H1N1 Apresentação: Rafael Rodrigues Oliveira

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1 H1N1 Apresentação: Rafael Rodrigues Oliveira
Coordenação: Dra. Carmen Lívia Brasília, 6 de abril de 2015

2 Introdução O vírus Influenza é um dos mais importantes patógenos respiratórios, causando epidemias todos os anos e pandemias a cada três ou quatro décadas. Possui grande capacidade de modificar sua estrutura antigênica, permitindo ao vírus escapar da resposta imune humana Durante uma epidemia ou pandemia, até 50% da população pediátrica pode ser infectada. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

3 Introdução Na maioria dos indivíduos, a infecção pelo vírus Influenza tem curso benigno e autolimitado, sendo que a letalidade nunca ultrapassa 0,5%, sendo os óbitos geralmente decorrentes de complicações respiratórias Alguns grupos como pacientes nos extremos etários e portadores de patologias que comprometam a função respiratória, neuromuscular ou imunitária apresentam risco aumentado de complicações Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

4 O agente O vírus Influenza pertence à família Ortomixoviridae, constituído por envelope com fita única negativa de RNA subdividido em segmentos. Estes segmentos apresentam capacidade de replicação semiautônoma aumentando a capacidade de rearranjos genéticos Possui 3 subtipos: A (Com vários hospedeiros animais), B (com limitado número de hospedeiros) e C (Com pouca importância clínica) Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

5 Introdução Alta morbidade e prevalência na população
Alta transmissibilidade Alto grau de mutação Vacinação inadequada da população O H1N1 é um rearranjo triplo de genes humanos, aviários e suínos, não identificado anteriormente.

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7 Influenza A – epidemias e pandemias
1918 – H1N1 “gripe espanhola” vírus mutado de ave ou porco 1957 – H2N2 “gripe asiática” H1N1 humana + H2N2 aviária 1968 – H3N2 “gripe de H2N2 humano + H3 aviária Hong Kong” 1977 – H1N1 “gripe russa” cepa desconhecida. Escape? 1986 – H1N1 (Holanda) vírus suíno derivado de ave 1988 – H1N1 (Wisconsin/USA) vírus suíno derivado de ave 1995 – H7N7 (UK) vírus de pato 1997 – H5N1 (Hong Kong) vírus aviário (frango doméstico) 1999 – H9N2 (China e Hong vírus aviário (codorna) Kong)

8 Influenza A – epidemias e pandemias continuação ...
2001 – H1N2 (África, Europa, H1N1 + H3N2 Américas e Ásia) 2003 – H5N1 (Hong Kong, vírus aviário (frango) Fujian) 2003 – H7N9 (Holanda) vírus aviário (trab. granja) 2004 – H5N1 (epizootias vírus aviário (frango) com transmissão para humanos)

9 Distribuição de casos e óbitos influenza pandêmica H1N1 (OMS,2009)

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11 Em 17 de Abril de 2009, o CDC descreveu dois casos de febre com acometimento respiratório, ocorrido em crianças residentes no sul da California, causados pelo virus da influenza A (H1N1). O virus de ambos os casos eram parecidos geneticamente e resistentes a amantidina e a rimantidina A analise genética detectou uma combinação de segmentos de genes, não identificados anteriormente. Nenhuma das crianças tinham contato com porcos ou com uma fonte infecciosa conhecida, o que nos levou a acreditar na hipotese de transmissão entre humanos. .

12 Paciente A Em 13 de Abril, de 2009. Criança de 10 anos
Febre, Tosse, vômitos, todos os sintomas se resolveram em aproximadamente 1 semana. Mãe do paciente esteve com sintomas respiratórios sem febre há 1 semana Irmão do paciente, de 8 anos, teve duas semanas após quadro de infecção respiratória, com rinorréia, febre e tosse.

13 Paciente B O CDC recebeu em 17 de Abril de 2009, uma amostra desconhecido do virus Influenza A do Naval Health Reserch Center de São Diego, California. O CDC, confirmou se tartar do virus suíno da Influenza A (H1N1). Menina, de 9 anos. Apresentou febre de 40.2 C, e sintomas respiratórios. Foi tratada com Amoxicilina + Clavulanato e anti-histaminicos, sem melhora clinica. Irmão e primo da paciente tiveram sintomas respiratórios anteriormente.

14 Transmissão A transmissão ocorre através de gotículas respiratórias produzidas durante a fala, tosse ou espirro do paciente infectado. A taxa de ataque secundário no domicílio é cerca de 25-30% . O período de incubação é curto, entre 1 e 7 dias, com média de 2 dias A excreção viral inicia um dia antes do início do quadro clínico e persiste por cerca de 7 dias em adultos e por períodos mais longos em crianças, podendo ultrapassar 14 dias. 1 Cauchemez S, Donnelly CA, Reed C, Ghani AC, Fraser C, Kent CK, et al. Household transmission of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus in the United States. N Engl J Med. 2009;361(27):

15 Quadro clínico Os sinais e sintomas classicamente associados ao vírus Influenza são: febre de início abrupto associada Dor de garganta e/ou tosse Coriza Obstrução nasal Hiperemia conjuntival Mal-estar Cefaleia Mialgia e artralgia. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

16 Quadro clínico Sintomas gastrointestinais como vômitos, diarreia e dor abdominal são mais comuns em crianças. O acometimento sistêmico geralmente não ultrapassa 3 ou 4 dias de duração, enquanto sinais e sintomas de via aérea superior como tosse usualmente persistem por mais de uma semana. Em neonatos e lactentes, o quadro clínico pode ser atípico, mimetizando septicemia ou apresentando-se apenas como febre sem sinais de localização Cao B, Li XW, Mao Y, Wang J, Lu HZ, Chen YS, et al. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China. N Engl J Med. 2009;361(26):2507‑17.

17 Diagnóstico O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: • Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia, neutrofilia, linfopenia, DHL e CPK elevadas; • Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação. Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A (H1N1)São Paulo, Agosto 2009

18 Complicações A evolução do H1N1 geralmente tem resolução espontânea em sete dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas. As complicações mais comuns são: • Pneumonia bacteriana e por outros vírus. • Sinusite. • Otite. • Desidratação. • Piora de doenças crônicas como insuficiência cardíaca ou asma Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

19 ALERTA A complicação mais temida da infecção por Influenza é o acometimento das vias aéreas inferiores através de pneumonia viral e a SRAG, deve-se estar atento a: Saturação de O2 < 95% em ar ambiente, sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com idade. Observar batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. Outras complicações incluem otite média aguda, pneumonia bacteriana, miosite, miocardite, pericardite, encefalite, Síndrome de Reye e Síndrome de Guillain-Barré. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

20 Diagnóstico laboratorial
O quadro clínico inespecífico aumenta a importância do diagnóstico laboratórial A imunofluorescência direta, é o exame mais disponível em nosso meio, tem especificidade superior a 90% e sensibilidade em torno de 50% Chartrand C, Leeflang MM, Minion J, Brewer T, Pai M. Accuracy of rapid influenza diagnostic tests: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;156(7):500-11

21 Diagnóstico laboratorial
Os testes rápidos para Influenza também apresentam como limitação a sensibilidade em torno de 60%, sendo discretamente maior em crianças e em pacientes com Influenza tipo A O padrão ouro para o diagnóstico é o Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), que amplifica o genoma viral, apresenta sensibilidade de 97,8% e especificidade de 100%. Ginocchio CC, Zhang F, Manji R, Arora S, Bornfreund M, Falk L, et al. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel 2009 influenza A (H1N1) during the New York City outbreak. Journal of clinical virology: the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology. 2009;45(3):191-5.

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23 Tratamento A terapia antiviral específica para o vírus Influenza no nosso meio consiste nos inibidores de neuraminidase, estando disponíveis no país os fármacos Oseltamivir e Zanamivir. Recente metanálise sobre o uso de inibidores de neuraminidase em crianças com infecção por Influenza considera haver redução média da duração da doença de 36 horas com início precoce da terapia

24 Indicações para o tratamento
Fornecido pelo Sistema Único de Saúde e as indicações de terapia recomendadas pelo MS : Crianças com idade inferior a 2 anos, Pneumopatia (incluindo asma) cardiopatias, hepatopatias, nefropatias, neuropatias com comprometimento da função respiratória ou maior risco de aspiração, imunossupressão, distúrbios hematológicos, doenças onco- hematológicas, população indígenas e indivíduos menor de 19 anos em uso contínuo de ácido acetilsalicílico. Não deve-se aguardar a confirmação laboratorial para iniciar o tratamento Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo de tratamento de influenza 2013. Ministério da Saúde - Brasil

25 Quimioprofilaxia O uso de Oseltamivir ou Zanamivir resultou em uma redução absoluta de 8% de desenvolver infecção por Influenza após a introdução de um caso no domicílio. É recomendada em profissionais de saúde expostos a secreções de indivíduos com suspeita ou confirmação diagnóstica, para controle de surtos em comunidades fechadas e em indivíduos com fatores de risco para complicações com exposição há menos de 48 horas. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo de tratamento de influenza 2013. Ministério da Saúde - Brasil

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27 Vacina trivalente de subunidade (HA, NA)
1. Qual é a composição da vacina? A vacina, trivalente, contém 3 cepas de vírus influenza: A / Califórnia / 7/2009 (H1N1) A / Perth / 16/2009 (H3N2) B / Brisbane / 60/2008 2. A vacina contém timerosal (conservante composto de mercúrio. Um dos produtos comerciais que contém timerosal é o Merthiolate)? Contém adjuvante? Não. A vacina não contém timerosal ou adjuvante. 3. Quem pode/deve ser vacinado? Qualquer pessoa que deseje proteção contra a influenza, a partir de 6 meses de idade, pode se vacinar. 4. Qual é o esquema de vacinação nas diferentes idades? Quem já tomou vacina na campanha pública pode/deve se vacinar? As vacinas utilizadas na rede pública (todas) são vacinas monovalentes, isto é, visam proteger contra o vírus H1N1. Por isso, se as pessoas querem proteção contra os outros vírus (H3N2 e B) podem tomar, também, a vacina trivalente. É importante salientar que para crianças (6 meses a 9 anos de idade incompletos) recomenda-se 2 doses, com intervalo mínimo de 3 semanas, para proteção adequada contra o H1N1. Assim, crianças que tomaram a 1ª dose na Campanha podem, se os pais preferirem, receber a 2ª dose de H1N1 como parte da vacina trivalente. A seguir, um esquema proposto para diferentes situações de vacinação prévia contra o H1N1. Adultos (e crianças com mais de 9 anos de idade) Recebeu 1 dose de H1N1 > pode receber 1 dose da vacina trivalente (intervalo mínimo: 3 semanas). Não recebeu H1N1 > 1 dose da vacina trivalente. Gestantes > ver abaixo Crianças (6 meses a 9 anos) 1 dose de H1N1 na Campanha > pode receber 1 dose de vacina trivalente (intervalo mínimo: 3 semanas). 2 doses de H1N1 na Campanha > não é necessária outra dose. Nenhuma dose na Campanha > 2 doses da vacina trivalente.Nutrociência Assessoria em Nutrologia 5. Mulheres grávidas podem ser vacinadas? Em qualquer fase da gravidez? As grávidas representam um grupo de risco aumentado para formas graves de influenza. Em Nova York, por exemplo, na 1ª fase da pandemia pelo H1N1, mulheres grávidas tiveram um risco 7,2 vezes maior de serem hospitalizadas em comparação com não grávidas. Por isso, e porque a segurança da vacina contra influenza na gravidez é bem conhecida e foi reafirmada com a vacinação de centenas de milhares de grávidas no Hemisfério Norte, recomenda-se que as grávidas sejam vacinadas, em qualquer fase da gravidez. Como para todos os adultos, também na gravidez uma dose é suficiente para imunizar contra o H1N1. Esquema proposto para gestantes: 1 dose de H1N1 na Campanha > desnecessária outra dose para H1N1. Se o médico da gestante optar por proteção contra H3N2 e B > uma dose da vacina trivalente (neste caso: trazer receita médica). Não tomou na Campanha > uma dose da vacina trivalente 6. Quais as reações que a vacina pode causar? As reações relatadas até agora têm sido leves e de curta duração consistindo, na maioria das vezes, em inchaço, vermelhidão e dor no local da injeção. Febre, cefaléia, fadiga e dores musculares são mais raras ainda. A vacina não causa sintomas de gripe como tosse, dor de garganta, catarro ou coriza. Uma preocupação às vezes manifestada é de reações neurológicas, principalmente com um tipo de paralisia conhecido como síndrome de Guillain-Barré. Após a administração de mais de 100 milhões de doses da vacina contra H1N1, uma vigilância muito cuidadosa de eventos adversos na América do Norte e Europa não mostrou qualquer evidência de aumento na incidência desta doença. 7. Pessoas com alergia a ovo podem ser vacinadas? Apenas pessoas que têm sintomas muito relevantes após ingestão de ovos ou produtos que contêm ovos (dificuldade respiratória, queda de pressão sanguínea, urticária generalizada) não podem ser vacinadas (ou devem receber a vacina em ambiente hospitalar). Outras formas de alergia a ovo, mais brandas, não contraindicam a vacinação. 8. Uso de remédios contraindica a vacinação? Em princípio o uso de qualquer remédio, ou conjunto de remédios, não contraindica o uso da vacina. 9. Mulheres que estão amamentando podem ser vacinadas? Não apenas podem - não há qualquer problema especial de segurança da vacina nessas mulheres - como constituem (juntamente com outras pessoas que cuidam de crianças pequenas) um grupo prioritário para a vacinação: além da própria proteção, imunizá-las é uma forma indireta de proteger seus filhos, especialmente os menores de 6 meses de idade, que não podem ser vacinados.Nutrociência Assessoria em Nutrologia 10. Quem teve gripe depois do início da pandemia (maio-junho de 2009) precisa ser vacinado? Quadros clínicos rotulados como "gripe" podem ser causadas por outros vírus, além do vírus influenza. Mesmo quando se trata de um vírus influenza, não é obrigatoriamente H1N1. Por isso, apenas aquelas pessoas (relativamente poucas) que tiveram diagnóstico l VACINA Vacina trivalente de subunidade (HA, NA) Sanofi-Pasteur, Smith-Kline e Novartis Eficácia de > 95% Oferecida pelo SUS a grupos de risco Idosos, gestantes, indígenas, crianças de 6m a 5 anos, portadores de doenças crônicas, adultos de anos, trabalhadores em saúde Efeitos colaterais leves: dor, febre baixa, dores musculares, náuseas, cefaléia, diarreia Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A (H1N1)São Paulo, Agosto 2009

28 Conclusão Apesar do número de estudos sobre o tema, o vírus Influenza persiste sendo um importante problema de saúde pública. Neste contexto, é muito importante que o pediatra seja um incentivador da adesão à vacinação, enfatizando para os pais ou responsáveis sobre o benefício de realiza- la e esclarecendo os aspectos relacionados à segurança vacinal, como a impossibilidade de causar doença por ser constituída de vírus inativados É necessária atenção para identificar precocemente os pacientes com maior risco de complicações e instituir as medidas terapêuticas necessárias. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

29 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também!
Clicar Aqui!) Influenza A (H1N1) :Era Pandêmica / Era Polêmica Fabiana Ariston Filgueira             Monografia-2010 (HRAS)Influenza A(H1N1)2009: situação dos pacientes internados no Serviço de Pediatria do HRAS (Apresentação) Vitória Régia Pereira Albuquerque