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Metastasectomia Hepática Felipe Martins de Souza R2 Cirurgia Geral Hospital Cardoso Fontes Chefe do Serviço Cirurgia Geral Dr. Antônio Marcílio Ferreira.

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1 Metastasectomia Hepática Felipe Martins de Souza R2 Cirurgia Geral Hospital Cardoso Fontes Chefe do Serviço Cirurgia Geral Dr. Antônio Marcílio Ferreira Neves

2 Caso Clínico Id:MMR, 33 anos, solteira, 1 filho, natural do Rio de Janeiro, reside no bairro Tanque, auxiliar de produção. Em Outubro/2003 internou na Ginecologia devido a quadro de dismenorréia, fortes cólicas e aumento do volume abdominal no período pré-menstrual (em região de cicatriz de microcesária).

3 Caso Clínico Em 05/11/03 foi realizada ressecção da tumoração da parede abdominal + linfadenectomia inguinal. Pós operatório sem intercorrências. LHP: Parede abdominal – endometriose LHP: Linfonodos – hiperplasia folicular reacional.

4 Caso Clínico Em Set/07 foi internada novamente pela ginecologia devido a aumento do volume abdominal e dor. Ao Exame: hipocorada +/4, hidratada, afebril Abdome flácido com massa endurecida em FID dolorosa à mobilização.

5 Caso Clínico USG Abd: Formação expansiva FID até cicatriz umbilical de aspecto heterogêneo, predominantemente hipoecóico. Ao redor coleções líquidas c/ septações e plano de clivagem c/ útero. Apresentava anemia, hemotransfundida antes do procedimento. Este realizado em 21/09/07 no qual Cirurgia Geral foi requisitada a intervir.

6 Caso Clínico Encontrado: –Lesão Tumoral hepática –Massa retroperitoneal

7 Caso Clínico Realizado: –Ileocolectomia direita com anastomose primária T-L. –Ressecção da massa tumoral –Linfadenectomia retroperitoneal

8 Caso Clínico Pós Operatório: –D1: Estável hemodinamicamente, afebril. CNG 500ml secreção clara. CD: Dieta zero, retirado CNG –D2: S/ Alterações, dieta zero mantida –D3: Dieta liquida de prova –D5: Alta hospitalar

9 Caso clinico LHP Peça: Cistoadenocarcinoma mucinoso, cólon transverso e íleo sem comprometimento tumoral. LHP Linfonodo pré cava: adenocarcinoma mucinoso metastático LHP Fragmento hepático: adenocarcinoma mucinoso metastático

10 Caso Clínico TC acompanhamento ambulatorial 10/10/07 –Fígado aumentado com lesão expansiva em lobo E, hipodensa, não captante de contraste, multiloculada de 8,5 x 6 cm TC 02/02/08 –Volumosa massa segmentos II e III parede irregular conteúdo hipodenso, com septações no interior c/ pequena calcificações na periferia

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16 Caso Clínico Realizada então bissegmentectomia hepática –D1 PO: Eupneica, hipocorada ++/4, hidratada. MV diminuído à esq. (pneumotórax). Penrose 130ml. Hct 28 Hb 9.4 –D2 PO: BEG, normotensa, eupneica, evolução da dieta –D3 PO: Retirada do acesso venoso, penrose 10ml –D5 PO: Alta

17 Caso Clínico Acompanhamento ambulatorial com Oncologia e Cirurgia Geral. TC 30/05/08 cisto pélvico de 4cm comprimindo reto Colonoscopia 16/07/08 Abaulamento extrínseco à junção retossigmóide

18 Caso Clínico Realizada laparotomia em 24/10/08 Massa pélvica englobando junção retossigmóide, alça de jejuno aderida em 3 pontos e massa tumoral aderida aos vasos mesentéricos superiores. Realizado retossigmoidectomia com anastomose T-T, enterectomia e anexectomia direita

19 Caso Clínico D1 PO: CTI acordada, eupneica, hemovac 200ml, CNG 700ml. D3 PO: CTI CNG 1300ml, dieta zero mantida. D5 PO: Iniciada dieta, toracostomia, transferência p UICIR. D9 PO: Retirado dreno de tórax e alta hospitalar.

20 Metastasectomia hepática Órgão alvo Há 2 décadas metástase hepática era considerada inoperável. Capacidade de regeneração

21 Metastasectomia hepática Critérios para candidatos à hepatectomia –Metástase restrita ao fígado –Disease-free interval –Tipo histológico do tumor primário

22 Metastasectomia hepática Metástase hepática no tumor colorretal –Segundo CA em mortalidade EUA –Metade dos pacientes apresentam metástase hepática, destes 30% exclusivo do fígado. –Não tratado prognóstico reservado

23 Metastasectomia hepática Avaliação pré-operatória: Estudo radiológico –TC, –RMN, –USG, –RX, – Cintilografia, – Colonoscopia, – Laparoscopia

24 Metastasectomia hepática Hepatectomia parcial – operados EUA –Sobrevida 5, 10, 20 anos em até 40%, 22% e 18% respectivamente

25 Metastasectomia hepática Metástases sincrônicas –Se assintomático ou metástase extensa é recomendada quimioterapia neoadjuvante –Procedimento em 1 ato

26 Metastasectomia hepática Fatores para pior prognóstico –Doença extrahepática metastática –Comprometimento da margem da ressecção –Tumor primário localmente avançado –Metástases sincrônicas –Mais de 1 lesão –Lesão maior que 5 cm –CEA maior que 200ng/ml

27 Metastasectomia hepática Acompanhamento –TC e CEA 3/3 meses por 2 anos, depois 6/6 meses –Recidiva

28 Metastasectomia hepática Ablação por radiofrequência, propõe a destruição do tumor devido ao aquecimento local. –Ainda é considerado tratamento paliativo, indicado para pacientes com tumor grande ou quando há contra-indicação à cirurgia.

29 Metastasectomia hepática Metástase hepáticas de outros sítios primários –Tumores neuroendócrinos, principalmente glucagonoma e gastrinoma nos quais em 40% há metástase hepática, ressecção parcial do fígado pode ser bem indicada devido a natureza indolente destes tumores

30 Metastasectomia hepática Outros sítios primários –Pouca experiência neste campo, entretanto pacientes não têm muitas opções terapêuticas e em alguns casos podem se beneficiar da hepatectomia parcial.

31 Metastasectomia hepática Trabalho Americano –95 pacientes –19 a 83 anos –1 a 19 metástases –1 a 14 cm

32 Metastasectomia hepática Decisão de submeter paciente à cirurgia dependia do julgamento individual de cada cirurgião, o que basicamente levava em conta a idade do paciente e a possibilidade de ressecção total da metástase.

33 Metastasectomia hepática Média do disease-free interval foi de 21 meses 23 pacientes possuíam metástase extra-hepática 69.5% metástase única 30.5% mais de uma

34 Metastasectomia hepática Vida média após ressecção 36 meses 1, 3, 5 anos 88.5%, 49.1%, 34.9% Mortalidade em até 30 dias de PO, 2 pacientes Comorbidades 19% Tempo médio de internação hospitalar, 7dias (4-25)

35 Metastasectomia hepática Disease-free interval > 24 meses melhor prognóstico

36 Metastasectomia hepática Conclusão: Já é aceito que hepatectomia para tumores colorretais é bem indicada (16 a 58% em 5 anos). Apesar de poucos estudos e de muitos ainda relutarem em realizar hepatectomia em pacientes com tumores não colorretais e não neuroendócrinos já existem evidências que a metastasectomia hepática, em pacientes selecionados pode prolongar a sobrevida do mesmo e até curá-lo. Principal fator prognóstico é o tipo histológico do tumor primário.

37 Bibliografia J Am Coll Surg 2006; 203: Annu Ver. Med : Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaign D, Bismuth H. Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat liver Tumors. AnnSurg. 2000;232(6): Adam R. Tratamento das metástases hepáticas do câncer colorretal. In: Correia MM, Mello ELR, Santos CER, Cirurgia do câncer hepatobiliar. Rio de Janeiro: Revinter; p Sabiston 17ª edição

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