Urgências e emergências traumáticas III Trauma torácico e abdominal

Apresentação em tema: "Urgências e emergências traumáticas III Trauma torácico e abdominal"— Transcrição da apresentação:

1 Urgências e emergências traumáticas III Trauma torácico e abdominal
Daniel Adonai Machado Caldeira

2 Introdução Trauma como doença Lesões potencialmente fatais
Morbidade Impacto social Prejuízos ao paciente e à família Lesões potencialmente fatais Atendimento sistematizado Prevenção de complicações Reabilitação

3 Introdução Tórax e abdome Grande superfície
Lesões penetrantes e contusas Veículos automotores Violência urbana Desafio ao tratamento

4 Trauma torácico Óbitos: 16.000 / ano (EUA)
Mortes imediatas (na cena do acidente) Primeiras horas Tardias Complicações

5 Trauma torácico

6 Anatomia do tórax Parede torácica Partes moles
Arcabouço ou gradil costal Ossos do tórax Cartilagens costais

7 Anatomia do tórax

8 Anatomia do tórax

9 Anatomia do tórax Pleura e pulmões Pleura visceral ou pulmonar
Pleura parietal Subdivisões pulmonares Vias aéreas Vascularização

10 Anatomia do tórax

11 Anatomia do tórax

12 Anatomia do tórax

13 Anatomia do tórax Mediastino Subdivisões do mediastino
Estruturas do mediastino anterior Mediastino médio Esôfago torácico Outras estruturas Mediastino posterior (sulcos paravertebrais)

14 Anatomia do tórax

15 Anatomia do tórax

16 Anatomia do tórax

17 Anatomia do tórax

18 Anatomia do tórax Coração Pericárdio Câmaras cardíacas
Condução do impulso nervoso Grandes vasos

19 Anatomia do tórax

20 Anatomia do tórax

21 Mecanismos de trauma Trauma penetrante Transfixação do mediastino
Trauma contuso História clínica Múltiplas lesões

22 Lesões que ameaçam a vida
Pneumotórax hipertensivo Mecanismo Diagnóstico Descompressão torácica Tratamento definitivo

23 Lesões que ameaçam a vida

24 Lesões que ameaçam a vida
Pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa) Mecanismo Ferida cujo diâmetro é maior que 2/3 do diâmetro da traqueia Abordagem inicial: curativo de três lados Tratamento definitivo

25 Lesões que ameaçam a vida

26 Lesões que ameaçam a vida

27 Lesões que ameaçam a vida

28 Lesões que ameaçam a vida

29 Lesões que ameaçam a vida

30 Lesões que ameaçam a vida
Tórax instável Definição Diagnóstico Mecânica ventilatória Contusão pulmonar subjacente Tratamento

31 Lesões que ameaçam a vida

32 Lesões que ameaçam a vida
Hemotórax maciço Definição Diagnóstico Drenagem torácica Autohemotranfusão Tratamento definitivo

33 Lesões que ameaçam a vida

34 Lesões que ameaçam a vida
Tamponamento cardíaco Diagnóstico Pericardiocentese Tratamento definitivo

35 Lesões que ameaçam a vida

36 Lesões que ameaçam a vida

37 Lesões que ameaçam a vida
Ingurgitamento jugular Hipotensão sistêmica Abafamento de bulhas

38 Lesões que ameaçam a vida
Ingurgitamento jugular Hipotensão sistêmica Abafamento de bulhas Tríade de Beck

39 Lesões que ameaçam a vida

40 Lesões que ameaçam a vida

41 Lesões que ameaçam a vida

42 Lesões que ameaçam a vida

43 Lesões que ameaçam a vida

44 Lesões que ameaçam a vida

45 Lesões que ameaçam a vida

46 Obrigado

47 Avaliação do trauma torácico
Abordagem inicial ATLS Avaliação, monitorização e tratamento Exame físico do tórax Inspeção Ausculta Palpação Percussão

48 Avaliação do trauma torácico

49 Avaliação do trauma torácico
Fraturas de clavículas, arcos costais superiores Lesão de vias aéreas principais

50 Avaliação do trauma torácico
Fratura de esterno. Lesão de grandes vasos

51 Avaliação do trauma torácico
Contusão miocárdica. Tamponamento cardíaco

52 Avaliação do trauma torácico
Fraturas de arcos costais, contusão pulmonar. Hemotórax, pneumotórax, tórax instável

53 Avaliação do trauma torácico
Trauma tóraco-abdominal. Lesão esplênica

54 Avaliação inicial A: Garantir a via aérea e a estabilidade da coluna cervical B: Avaliar, monitorizar e tratar alterações da ventilação C: Avaliar, monitorizar e tratar alterações cardiocirculatatórias D: Avaliação neurológica E: Exposição e controle do meio externo

55 Avaliação inicial Avaliar Monitorizar Tratar

56 Vias aéreas e coluna cervical
A: Obstrução de via aérea Corpo estranho Fratura de face Trauma cervical com lesão de traqueia ou faringe Compressão extrínseca: hematoma Olhar e escutar Monitorização da saturação de oxigênio

57 Vias aéreas e coluna cervical
Garantir a via aérea Retirar próteses dentárias e corpos estranhos Manobras de jaw-thrust e chin-lift Entubação: orortraqueal e nasotraqueal Via aérea cirúrgica Cricotireoidostomia Traqueostomia Antecipar a necessidade de entubação

58 Vias aéreas e coluna cervical
Paciente consciente Presença de cervicalgia Palpação Flexão e rotação lateral do pescoço Paciente inconsciente Manter o colar cervical

59 Ventilação e Circulação
B: Ventilação Olhar Tatuagens traumáticas Deformidades Assimetrias Movimentos ventilatórios paradoxais Frequência respiratória

60 Ventilação e Circulação
B: Ventilação Auscultar Ruídos Ausência de sons Avaliação da entubação

61 Ventilação e Circulação
B: Ventilação Palpar Deformidades Crepitações Movimentos respiratórios

62 Ventilação e Circulação
B: Ventilação Monitorização Oximetria de pulso Limitações Vasoconstrição Hipotermia e choque Intoxicação por monóxido de carbono

63 Ventilação e Circulação
Garantir a chegada de ar rico em oxigênio ao pulmão Fonte de oxigênio Máscara facial Cateter nasal AMBU com reservatório Equipamento de ventilação mecânica O paciente vítima de trauma é ávido por oxigênio

64 Ventilação e Circulação
C: Circulação Olhar Cianose Palidez cutânea e de mucosas Agitação Fraturas de ossos longos

65 Ventilação e Circulação
C: Circulação Palpar Pulsos Frequência Simetria Amplitude Ritmo Perfusão capilar

66 Ventilação e Circulação
C: Circulação Palpar Abdome Dor Irritação Distensão Pelve Membros

67 Ventilação e Circulação
C: Circulação Auscultar Ritmo cardíaco Bulhas

68 Ventilação e Circulação
C: Circulação Monitorizar Pressão arterial Frequência cardíaca Eletrocardiograma (monitor) Débito urinário

69 Ventilação e Circulação
Garantir a chegada de oxigênio aos tecidos Manter a perfusão e a pressão arterial Estabelecer dois acessos venosos calibrosos Infusão de cristalóides Ringer lactato Solução fisiológica Transfusão de sangue de emergência (O-negativo) Transfusão de sangue tipado

70 Ventilação e Circulação
Monitorização laboratorial Gasometria arterial Hemograma O tratamento deve ser orientado pela clínica Os exames laboratoriais devem ser reservados para os paciente estáveis Tipagem sanguínea deve ser solicitada

71 Ventilação e Circulação
Tratamento das lesões que ameaçam a vida Pneumotórax hipertensivo Hemotórax maciço Tórax instável Pneumotórax aberto – ferida aspirativa Tamponamento cardíaco

72 Ventilação e Circulação
Tratamento Descompressão torácica Drenagem torácica Pericardiocentese Garantir oferta de oxigênio VNI, ventilação mecânica

73 Avaliação neurológica
Escala de Coma de Glasgow Movimentação Força muscular Simetria Paresias Sensibilidade Preservação de tato e dor Parestesias

74 Exposição e controle do ambiente
Avaliar toda a superfície corporal Lesões não observadas Fraturas de extremidade Exame do dorso Controle do ambiente = prevenir hipotermia Aquecer fluidos Cobrir o paciente Medir a temperatura

75 Avaliação inicial ATLS Preconiza a abordagem sistematizada
Tratar primeiro o que mata mais Avaliação, monitorização e tratamento devem seguir uma dinâmica, de modo quase simultâneo A equipe atua em conjunto, priorizando o ABCDE

76 Caso clínico 1 Paciente de 30 anos, do sexo masculino. Voltava de um churrasco, por uma avenida movimentada de uma grande cidade, quando sentiu uma dor forte no hemitórax esquerdo, pungente, que descreveu como “queimadura por dentro”. Imediatamente observou uma perfuração e sangue em sua camisa. Decidiu dirigir até o Pronto-Socorro, percurso que realizou em cerca de 10 minutos.

77 Caso clínico 1 Deu entrada no Hospital agitado, mexendo-se muito, mas passou as informações sobre o acidente e sobre contatos familiares e negou comorbidades. O que fazer?

78 Caso clínico 1 Deu entrada no Hospital agitado, mexendo-se muito, mas passou as informações sobre o acidente e sobre contatos familiares e negou comorbidades. O que fazer? Avaliar, Monitorizar e Tratar

79 Caso clínico 1 A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma cervical ou corpos estranhos; estava agitado e não colaborava com o exame da coluna cervical

80 Caso clínico 1 A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma cervical ou corpos estranhos; estava agitado e não colaborava com o exame da coluna cervical

81 Caso clínico 1 A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma cervical ou corpos estranhos; estava agitado e não colaborava com o exame da coluna cervical Oximetria de pulso: SaO2: 80% (Pulso:118) Colocação de máscara facial com O2 a 12L/min Colocação do colar cervical Solicitou deixar pronto material para entubação em sequência rápida

82 Caso clínico 1 B: Ferida em hemitórax esquerdo, superior e lateral ao mamilo. FR: 32 irpm. Sons ausentes à esquerda. Não havia deformidades ou movimentos paradoxais. Havia crepitação na região em torno da ferida.

83 Caso clínico 1 B: Ferida em hemitórax esquerdo, superior e lateral ao mamilo. FR: 32 irpm. Sons ausentes à esquerda. Não havia deformidades ou movimentos paradoxais. Havia crepitação na região em torno da ferida. SaO2: 89% Solicitou material de drenagem Solicitou radiografia de tórax imediata

84 Caso clínico 1 C: Paciente pálido, acianótico. Pulsos muito finos, rítmicos, não conseguiu precisar se estavam simétricos. FC: 126 bpm, PAS: 80mmHg, abdome indolor, pelve estável, sem fraturas de ossos longos

85 Caso clínico 1 C: Paciente pálido, acianótico. Pulsos muito finos, rítmicos, não conseguiu precisar se estavam simétricos. FC: 126 bpm, PAS: 80mmHg, abdome indolor, pelve estável, sem fraturas de ossos longos Dois acessos já haviam sido puncionados, mas os cristalóides foram administradas na temperatura ambiente

86 Caso clínico 1 Solicitou aquecimento de cristalóides
Solicitou coleta de sangue para tipagem (já havia sido coletado no momento da punção) Solicitou que o banco de sangue fosse alertado para possível transfusão de emergência Disse que havia grande possibilidade de se tratar de hemotórax maciço e pediu equipamento de auto-hemotransfusão (não estava disponível)

87 Caso clínico 1 Nesse momento, o paciente que gritava muito, pedia para ser salvo e dizia que amava a vida, já havia se levantado da maca algumas vezes, ficou calado. Estava cianótico. SaO2 estava em 58%, a FC: 134bpm, pulsos e PA indetectáveis

88 Caso clínico 1 Retorno à letra A
Entubação orotraqueal em sequência rápida Ventilação com máscara e AMBU Teste do balonete do tubo Posicionamento do paciente Administração de etomidato, fentanil e succinil-colina Compressão da cartilagem cricóide (manobra de Selick) até a verificação do posicionamento adequado do tubo

89 Caso clínico 1 Rapidamente: drenagem torácica e transfusão de emergência Saída de cerca de 1000ml de sangue e grande escape de ar. O tubo permaneceu borbulhando durante o término do exame primário e o exame secundário. O sangue não chegou a ser transfundido

90 Caso clínico 1 Após a drenagem:

91 Caso clínico 1 Após a drenagem: SaO2: 100%, com FiO2: 40% FC: 108bpm
Pulsos palpáveis, rítmicos, simétricos PAS: 100mmHg Acianótico Raio x de tórax: projétil (calibre 22) em tórax superior associado a área de contusão; pequeno pneumotórax residual e hemotórax leve.

92 Caso clínico 1 Foi posicionada SVD, com saída com 500ml de urina clara
Foi passada sonda nasogástrica calibrosa, com aspiração de conteúdo espesso e particulado (restos alimentares), sem sangue

93 Caso clínico 1 A radiografia da coluna cervical não apresentava alterações O paciente foi coberto com manta térmica, os fluidos administrados foram todos previamente aquecidos Temperatura: 34,2° (hipotermia leve)

94 Caso clínico 1 12 horas depois: FC: 100 bpm, PA: 120/90mmHg
Extubado, conversou com a equipe, queixava-se de dor no local da drenagem Dreno: ainda oscilando, quase sem borbulhar; saída de mais 100 ml de sangue durante 12 horas. Diurese: 1500ml SNG: límpida, 150ml

95 Caso clínico 1 Diagnóstico final

96 Caso clínico 1 Diagnóstico final Pneumotórax hipertensivo

97 Caso clínico 1 Diagnóstico final Pneumotórax hipertensivo Hemotórax
Contusão pulmonar

98 Caso clínico 1 Ciladas Falta de atendimento pré-hospitalar
Paciente com ferimento “pequeno” Dificuldade em diferenciar condições que levam à hipotensão e à distúrbio ventilatório, ao mesmo tempo Trauma penetrante Trauma torácico Alterações causadas pelas duas condições

99 Caso clínico 1 Comentários ABCDE A sala de emergência
Priorizar o que leva mais rápido ao óbito A sala de emergência Avaliar, monitorizar e tratar Exame físico cuidadoso Exame, monitorização e tratamento devem ser quase simultâneos Organização dos equipamentos e contatos com a agência transfusional

100 Avaliação do trauma torácico
Avaliação radiológica Radiografia simples Principais achados Ultra-som FAST Tomografia computadorizada Outros exames

101 Avaliação do tórax

102

103

104 Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Parede torácica Inspeção torácica: mecanismo de trauma e lesões intra-torácicas Sangramento Fraturas Dor Comprometimento da ventilação Complicações

105 Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Pleura e pulmões: pneumotórax Mecanismo de lesão Diagnóstico Drenagem torácica Tratamento conservador Técnica de drenagem Acompanhamento pós-drenagem

106 Lesões de órgãos e estruturas torácicos

107 Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Pleura e pulmões: hemotórax Mecanismos Drenagem torácica Tratamento conservador Tratamento cirúrgico Hemotórax retido

108 Lesões de órgãos e estruturas torácicos

109 Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Pleura e pulmões: parênquima pulmonar Contusão Hematoma Hemorragia Escape aéreo

110 Lesões de órgãos e estruturas torácicos

111 Lesões de órgãos e estruturas torácicos

112 Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Complicações do trauma pulmonar Lesão direta e espaço morto Infecções Injúria pulmonar e SARA SIRS Cuidados intensivos Fisioterapia respiratória Ventilação mecânica

113 Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Traquéia e brônquios principais Mecanismo Diagnóstico Estabelecimento de via aérea estável Tratamento conservador Tratamento cirúrgico

114

115

116

117 Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Esôfago torácico Mecanismo Diagnóstico: suspeita clínica Exames contrastados Endoscopia digestiva Tratamento

118 Lesões de órgãos e estruturas torácicos

119 Lesões de órgãos e estruturas torácicos

120 Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Coração e grandes vasos Mecanismos Atendimento pré-hospitalar Principais lesões Janela pericárdica e toracotomia de emergência Arritmias Abordagem das lesões da aorta torácica

121

122

123

124 Lesões de órgãos e estruturas torácicos

125

126 Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Outras estruturas intra-torácicas Associação a outras lesões Lesão do sistema venoso ázigos Sangramento Tratamento Lesão do ducto torácico Quilotórax

127

128 Caso clínico 2 Paciente de 58 anos, sexo masculino, dirigia automóvel em rodovia quando colidiu de frente com caminhão. No acidente, o passageiro faleceu Admitido consciente, informa hipertensão arterial sem tratamento

129 Caso clínico 2 A: vias aéreas pérvias. Sem alterações em coluna cervical B: Sons respiratórios diminuídos à esquerda. FR: 30 irpm. SaO2: 90% (98% com máscara). Tatuagem traumática de cinto de segurança e hematoma em região para-esternal esquerda. Crepitação à palpação de clavícula esquerda.

130 Caso clínico 2 C: Hipocorado. Pulsos finos, palpáveis, assimétricos (mais fino à esquerda). FC: 116 bpm. PAS: 90mmHg. Abdome indolor. Pelve estável. Fratura de úmero direito, fechada. Radiografia de tórax: hemotórax à esquerda, moderado; alargamento de mediastino com borramento da croça aórtica; fraturas de 1º, 2º e 3º arcos costais à esquerda, clavícula e escápula esquerdas.

131 Caso clínico 2 Hipótese diagnóstica

132 Caso clínico 2 Hipótese diagnóstica Próximo passo:
Trauma torácico com lesão de grandes vasos Próximo passo: Tomografia computadorizada

133 Caso clínico 2 Hipótese diagnóstica Próximo passo:
Trauma torácico com lesão de grandes vasos Próximo passo: Tomografia computadorizada Drenar o tórax e estabilizar o paciente Administração de cristalóide e hemácias Após: controlar pressão arterial, caso elevada Propedêutica

134 Avaliar Monitorizar Tratar ABCDE
Caso clínico 2 Avaliar Monitorizar Tratar ABCDE

135 Avaliação do trauma torácico

136 Avaliação do trauma torácico
Fraturas de clavículas, arcos costais superiores Lesão de vias aéreas principais

137 Avaliação do trauma torácico
Fraturas de clavículas, arcos costais superiores Lesão de vias aéreas principais Garantir via aérea estável Monitorizar SaO2, PA, FC, FR Oferecer oxigênio Drenar o tórax

138 Avaliação do trauma torácico
Fratura de esterno. Lesão de grandes vasos

139 Avaliação do trauma torácico
Fratura de esterno. Lesão de grandes vasos Monitorizar SaO2, PA, FC, FR Oferecer oxigênio Drenar o tórax Estabilizar o paciente Propedêutica

140 Avaliação do trauma torácico
Contusão miocárdica. Tamponamento cardíaco

141 Avaliação do trauma torácico
Estabilizar o paciente Pericardiocentese Monitorizar SaO2, FC, FR, PA, ECG Oferecer oxigênio ECG e enzimas miocárdicas Contusão miocárdica. Tamponamento cardíaco

142 Avaliação do trauma torácico
Fraturas de arcos costais, contusão pulmonar. Hemotórax, pneumotórax, tórax instável

143 Avaliação do trauma torácico
Monitorizar SaO2, FC, FR, PA Oferecer oxigênio Drenar o tórax Estabilizar o paciente Tratar a dor, ventilação mecânica Fraturas de arcos costais, contusão pulmonar. Hemotórax, pneumotórax, tórax instável

144 Avaliação do trauma torácico
Trauma tóraco-abdominal. Lesão esplênica

145 Avaliação do trauma torácico
TRAUMA TÓRACO – ABDOMINAL Considerar lesão nas duas cavidades e no diafragma Trauma tóraco-abdominal. Lesão esplênica

146 Atendimento ao paciente vítima de trauma - resumo
Oxigênio Proteção da coluna cervical Drenagem torácica Estabilidade hemodinâmica Proteção à lesão neurológica Exame cuidadoso Hipotermia Monitorização: SaO2, FC, FR, PA, ECG, DU

147 Atendimento ao paciente vítima de trauma - resumo
Oxigênio Proteção da coluna cervical Drenagem torácica Estabilidade hemodinâmica Proteção à lesão neurológica Exame cuidadoso Hipotermia Monitorização: SaO2, FC, FR, PA, ECG, DU SNG