

42 EXPLICAÇÃO ESTATÍSTICA Região de Rejeição da Ho X 2 Água = 1,2 X 2 Morangos da Horta Y = 40,17 IC = 95%

43 Se nenhuma dessas hipóteses for confirmada pelo estudo, reconsiderar e estabelecer novos estudos, buscar novos dados, incluindo estudos de laboratório e ambientais. CONDIÇÃO/PASSO 8: REFINANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

44 CONDIÇÃO/PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS O MAIS PRECOCEMENTE POSSÍVEL: - Recomendações/Tratamentos dos casos - Medidas sanitárias em relação aos alimentos, água, estabelecimentos, ambiente, etc.. - Interromper a cadeia de infecção

45 CONDIÇÃO/PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO RELATÓRIO FINAL - DIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS E ENVIANDO OS DADOS RELATÓRIO FINAL - DIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS E ENVIANDO OS DADOS zIntrodução (breve história sobre o surto,dados gerais sobre número de casos notificados e pessoas expostas, data de notificação, início da investigação, etc.) zMaterial e Métodos: Definições básicas de caso; descrição da investigação epidemiológica realizada (tipo de estudo); descrição da investigação laboratorial em pacientes e alimentos (amostras coletadas, testes realizados, etc.); descrição da investigação ambiental. zResultados e Discussão: 1) Distribuição dos pacientes segundo os sintomas apresentados; 2) Distribuição dos pacientes por faixa etária, sexo, e respectivos coeficientes de incidência; 3) Curva epidêmica e período mediano de incubação; 4) Taxas de ataque, Risco Relativo ou OR, Risco Atribuível para os alimentos com IC e Testes estatísticos (EPI INFO); Resultados laboratoriais; Fatores contribuintes. zConclusões: conclusões finais, medidas tomadas para controlar o surto e impedir novos casos e recomendações.

46 Comunicar o que foi achado e feito, a todos os que precisam saber: 1) Divulgar o relatório final 2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a pacientes, professores e lideranças de bairro, moradores, comerciantes, população em geral, visando a aumentar a notificação e os cuidados de prevenção/educação sanitária 3) Discutir com todas as autoridades locais e regional visando o aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária) e das medidas de controle 4) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA A DIVULGAÇÃO DOS DADOS AJUDA A MELHORAR O CONHECIMENTO DE TODOS E A GERAR BOAS MEDIDAS DE CONTROLE CONDIÇÃO/PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO

47 2ª Parte: Prática zEXERCÍCIO - INVESTIGAÇÃO DE UM SURTO DE DIARRÉIA NA FESTA DO SR. X, Município de Porto Belo (disponível nos anexos do Manual do Treinador – Investigação de Surtos).

48 zNosso endereço na Internet yhttp://www.cve.saude.sp.gov.br zNossos telefones y (Disque CVE) y0XX (Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar) zNosso e. mail


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