Apnéia Neonatal Unidade de Neonatologia do

Apresentação em tema: "Apnéia Neonatal Unidade de Neonatologia do"— Transcrição da apresentação:

1 Apnéia Neonatal www.paulomargotto.com.br Unidade de Neonatologia do
HRAS/HMIB/SES/DF Brasília, 14 de julho de 2014 Hospital Materno Infantil de Brasília Apresentação:Gabriela Figueiredo Melara (R3 em Neonatologia) R3 Neonatologia Coordenação: Marília Aires

2 Definição Interrupção do fluxo de ar nas vias respiratórias por um período >= a 20 segundos , ou por período de duração menor seguido de bradicardia (<80 ou 100bpm), cianose ou palidez. Alteração na homeostase dos gases sanguíneos Apnéia X Respiração periódica Respiração periódica: ausência de movimentos respiratórios por um período de 10 a 15 segundos, sem cianose ou bradicardia. – Padrão típico do RNPT Ocorre em cerca de 25% dos RNPT e em 2 a 6% dos RNT. Bom prognóstico Não necessita de tratamento

3 Classificação APNÉIA CENTRAL - parada dos movimentos respiratórios e consequentemente da entrada de ar nas vias aéreas superiores (VAS) (10 a 25% dos episódios). APNÉIA OBSTRUTIVA - cessação do fluxo nas vias aéreas superiores com movimentos respiratórios ativos (12 a 20% dos episódios). APNÉIA MISTA - apnéia central, seguida de episódio obstrutivo ou vice-versa (53 a 71% dos episódios).

4 Incidência A frequência e severidade são inversamente proporcionais à maturidade fetal. 84% dos R.N.P.T. com peso menor que 1000g 50% dos R.N.P.T. com peso entre 1000 e1500 g; 25% dos R.N.P.T. com peso entre1500 e 2500 g. Geralmente se inicia entre o 2° e 7° dias de vida. Rara no 1° dia. SDR – final da primeira semana de vida Precoce (1° e 2° ddv)– mais associados a doenças, tardio RNPT Cessam por volta de 34 a 36 semanas de IGPC Pode persistir Se RNT  considerar apnéia secundária a patologia de base

5 Incidência *Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa

6 Fisiopatologia Imaturidade do SNC do RNPT  retardo na propagação do estímulo nervoso Menor número de sinapses Arborização dendrítica escassa Mielinização incompleta Resposta atenuada ao CO2 Menor sensibilidade dos quimioreceptores no RNPT Resposta paradoxal a hipoxemia No RN a hipóxia deprime a respiração (contrário do adulto)

7 Fisiopatologia Influência do sono: RNPT dorme 80% do tempo e RNT 50%
Durante o sono REM (90% do sono de RN de 30 a 31 sem) Irregularidades no padrão respiratório Redução do tônus da musculatura intercostal Menor atividade do diafragma Com o aumento da IG  aumento na proporção de sono não- REM

8 Fisiopatologia Peculiaridades anatômicas:
Vias aéreas mais finas e propensas ao colabamento Caixa torácica mais complacente Diafragma com maior número de fibras sensíveis a fadiga Incoordenação entre os músculos respiratórios e os que controlam a permeabilidade das VAS Inibição do centro respiratório por neurotransmissores secretados durante a hipóxia Adenosina A administração de metilxantinas, antagonistas da adenosina, previne a depressão respiratória como resposta a hipóxia

9 Causas Causas que devem ser afastadas antes de atribuir a prematuridade: Oxigenação deficiente – DMH, PNM, Atelectasia, DBP, PCA, anemia e hipovolemia Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos – hipoglicemia, hipoCa, hipoMg, hipo e hiperNa, EIM Infecções – sepse, meningite ECN Condições neurológicas – Encefalopatia hipóxico-isquêmica, HIC, malformações cerebrais, encefalopatia bilirrubínica, doenças neuromusculates, convulsões DRGE – controversa! RGE que causa apnéia ou apnéia que causa o RGE

10 Causas Instabilidade térmica – hipo ou hipertermia
Drogas – uso materno de opióides ou uso neonatal de drogas depressoras do SNC Pós anestésico – 12 a 37% dos RNPT tem apnéia nas 12h seguintes a cirurgia Anestésicos inalatórios – reduzem o tônus da musculatura das VAS, da parede torácica e do diafragma e também alteram a resposta ventilatória a hipercarbia e hipóxia Pós imunização – resposta inflamatória geral Anemia – transfusão reduz incidência de apnéia

11 *Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa

12 Recém Nascido Termo Apnéia sem bradicardia pode ser a única manifestação de CONVULSÃO DRGE, doença pulmonar, arritmias cardíacas ALTE ( Apparent life-threatening events) Apnéia (central ou obstrutiva), alterações na coloração da pele (cianose, palidez ou pletora), alteração no tono muscular (hipotonia, hipertonia), sufocação ou engasgo. < 1 ano Causa inespecífica

13 DBP *Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa

14 Investigação diagnóstica
Ao contrário do RNT em que todo episódio de apnéia deve ser investigado, no RNPT, recomenda-se a investigação diagnóstica quando ocorrem duas ou mais apnéias em um período de 24h. Anamnese materna Exame clínico detalhado Condições ambientais – posicionamento do RN Rx tórax HC e PCR Eletrólitos e BTF Glicemia Gasometria Ecografia cerebral Ecocardiograma se suspeita de cardiopatia HCM e LCR em casos de infecção EEG - convulsão

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16 Tratamento Tratar a causa se identificada Manter Sat O2 entre 88 e 92%
Hipóxia leva a liberação de adenosina  depressão do SNC Posicionamento Evitar hiperextensão ou flexão Prona – favorece a estabilização da caixa torácica, sincronia dos movimentos respiratórios, aumento da resposta ventilatória a hipercapnia e ao aumento da proporção de sono não-REM com melhora do ritmo respiratório e da mecânica ventilatória. Lado esquero – reduz DRGE Evitar aspirações vigorosas de orofaringe Manter temperatura ambiente neutra Correção da anemia Nutrição adequada

17 Tratamento medicamentoso
Metilxantinas Reduz apnéias e necessidade de VM Aumenta a sensibilidade dos quimioreceptores ao CO2 Inibição da adenosina (neurotransmissor inibitório secretado durante a hipóxia) Inibição da fosfodiesterase (elevando os níveis de AMPc, estimulando o centro respiratório) Melhora da contratilidade diafragmática Usada em RNPT < 1500g e <34s de IGPC ou após 7 dias após o último episódio de apnéia (se IGPC> 34s)

18 Aminofilina Ataque: 4-6 mg/kg EV em 30 min
Manutenção: 1,5 a 3 mg/kg EV ou VO 8x8 ou 12x12h Efeitos colaterais: taquicardia, sinais de disfunção GI, irritabilidade, tremores, convulsão, hiperglicemia Calcificações renais quando associada a furosemida e/ou dexametasona Aumenta DRGE (rlx EEI) Aumento do DC (aumento da sensibilidade as catecolaminas) Redução do fluxo sanguíneo cerebral (secundária a redução da PaCO2)

19 Cafeína Citrato de cafeína: ataque 20mg/kg VO. Manutenção 5mg/kg 1x/dia Cafeína Anidra: ataque 10mg/kg VO e manutenção 2,5 mg/kg 1x/dia Reduz incidência de DBP Ganho ponderal insatisfatório nas primeiras 3 semanas Reduziu incidência de retinopatia da prematuridade (menor uso de O2) Vantagens: maior efeito estimulante do centro respiratório, efeitos colaterais menores, maior limiar entre nível terapêutico e tóxico, fácio administração

20 Doxapran Uso restrito – se tto com metilxantinas e CPAP falhar
Atua nos níveis dos quimioreceptores periféricos quanto no SNC 0,5mg/kg/h e aumentar 0,5mg/kg/h a cada 12h até 2,5mg/kg/h Efeitos colaterais: hiperatividade, tremores, convulsões, hiperglicemia, hipertensão, arritmia e disfunção hepática Redução do fluxo sanguíneo cerebral por consumo de O2

21 Suporte Ventilatório CPAP VM Apnéias obstrutivas e mistas Falha
Usar parâmetros mínimos

22 Prevenção Controle térmico Decúbito ventral Aspiração vias aéreas
Nutrição

23 Caso clínico *Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa

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27 Referência Bibliográfica
Kawaguchi A, Peclat N, Margotto PR. Apnéia Neonatal, In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013 Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa. P

28 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também!
Uso do doxapram para apnéia da prematuridade em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Autor(es): Prins SA , Pans JA et al. Apresentação: Roberta Candelária, Fabiana Márcia Altivo        Neste estudo, os autores mostraram que o doxapram é freqüentemente usado em recém-nascidos prematuros. Até 25% das crianças prematuras receberam doxapram na UTIN. Quase dois terços de todos os recém-nascidos tratados não evoluíram para suporte ventilatório. O efeito mais importante e potencialmente perigoso consiste na redução do fluxo sanguíneo cerebral20. Isso pode resultar em má perfusão20 com danos ao cérebro em desenvolvimento levando a um atraso no desenvolvimento a longo prazo.

29 EFEITO DA HEMOTRANSFUSÃO NA APNÉIA DA PREMATURIDADE
Apnéia da prematuridade (IX Congresso Íberoamericano de Neonatologia-SIBEN, /6/2012) Autor(es): Eduardo Bancalari (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto        EFEITO DA HEMOTRANSFUSÃO NA APNÉIA DA PREMATURIDADE Uma coisa muito discutida na literatura é o efeito da anemia do prematuro na incidência de apnéia. A hipótese é que o RN anêmico tem menor oferta de oxigênio aos tecidos, incluindo o SNC e esta hipoxia relativa aumentaria o risco de depressão respiratória e apnéia. Nós publicamos um ensaio clinico há alguns anos no qual demonstramos um efeito muito discreto da transfusão sobre a respiração periódica e a apnéia. Digo isto porque acaba de ser publicado um estudo no Journal of Pediatrics, no qual Zagol e cl evidenciaram uma relação muito estreita entre o hematócrito basal destes RN e a incidência de apnéia. Eles confirmaram que a anemia é um fator que aumenta o risco de apnéia nesta população e não somente isto, parte de outro estudo, analisou a incidência de apnéia entre o segundos antes e depois da transfusão e foi relatada claramente uma redução significativa da incidência de apnéia após a transfusão de sangue. Não devemos fazer a transfusão em todos os prematuros, mas é importante lembrar que em uma situação em que o hematócrito está muito baixo, a transfusão de sangue pode melhorar a condição clínica destes RN e diminuir a incidência de apnéia (Anemia, apnea of prematurity, and blood transfusions. Zagol K, Lake DE, Vergales B et al. J Pediatr Sep;161(3): e1).

30 Apnéia da prematuridade
Adriana Kawaguchi, Nilcéia Peclat, Paulo R. Margotto            

31 Danke! Gracias! Dra. Gabriela F . Melara