(quando usar?Quando suspender? Riscos!)

(quando usar?Quando suspender? Riscos!)
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICO! (quando usar?Quando suspender? Riscos!) AVANÇOS!! Paulo R. Margotto Prof. Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul VII Congresso Paraibano de Pediatria, João Pessoa (13 a 15/9/2012)

Uso Racional de Antibióticos Objetivo: evitar esta situação!
Sepse por S.aureus

Uso Racional de Antibióticos Objetivo: evitar esta situação
Sepse fúngica! Frankenbusch K et al, 2006

Uso Racional de Antibióticos Objetivo: evitar esta situação
Enterocolite necrosante!

Uso Racional de Antibióticos
Sepse:Principal causa de admissão na UTI Neonatal e de morbimortalidade (países em desenvolvimento e desenvolvidos) Afeta 12-40,5/1000 nascidos vivos Mortalidade:1,5% (RN a termo)-40%(RN muito baixo peso) (responsável por 50% das mortes após 2 semanas de vida) Na ausência de marcadores específicos,muitos RN são tratados (desnecessariamente):100% nos RN <1000g!(culturas negativas!) Maior preocupação: antibioticoterapia profilática! (93% usam por 5 dias;27-85%≥5dias!!!) Cotten,2009;Yu, 2010; Alexander, 2011;Raimondi,2011;Hofer, 2012

Uso inadequado ou discutível de antibióticos RN pré - termo de muito baixo peso Rotura prematura de membranas Aspiração de mecônio Corioamnionite Febre materna Infecção do trato urinário materno RN com procedimentos invasivos (cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou mais) Prematuro “sem causa conhecida” Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

Vamos procurar a causa do parto prematuro!
Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! FATORES DE RISCO História obstétrica: parto prematuro anterior anterior, abortamento Estresse: baixo nível socio-econômico, solteiras, ansiedade, depressão, eventos funestos Fadiga ocupacional Distensão uterina excessiva: gestação gemelar, polidrâmnio Fatores cervicais: comprimento cervical,, cirurgias prévias Amorim M, 2010 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS 7

Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! FATORES DE RISCO Infecções: infecções sexualmente transmissíveis (chlamydia, gonorréia, tricomoníase), vaginose bacteriana, doença periodontal, infecção do trato urinário Patologia placentária: placenta prévia, DPP, história de sangramento genital Fatores fetais: anomalias fetais, restrição do crescimento fetal Fatores genéticos: polimorfismos – fatores inflamatórios Amorim, M, 2010 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS 8

Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! FATORES DE RISCO Tabagismo Abuso de substâncias Baixo nível educacional Pré-natal inadequado Extremos de idade materna Extremos de peso (baixo peso, obesidade) Amorim M, 2010 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS 9

Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! História obstétrica e risco de parto prematuro História pregressa Risco de PP subsequente Risco de PP antes de 28 sem Nenhum PP anterior 9% 0,23% PP anterior 22% PP anterior < 28 sem 5% PP anterior sem 3% PP anterior sem 1% PP: parto prematuro Mercer, BM, Goldenberg, RL, Moawad, AH, Meis, PJ, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS Amorim M, 2010 10

Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! História obstétrica e risco de parto prematuro História pregressa Risco de PP 2 PP anteriores 42% Entre 32 e 36 semanas 33% Antes de 36 semanas 57% Gestação a termo seguida de PP 21% PP seguido de gestação a termo 13% 2 nascimentos anteriores a termo 5% PP: parto prematuro McManemy, J, Cooke, E, Amon, E, Leet, T. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:576-80 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS Amorim M, 2010 11

Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! Periodontite (Inflamação destrutiva do periodonto (afeta aproximadamente 30% da mulheres na idade de procriar) Infiltração bacteriana do periodonto Toxinas bacterianas estimulam a resposta inflamatória crônica, com destruição do periodonto e formação de bolsas que tornam-se eventualmente infectadas Pode induzir bacteremia recorrente, iniciando a produção de citocinas, prostaglandinas (PGE2) e interleucinas (IL-6, IL-8) que podem afetar a gestação Parece provável que a cascata inflamatória pode iniciar o trabalho de parto prematuro a causa de RN de baixo peso: a PGE2 restringe o fluxo placentário, causando necrose placentária e restrição do crescimento intra-uterino Silk H, 2008 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS Granuloma piogênico

Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! Periodontite Chambrone et al (2011) -metanálise de 11 estudos (todos os casos) parto prematuro (RR:1,70;IC a 95%:1.03-2,81) -metanálise de 3 estudos (periodontite moderada a severa) Parto prematuro (RR: 1,96;IC a 95%:1,32-2,90) (alta heterogeneidade dos estudos!) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! Periodontite Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS Chambrone et al, 2011

Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! Periodontite moderada a severa Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS Chambrone et al, 2011

Uso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro! Vaginose bacteriana : -Desequilíbrio da flora vaginal normal com um supercrescimento de bactérias anaeróbicas (Gardnela vaginalis) e a falta da flora lactobacilar normal Laxmi et al (2012):37/152(24,3%) pacientes em parto prematuro -significante aumento de DMH (14 X 6%); VM ((14 X 5%); Internação e duração na UTI (15 X 6%) e 15% x 6%) Mcdonald et al (2007):efeito do tratamento com antibiótico (15 estudos controlados; 588 mulheres)) -antes de 20 semanas, redução do parto prematuro (OR= 0.63, 95%;IC; 0.48 to 0.84; 5 ensaios, 2387 mulheres) -história de parto prematuro, sem redução do parto prematuro (OR: 0.83; 95% IC:0.59 to 1.17, 5 ensaios, 622 mulheres) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

Quando iniciar antibiótico: - Bolsa rota > 24 h - ITU não tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA fétido ou purulento - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB - Hemograma, PCR, hemocultura - PCR diário (3 dias) RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos INICIAR O ANTIBIÓTICO Margotto PR

Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA: peptideos catiônicos, Betalisina, Complexo de zinco, Transferina, peroxidase, Todas as classes de imunoglobulinas Mataloun, 1997

RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos: Não iniciamos o antibiótico Hemograma com h PCR seriado (3 dias) O hemograma não deve ser usado como o único parâmetro de decisão A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA Margotto PR

Iniciar o antibiótico se: DMH* que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão necessitando de drogas vasoativas Acidose metabólica persistente Hiperglicemia Distermia Má perfusão *DMH: doença da membrana hialina Margotto, PR.

Flidel-Rimon O et al(2012):Israel Guidelines para detecção de sepse neonatal precoce 2096 RN estudados (36,8±3,8sem) -(1662 assint antib sepse em (0,06%) 434 sint com fatores de riscos sepse em 20 (4,6%) Mais de 99% dos RN assintomáticos foram expostos a antibioticoterapia intravenosa na ausência de infecção

Fatores de risco-Poder preditivo 28 48 98 Flidel-Rimon O, 2012

Parâmetros laboratoriais – poder preditivo 99 12 CBC:contagem completa do sangue (leucocitose >30.000/mm3; leucopenia <5000/mm3 e plaquetopenia < /mm3 Sem demonstração do valor clínico dos fatores de risco; o alto valor Preditivo negativo: prevenção da insônia induzida Pela ansiedade do neonatologista Flidel-Rimon O, 2012

Uso Racional de Antibióticos Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas)
Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem tratamento para a sepse (situação diagnostica problemática!) Cottom et al(2009):enterocolite necrosante e morte 4039 RN<1000g Regressão logística multivariada -Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal enterocolite necrosante -Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal

Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e sem enterocolite necrosante-ECN) Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias) Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN

Kupala VS, 2011:365 RN ≤32sem;≤1500g Regressão logística (controle de IG, peso, rotura prematura de membrana, vent mec, uso de leite materno para cada dia de antibioticoterapia empírica inicial, a odds ratio (OR) para sepse tardia, enterocolite necrosante ou morte e para sepse tardia, aumentou significativamente.

O diagnóstico e tratamento de neonatos com suspeita de sepse de início precoce baseia-se em princípios científicos modificados pela "arte e experiência" do profissional A terapia antimicrobiana deve ser descontinuada em 48 horas em situações clínica em que a probabilidade da sepse é baixa. Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Polin RA; the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Pediatrics May;129(5): Epub 2012 Apr 30. Artigo Integral!

Ações de combate à Infecção na UTIN
Uso Racional de Antibióticos Ações de combate à Infecção na UTIN Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas! Lavem as mãos!!!!!

Mãos Sujas!!!!! Franz Novaes,2008 29

Mãos após lavagem com água e sabão
Franz Novaes,2008 30

Mãos após anti-sepsia com álcool 70%
Franz Novaes,2008 31

Aliança Franz Novaes,2008 32

Pano de Limpeza Franz Novaes,2008

Dinheiro Franz Novaes,2008 34

Cabelo Franz Novaes,2008

Mãos Sujas!!!!! Oelberg et al (2000)
marcador de DNA no gancho do telefone 8 horas após, 80% de amostras tinham o marcador a partir do telefone contaminado -locais mais consistentemente positivos para o marcador: os analisadores de gasometria, mouse do computador, telefone, prontuários médicos, ventiladores, botões de controle de calor radiante, monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala de estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs, área de estar dos Residentes Uma pessoa que contamina um equipamento tem um potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que uma pessoa não respeite as técnicas para causar um surto de infecção

LAVEM AS MÃOS! USEM ÁLCOOL A 70%

E AGORA? “Tudo parece impossível até que seja feito” (Nelson Mandela)

Obrigado pela atenção!

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