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PublicouSamuel Jose Alterado mais de 9 anos atrás
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Lombalgia Ciatalgia Hérnia de disco (protrusão discal) Osteoartrite
Diagnóstico médico Lombalgia Ciatalgia Hérnia de disco (protrusão discal) Osteoartrite
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Quadro Clínico e Diagnósticos diferenciais
Lombalgia Qualquer dor na região lombar. Ciatalgia Qualquer dor que se irradia para o membro inferior) A dor está sempre relacionado com estresse mecânico ou inflamação, processo degenerativo sem quadro inflamatório agudo não provoca dor.
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Origem da DOR Disco Discogênicas Compressão ou inflamação neural
Neurogênicas Coluna posterior Facetas, ligamentos e artic.zigapofisária, muscular
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ESTRUTURAS SENSÍVEIS DO SEGMENTO MEDULAR
Cápsula das articulações facetárias
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ESTRUTURAS SENSÍVEIS DO SEGMENTO MEDULAR
Anel externo (anulo fibroso) do disco intervertebral
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ESTRUTURAS SENSÍVEIS DO SEGMENTO MEDULAR
Ligamento longitudinal posterior Ligamento longitudinal anterior Porção anterior da dura-máter Veias espinhais Periósteo Fibras superficiais do ligamento amarelo Ligamento interespinhoso Ligamento supraespinhoso Membrana das raízes espinhais, se irritadas
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Hérnia de Disco Definição
Qualquer estrutura que extravase os limites fisiológicas, recebe o nome de hérnia, onde o segundo nome vem da estrutura que esta envolvida, que no caso seria o disco intervertebral.
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CLASSIFICAÇÃO Quanto a localização: > freq. : L4/L5 L5/S1
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FISIOPATOLOGIA Modificações bioquímicas no disco (15 – 45 anos)
Fatores de sobrecarga + fatores genéticos Desidratação do disco (núcleo pulposo) Degeneração do anel fibroso
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SEQÜÊNCIA DA DEGENERAÇÃO DISCAL
1- Após “envelhecimento” do disco, há uma sobrecarga local, seja por macrotrauma, seja por microtrauma; 2- Pela fragilidade adquirida das fibras do anel fibroso movimentos adicionais causam ruptura das fibras do mesmo; 3- O núcleo pulposo, que ficava contido pelas fibras do anel fibroso em sua volta, pode, agora se espalhar pelo disco; 4- Ocorre, então, uma perda da altura intercorpovertebral; 5- O núcleo pulposo perde suas características hidrofílicas; 6- Com a redução da altura do disco as fibras do anel fibroso ficam mais frouxas, ocasionando maior deformação e menor estabilidade; 7- Com a redução da altura do disco intervertebral ocorre compressão das facetas do processo articular, podendo causar degeneração das mesmas (espondilose);
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FISIOPATOLOGIA Núcleo pulposo perdendo água
Anel fibroso alargando e perdendo altura Fissuras Rutura do anel com núcleo Preso pelo ligamento longitudinal posterior Rutura do ligamento Hérnia extrusa
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Biomecânica do disco intervertebral
O disco não se rompe com cargas compressivas, a primeira falha entre os componentes discais, é a placa terminal Após testes de discografia com compressão, observou-se que o disco não migra postero-lateralmente e sim para o corpo vertebral (nódulo de Schmorl)
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Compressão discal em discos nl e degenerados – distribuição de forças - disco
Gráfico da compressão discal nl e degenerados – distribuição de forças - disco
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Doença (Nódulo) de Schmorl
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Dor Discogênica Dor central e profunda
A dor é referida somente na porção proximal do membro (Exceto se houver dor distal antes) A porção proximal é pior do que a área distal A dor normalmente é referida como uma dor que atravessa, não ao redor do corpo Na região lombar a dor tende a ser maior ao sentar (T1= 5 – 10 min) Em geral a dor apresenta-se em forma de queimação
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Classificação de Pfirrmann degeneração discal
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Classificação de Pfirrmann degeneração discal
O brilho do núcleo está correlacionado diretamente com a concentração de proteoglicanos e não com agua ou colágeno
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Classificação de Pfirrmann degeneração discal
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Classificação de Pfirrmann degeneração discal
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Classificação de Pfirrmann degeneração discal
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Classificação de Pfirrmann degeneração discal
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NEUROGÊNICA IRRITAÇÃO/COMPRESSÃO NA RAIZ NERVOSA (CLOWARD, INMAN, SMITH E WRIGHT)
A dor é assimétrica, geralmente superficial e claramente demarcada A dor pode atingir as porções distais do dermátomo Pode ser sentida somente nas porções distais Pode produzir dor no miótomo ou esclerótomo Dor autonômica e comum e pode estar associado: alterações circulatórias, sudorese, alterações de temperatura Hipo ou Hiperestesia são comuns Nervo não é muito sensível à dor. quando sensível é porque há muito edema pode haver um atraso no aparecimento da dor após a inflamação. Latência de 10 segundos é comum (podendo durar até 30 segundos). 9. A dor não é facilmente aliviada por posicionamento
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Dois mecanismos parecem importantes na geração da dor irradiada
Compressão mecânica da raiz nervosa Iritação química da raiz nervosa pelo tecido do núcleo pulposo Two mechanisms seem important: mechanical nerve root compromise and chemical irritation of the nerve root by nucleus pulposus tissue Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588
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Classificação do comprometimento da raiz nervosa pelo disco
Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588
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Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588
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Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588
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Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588
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POSSÍVEIS ORIGENS DA DOR EM PADRÕES DE DERMÁTOMOS TÍPICOS (BADGLEY C.E., MICHIGAN A.A.: As facetas articulares em relação a dor na lombar e radiação ciática, JBJS 23: , 1941) Irritação da raiz nervosa causada por estenose do forame intervertebral: a. Facetas osteofíticas b. Hérnia de disco c. Deformidade do disco d. Redundância do ligamento amarelo e. Osteófito póstero-lateral no corpo f. Redução da altura do forame intervertebral (perda da altura do disco)
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POSSÍVEIS ORIGENS DA DOR EM PADRÕES DE DERMÁTOMOS TÍPICOS (BADGLEY C.E., MICHIGAN A.A.: As facetas articulares em relação a dor na lombar e radiação ciática, JBJS 23: , 1941) II. Inflamação da cápsula da articulação facetária III. Fratura da faceta (por trauma ou de origem congênita) IV. Facetas com osteoartrose causando fissuras em cartilagem, hipertrofia sinovial e espessamento das vilosidades, fratura ou fissura subcondral. V. Corpo livre ou corpos estranhos intrarticulares VI. Músculo: Pontos gatilhos, distensões VII. Estiramentos ligamentares VIII. Estrangulamento de nervos periféricos
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DESORDENS INFLAMATÓRIAS E NEOPLÁSICAS
Dor constante (varia pouco em intensidade) Aumento da dor à noite. Sair da cama alivia a dor. Rigidez matutina por mais de 1 hora. Aumento da dor após exercício pesado prolongado.
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Dor não discal, não neural (origem das facetas, ligamentos e músculos)
(INMAN, KELLGREN, APRILL C, DWYER A, 1990). Dor é referida proximal no membro (exceto com dor distal prévia). Dor é referida ao redor do corpo e não através do mesmo.
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DOR NAS FACETAS TORÁCICAS BAIXAS E LOMBARES: ACHADOS EXPERIMENTAIS (MOONEY V, ROBERTSON J, 1976)
Dor inicial = profunda, leve, dor vaga no local da injeção (A borda da dor não é distinguível). 20 segundos após injeção = lombalgia, dor no trocânter, na região póstero-lateral da coxa (L4-5, L5-S1), mais lateralmente na perna (L3-4). 20 segundos de latência. Esta latência ocorre porque o lado interno da membrana sinovial possui inervação mais pobre comparada com a cápsula, (a agulha é colocada na articulação). Dor pode atravessar a linha média (2/5 dos casos) Dor pode se distribuir para a perna / pé, dermátomo distal principalmente se existe uma história prévia de dor. Não existe irradiação superior
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(McCall et al, 1979)
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Espondilolistese causando a dor
Tem que ter os quatro sinais: melhora quando sentado piora quando em pé piora quando estendido piora com PAC, ADM restrita com PAC
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Espondilolistese. A dor pode ser causada pela listese ou pelo disco
dor pode ser referira abaixo do joelho se a raiz nervosa está irritada; geralmente tem sinais neurológicos (causa redução do espaço no canal vertebral); Sentado melhor que em pé.
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Adicionalmente A dor é bilateral e simétrica
A dor é referida tão distalmente quanto na região da coxa A dor é freqüentemente associada com os últimos 2 meses de gravidez. Normalmente existe uma dor muscular (sinal de hipermobilidade). Geralmente há uma dobra na pele, no nível segmentar
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Tratamento Lombalgia/lombociatalgia Hérnia de disco
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TRATAMENTO CONSERVADOR casos agudos
Orientações “Repouso” Eletroterapia (analgesia) Terapia manipulativa
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Orientações Voltar
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TRATAMENTO CONSERVADOR casos sub-agudos
Tratamentos de sub-grupos Based-treatment
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TRATAMENTO CONSERVADOR casos crônicos
CINESIOTERAPIA
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Controle dos mm. profundos
Retreinar Flexibili//. TREINAR CONTROLE AUTOMATICO Retreinar Controle dos mm. profundos TREINAR PARA CARGA Normalizar ativi CONTROLE DINÂMICO da COLUNA
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RECRUTAMENTO DO MÚSCULO TRANSVERSO ABDOMINAL
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ATIVAÇÃO DOS MÚSCULOS MULTÍFIDOS
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Voltar
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Mobilização Neural Teste de Slump Tratamento mesmo princípio
só que realizado com graus e de diversas maneiras. Objetivo: movimentar o nervo Longitudinalmente e transversal/. Voltar
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