Doença Calculosa da Vesícula Biliar e Vias Biliares

Apresentação em tema: "Doença Calculosa da Vesícula Biliar e Vias Biliares"— Transcrição da apresentação:

1 Doença Calculosa da Vesícula Biliar e Vias Biliares
Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo Preceptor residência de clínica médica - Departamento de clínica médica – Hospital Cajuru Chefe Serviço de Emergências clínicas e SSC – Hospital Cajuru

2 Formação da bile colesterol, sais de cálcio, sais biliares, proteínas, fosfolipídeos, bilirrubina Sais biliares – a partir do colesterol pelos hepatócitos

3 Formação da bile Sais biliares – circulação entero-hepática
Delgado proximal – absorção de gorduras Delgado distal – reabsorvidos Circulação porta – removidos nos sinusóides hepáticos

4 Os Cálculos Cálculos de Colesterol – amarelos 75% total 4mm – 4cm
>70% colesterol, sais de cálcio, sais biliares, proteínas, fosfolipídeos Supersaturação da bile – excesso de colesterol / menor concentração de solubilizantes -- litogênica

5 Os Cálculos 2. Cálculos de cálcio e bilirrubinas
Pretos – bilirrubinato cálcio, vesícula Castanhos – pós colecistecomias, doenças de vias biliares – colangite esclerosante, ascaris

6 Fatores de risco Predisposição genética 2 a 4 vezes maior

7 Fatores de risco Dismotilidade vesicular Vagotomia troncular
Importância clínica discutível

8 Fatores de risco Relevante: Dieta pobre em fibras
Dieta rica em Carboidratos refinados Irrelevante: Dieta rica em colesterol

9 Fatores de risco Estrogênio e Progesterona Mulheres 15 a 40 anos
Multíparas Anticoncepcional Terapia estrogênia no câncer de próstata

10 Fatores de risco Aumenta com idade Rara crianças e adolescentes

11 Fatores de risco Obesidade 3 vezes mais
Bile hipersaturada – hipersecreção de colesterol Emagrecimento rápido

12 Fatores de risco Níveis baixos de LDL e altos de TG
Clofibrato – excreção biliar Diabetes Anemia hemolítica

13 Fatores de risco Ressecção de íleo terminal – circulação entero-hepática Cirrose – cálculos negros – conjugação deficiente pelo hepatócito Lama biliar – predisposição

14 Situações clínicas

15 Colelitíase Assintomática
Conduta conservadora Situações especiais – vesícula em porcelana – associação com carcinoma de vesícula Sintomas vagos – dispepsia

16 Colelitíase Assintomática
Considerar cirurgia: Anemia hemolíticas Diabetes melito Obesidade mórbida Cálculos maiores que 2 cm menores que 3mm Difícil acesso assistência médica

17 Colecistite Crônica Calculosa
Vesícula diminuída, parede espessada, calcificada, cálculos Mucosa ulcerada, aderências adjacentes Pouca correlação clínica

18 Colecistite Crônica Calculosa
Dor em crises – distensão da vesícula por obstr cálculo transitória Cólica biliar Súbita, hipocôndrio direito, epigástrio Irradiação ombro e dorso Sem irritação peritoneal

19 Colecistite Crônica Calculosa
Ecografia abdominal Cuidado com dx diferencial de uma crise de dor: Pancreatite Dispepsia ulcerosa / não ulcerosa Pielonefrite aguda Investigação conforme suspeita clínica – amilase/lipase pode ser uma boa idéia

20 Colecistite Crônica Calculosa
Anti-espasmódicos – tratamento sintomático Colecistectomia Indicações / indicações relativas Contra-indicações / contra-indicações relativas Ácido ursodesoxicólico – cálculos de colesterol < 2cm – pouco eficaz

21 Colecistite Crônica Calculosa
Síndrome pós-colecistectomia Persistência dos sintomas 10% dos pacientes Não era a causa isolada da dor Sintomas típicos persistem – discinesia ou estenose do esfínter de Oddi – CPRE com esfincterectomia ou tratamento clínico

22 Colecistite Aguda Calculosa
Inflamação Obstrução do ducto cístico ou infunbíbulo 25% dos pacientes com colelitíase Em pacientes < 50 anos - 3:1 mulheres

23 Colecistite Aguda Calculosa
Cálculo no ducto cístico Aumento pressão intra-luminal vesícula edema – isquemia – ulceração da parede Obstrução venosa e linfática Infecção bacteriana secundária Perfuração vesícula

24 Colecistite Aguda Calculosa
Infecção bacteriana secundária peritonite sepse Perfuração vesícula 1. Coleperitônio – peritonite difusa 2. Bloqueio e abscesso pericolecístico 3. Fistulização para víscera oca - duodeno

25 Colecistite Aguda Calculosa
Cálculo no ducto cístico Aumento pressão intra-luminal vesícula edema – isquemia – ulceração da parede Obstrução venosa e linfática Infecção bacteriana secundária Perfuração vesícula E coli, Klebsiella, Streptoccus faecalis, Proteus, Clostridium

26 Colecistite Aguda Calculosa
Dor piora progressiva – epigástrio e hipocôndrio direito > 6 horas – retardo procura ao PA Anorexia, náuseas, vômitos Sinal de Murphy presente – 50% Irritação peritoneal Massa palpável – dx diferencial

27 Colecistite Aguda Calculosa
Febre – colecistite supurativa, colangite Sepse, sepse grave, choque séptico, disfunção orgânica, morte – manifestação das complicações

28 Colecistite Aguda Calculosa
Investigação Laboratorial Bom senso e base na clínica Hmg, Na, K, uréia, creatinina Amilase, lipase, fosfatase alcalina, gama-gt Lactato

29 Colecistite Aguda Calculosa
Raio-X rotina de abdome agudo Presença de ar na árvore biliar – fístula bilio-digestiva Ar na parede da vesícula – colecistite enfisematosa Diagnóstico diferencial

30 Colecistite Aguda Calculosa
Ecografia Mostra o cálculo Murphy ecográfico Espessamento parede – não é específico

31 Colecistite Aguda Calculosa
Cuidado com dx diferencial de uma crise de dor: Pancreatite Dispepsia ulcerosa / não ulcerosa Pielonefrite aguda / cólica néfrica Hepatite Abscesso hepático Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis – peri-hepatite gonocócica

32 Colecistite Aguda Calculosa
Tratamento Internamento Analgesia Hidratação Otimização pressórica e dos níveis glicêmicos, manejo hidroeletrolítico Antibioticoterapia precoce e eficaz

33 Colecistite Aguda Calculosa
Tratamento Colecistectomia laparoscópica precoce Cirurgia aberta – conversão Conceito de esfriar processo infeccioso – não é errado dependendo do caso Colecistotomia percutânea – anestesia local em pacientes críticos / muito graves

34 Colecistite Aguda Calculosa
ÍIeo Biliar Impactação de cálculo biliar volumoso >2,5cm no delgado – íleo terminal – devido fístula

35 Colecistite Aguda Acalculosa
Doente crítico, terapia intensiva, ventilação mecânica, sedado Politrauma grave, grande queimado, PO cirurgia de grande porte, jejum prolongado com NPT Estase biliar, lama biliar e isquemia da vesícula Diagnóstico tardio, peritonite, mortalidade alta Tratamento cirúrgico de emergência

36 Coledocolitíase Cálculos
95% secundários da vesícula – amarelos e pretos 5% primários do colédoco – castanhos - estase e infecção

37 Coledocolitíase Dor tipo cólica biliar
Icterícia e sintomas de colestase – colúria e acolia Sintomas transitórios e flutuantes

38 Coledocolitíase Pensar no paciente com pancreatite, colangite, colestase

39 Coledocolitíase Laboratório Bilirrubinas Fosfatase alcalina, gama-gt
transaminases Resultados transitórios e flutuantes

40 Coledocolitíase Ecografia abdominal – 60% sensibilidade para cálculos, mostra dilat do colédoco Colangiorressonância – sens 95% especif 90% CPRE – colangiopancreatografia retrógrada endoscópica Colangiografia trans-operatória

41 Coledocolitíase Tratamento – devem ser retirados – risco de complicações graves CPRE com papilotomia endoscópica – método de escolha Risco pancreatite, hemorragia, perfuração, colangite pós procedimento Mortalidade 1%

42 Coledocolitíase Cirurgia laparoscópica na falha do procedimento endoscópico Catéter pelo ducto cístico ou coledocotomia com colocação de dreno de kehr

43 Colangite Infecção bacteriana do trato biliar Causas: Coledocolitíase
Tumores malignos Estenoses Anastomose bilio-entérica Procedimentos invasivos Obstrução por parasitas

44 Colangite Tríade de Charcot – Febre, icterícia e dor abdominal
Pêntade de Reynould - Febre, icterícia, dor abdominal, confusão mental e hipotensão Indica colangite supurativa tóxica

45 Colangite Tríade de Charcot 60% Febre – 90% Icterícia – 80%
dor abdominal moderada HMG infeccioso, solicitar hemoculturas

46 Colangite Diferencia da colecistite pela presença de colestase
Abcesso hepático – complicação grave alta mortalidade

47 Colangite Mesmos cuidados da colecistite – atb precoce e eficaz
Na presença de sepse grave a descompressão deve ser emergencial ( colangite tóxica) via CPRE ou drenagem biliar transhepática percutânea

48 Obrigado!