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Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Welington Luiz da Silva Pereira.

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1 Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Welington Luiz da Silva Pereira

2 Introdução A bile e sua composição Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

3 Sais biliares Glutationa e seus conjugados Passagem osmótica de água e eletrólitos transmembrana Bile iso-osmolar e eletroneutra em relação ao plasma Fisiologia molecular da formação de bile Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

4 Sistemas de transporte hepatocelular e colangiocelular Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

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6 Na + -dependentes Na + -independentes Formas de obtenção de sais biliares Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

7 Polipeptídeo cotransportador de sódio- taurocolato (NTCP) Proteína exclusivamente expressada no fígado Localizado na membrana baso-lateral Responsável pela obtenção de sais biliares e outros componentes colefílicos 80% do taurocolato utilizado pelo fígado Menos de 50% do colato Canal sódio-dependente Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

8 Polipeptídeos transportadores de aníons orgânicos (OATPs) - bromossulfaleína Papel central no clearance de aníons orgânicos e drogas pelo hepatócito Transportador de cátions orgânicos tipo 1 (hOCT 1) – tetra-etilamônio Canal sódio-independente Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

9 Homólogos da Glicoproteína P multidroga resistente (MDR) Processo dependente de ATP BSEP (bile salt export pump) Proteína exclusivamente presente no fígado O transporte canalicular de bile é etapa limitante do processo de secreção de sais biliares A secreção canalicular de bile Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

10 O aumento da concentração de sais biliares no soro é o mais precoce e mais específico indicador de disfunção hepática Cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, hepatites virais agudas e cirrose Sais biliares e função hepática Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

11 Estrutura celular normal do hepatócito

12 Hepatócito na colestase

13 Alterações estruturais de citoesqueleto Alterações intra-celulares da homeostase do cálcio Mudança na polaridade das membranas do hepatócito e colangiócito Redução da expressão de proteínas transmembrana como as MDR2 Depleção intra-celular de ATP Formação de espécies ativas de oxigênio Alterações causadas pela colestase Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

14 Histologia da colestase

15 Por que ocorre a hipercolerese? Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

16 TEORIA OSMÓTICA Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

17 Os ácidos biliares aumentam a pressão osmótica no lúmen canalicular Água e íons se difundem para o lúmen canalicular por gradiente de pressão Teoria osmótica Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

18 Hoffman e cols, 1984 Am J Physiol Discussões Fluxo de água e íons deveria ser proporcional ao débito de sais biliares na bile O fluxo de bile formado por unidade de ácido biliar secretado deve corresponder a atividade colerética aparente A atividade colerética aparente é inversamente proporcional à capacidade de formação micelar Teoria osmótica Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

19 O que são micelas??? Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

20 As micelas são agregados polimoleculares A atividade osmótica depende do número de partículas na solução As micelas Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

21 Ácidos biliares que não formam micelas Ex. Deidrocolato Ácidos biliares com alta concentração micelar crítica Ex. Norcolato Tipos de ácidos biliares Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

22 Capacidade colerética é inversamente proporcional à capacidade micelar Ácidos biliares bivalentes e outros íons orgânicos bivalentes devem ter atividade colerética aparente maior que ácidos biliares monovalentes Fluxo de bile tem relação linear com secreção de bicarbonato Hipercolerese está associada a aumento da excreção e concentração de bicarbonato na bile Teoria osmótica Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

23 Palmer e cols, Am J Physiol Atividade colerética aparente Taurocolato 7-10 mL de bile/mmol ácido biliar secretado Ursodeoxicolato 30 mL/mmol Norursodeoxicolato 91 mL/mmol Norquenodeoxicolato 220 mL/mmol Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

24 Qual a origem do bicarbonato secretado em resposta à presença dos ácidos biliares hipercoleréticos? Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

25 Estimulação à produção de bicarbonato pelo hepatócito Teoria do shunt cole-hepático Duas hipóteses Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

26 Moseley e cols, 1985 J Clin Inv Produção de HCO3 pelo hepatócito Ursodeoxicolato Ativa transportador Na/H Secreção biliar de HCO3 Sistema antiport Cl/HCO3 Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

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28 Teoria do shunt cole-hepático Sais biliares não conjugados Recebem H+ do composto H2CO3 gerando HCO3 Acido biliar ligado ao próton é muito mais lipofílico que o ácido biliar na forma ionizada Este é reabsorvido pelas células epiteliais do ducto biliar, retornando ao hepatócito e formando HCO3- a cada ciclo Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

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30 Hoffman e cols, 1986 Gastroenterology Discussão: Hipercolerese geralmente é observada quando são encontrados sais biliares não conjugados na bile, e nunca encontrada quando se observam sais biliares na forma conjugada Teoria do shunt cole-hepático Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

31 Lake e cols, 1988 Gastroenterology Discussão: Manobras utilizadas para suprimir o aparecimento desses sais na forma não conjugada inibem a hipercolerese e a secreção de bicarbonato Teoria do shunt cole-hepático Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

32 Farges e cols, 1989 Am J Physiol Discussão: Experimentos com perfusão retrógrada e anterógrada de sais biliares mostraram que o ursodeoxicolato é absorvido nos ductos bilares em uma extensão significativamente maior que outros sais não hipercoleréticos Teoria do shunt cole-hepático Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

33 Manejo do paciente com hipercolerese Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

34 Principais problemas do paciente com débito biliar aumentado Desidratação Hipotensão ortostática Azotemia pré-renal Hiponatremia Hipocloremia Hipercalemia Acidose metabólica Manejo Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

35 Correção volêmica Reposição eletrolítica Correção da acidose Reintrodução de bile Uso da somatostatina Drenagem biliar interna Tratamento Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

36 Diminuir a desidratação Corrigir mais facilmente as alterações eletrolíticas Diminuir a endotoxemia Diminui as chances de complicação por sepse Tratamento Reintrodução de bile Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

37 Somatostatina Peptídeo distribuído no sistema nervoso central, periférico e autonômico, nas células D do trato gastrintestinal, no pâncreas e outros órgãos periféricos Inibe a secreção de hormônios e vários polipeptídeos intestinais: gastrina, VIP, polipeptídeo pancreático, secretina, motilina, insulina, glucagon, GH, TSH Tratamento Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

38 Uso da somatostatina Anderden, H. B. & cols, 1996 Dinamarca 7 pacientes (5m e 2h) com obstrução maligna das vias biliares utilizando drenagem externa Infusão contínua de somatostatina-14 na dose de 250mg/h (3,5-7,1mg/h/kg) Reduziu significativamente a perda diária de bile em média de 473 mL a 140 mL - 41% redução (p=0,01) Reduziu a perda diária de colesterol, triglicerídeos, sódio,cloro, potássio, cálcio e magnésio Tratamento Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

39 Redução da secreção biliar após administração de somatostatina Tratamento

40 Hipercolerese em paciente com coledolitíase portador de diabetes mellitus Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

41 Frimam, S. & cols, 1989 Lidköping, Suécia Relato de 1 caso: Mulher, 48 anos Hipertensa e diabética Uso de insulina regular Vesícula escleroatrófica, com hipomotilidade, contendo três cálculos e inúmeros cálculos no colédoco Colecistectomia, coledolitotomia e coledocostomia Hipercolerese e DM Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

42 Hipercolerese no pós-operatório Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

43 Ativação da secreção biliar independente de sais pela insulina Insulina ativa Transportador GSH Glutationa na luz do ducto biliar Estimula a colerese Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH

44 3 pacientes com drenagem biliar externa; 1 Adenocarcinoma de vesícula biliar; 1 Pancreatite crônica de origem alcoólica com obstrução total; 1 coledocolitíase Experiência do Serviço

45 R.G.S. Ca de vesicula biliarSMT

46 E.C. ColedocolitiaseSMT

47 A.F.S. Pancreatite cronicaSMT

48 Conclusão A hipercolerese é uma patologia rara identificada como um mecanismo pós- obstrutivo que pode levar a distúrbios metabólicos e hemodinâmicos graves.


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