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Internato em Neonatologia Universidade Católica de Brasília Dda: Deisiane Castanho Dda: Fernanda Alves Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br.

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1 Internato em Neonatologia Universidade Católica de Brasília Dda: Deisiane Castanho Dda: Fernanda Alves Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 7 de maio de 2014 Nutrição enteral precoce em recém nascidos de muito baixo peso Early Human Development 2014;90:

2 Introdução  O debate continua em relação a rapidez com que deve ser estabelecida a alimentação enteral precoce e pós-natal em recém-nascido (RN) de muito baixo peso (RNMBP) 1.  Peso <1 500 g  Muito tem sido publicado sobre os benefícios potenciais de início precoce da nutrição.  Nutrição entérica precoce é conhecida por diminuir a atrofia do intestino e permeabilidade intestinal 2, e tem sido associada com a melhora do crescimento pós-natal e diminuição da incidência de sepse 3.

3 Introdução  No entanto, a preocupação de associação com enterocolite necrosante (ECN) foi propagada atrasando a nutrição enteral nesta população 4.  Dados recentes sugerem que a implementação de um protocolo de alimentação não é apenas seguro, mas também pode diminuir a incidência de ECN 5,6.  Nesta instituição, apesar da ordem para iniciar a nutrição enteral mínima em 6-24 horas após o nascimento, o plano clínico não foi amplamente aceito pela equipe de enfermagem e exigiu uma iniciativa de melhoria da qualidade com plano de educação para melhorar o processo.

4 Introdução  Foi apresentado o propósito do plano de alimentação e as evidências que provam os benefícios da alimentação enteral precoce.  Trabalhamos com a hipótese de que haveria uma redução significativa no tempo para a primeira alimentação enteral após a iniciativa educacional e que isso resultaria em menor número de dias de nutrição parenteral total, já que as crianças chegariam a nutrição completa mais rápido.  Devido a preocupação de longa data de que a alimentação precoce aumenta o risco para a ECN, esse resultado também foi acompanhado como medida de segurança.

5 Métodos e Pacientes  Após a aprovação, este estudo retrospectivo foi realizado em uma Unidade terciária de Terapia Intensiva Neonatal Universitária (Universidade Médica da Carolina do Sul).  Em 2005, os protocolos do Serviço de admissão neonatais foram revistos para ter o plano de alimentação padrão incluindo a iniciação de alimentos entre 6 e 24 horas pós- parto.  Em julho de 2008, a experiência clínica subjetiva concluiu que esta ordem de iniciação de nutrição não foi consistentemente seguida pela equipe de enfermagem.

6 Métodos e Pacientes  Nessa época, um plano de melhoria de processo foi iniciado para educar o pessoal no que diz respeito a essa ordem e as evidências científicas que sustentam a importância e a segurança da nutrição enteral precoce.  Adicionalmente, os funcionários receberam educação e as instruções para iniciar o bombeamento do seio materno dentro de 6 h do parto e solicitar o parecer favorável do banco de leite para o leite materno no momento do parto.  Esse processo ocorreu ao longo de um período de 6 meses.

7 Métodos e Pacientes  O banco de dados de informações perinatais foi consultado para identificar e coletar os dados demográficos dos RNMBP admitidos entre 1º de janeiro de 2007 a 30 de junho de 2008 (1º Período ) e 1º de janeiro de 2009 a 30 de junho de 2010 (2º Período ).  Foram excluídos os RN com anomalias congênitas gastrointestinais ou cardíacas, transferência para UTI após 24h de vida, ou que morreram nas primeiras 24h, antes de iniciar o protocolo de alimentação.

8 Métodos e Pacientes  Os dados dos RN obtidos:  Incidência de PIG (gráfico de crescimento de Fenton)  Hora da primeira mamada  Idade em que foi iniciada a nutrição parenteral e total de dias  Incidência de morte e ECN  Tipo de dieta administrada nas primeiras 24h

9 Métodos e Pacientes  Além disso, obteve-se:  Dias de permanência de cateter central, infecções sanguíneas associadas ao cateter central, intolerância a alimentação (definida por documentação de diagnóstico clínico), displasia broncopulmonar (definida como necessidade de oxigênio com 36 semanas de gestação), retinopatia da prematuridade (Estágios 3-4), velocidade de ganho de peso desde o nascimento até a alta hospitalar e tempo de permanência hospitalar.  Para comparação entre os dois grupos.

10 Métodos e Pacientes  Em uma avaliação mais aprofundada do crescimento, as crianças em cada período, que tiveram alta entre semanas de idade gestacional pela data da última menstruação (DUM) tiveram peso, comprimento e perímetro cefálico medidos na alta hospitalar para comparação destes parâmetros de crescimento.  Durante os dois períodos de tempo, os bebês foram alimentados pelo mesmo protocolo. Este protocolo padroniza tanto a duração de alimentações como o volume de avanço da dieta até que o volume de 160 ml / kg / dia seja atingido.

11 Métodos e Pacientes  Inclui também uma declaração de não iniciar alimentos para lactentes com um abdome cirúrgico, hipotensão necessitando inotrópico ou suporte vasopressor, ou FiO2 ≥ 0,6.  Uma vez iniciada a dieta, os RN foram alimentados preferencialmente pelo leite materno, exceto se houvesse contra-indicação.  Quando o leite materno não estava disponível, leite humano doado foi substituído para os recém-nascidos < 30 semanas de gestação e fórmulas para lactentes prematuros 24 kcal / ml foi usada para lactentes mais maduros.

12 Métodos e Pacientes  O avanço da dieta foi realizada por ordens padronizadas estratificadas por peso ao nascer, e os detalhes são os seguintes:  Alimentos tróficos (12 ml / kg / dia) por 1-5 dias ;  Volume de avanço da dieta de ml / kg / dia ;  Fortificação do leite humano de 24 kcal / ml a 100 ml / kg / dia ;  Volume meta alimentação de 160 ml / kg / dia ;  Fortificação do leite humano com proteínas do soro de 26 kcal / ml a 160 ml / kg / dia.  Além disso, a nutrição parenteral foi iniciada no dia primeiro dia pós-natal e interrompida quando a criança estava recebendo, no mínimo, 120 ml / kg / dia nutrição enteral

13 Análise estatística  A amostra foi definida com base na data de nascimento no período de inserção do protocolo. Portanto, não houve influência na amostra.  A primeira medida foi determinar se o processo de melhoria do plano estava associado a iniciação da dieta pelo protocolo e se o início da dieta foi significativamente precoce no período 1 ou 2.  Após essas avaliações, se uma diferença clínica significativa era observada, em seguida, a avaliação de fatores associados a mudança eram investigados.

14 Análise estatística  Os fatores estudados foram: permanência da nutrição parenteral, incidência de ECN ou morte, tipo de nutrição recebida nas primeiras 24h, permanência do cateter central, infecção associada ao cateter, intolerância a dieta, velocidade de ganho de peso no hospital, ROP, displasia broncopulmonar e permanência hospitalar.  Os resultados de duração da nutrição parenteral, incidência de ECN ou morte e tipo de nutrição também foram comparados a hora de vida quando iniciada a dieta.

15 Análise estatística  Para avaliar o crescimento entre os dois períodos, para crianças com alta hospitalar em IG pela DUM de semanas, o peso da alta hospitalar, comprimento e perímetro cefálico foram comparados pelo teste t de Student ou Wilcoxon, de acôrdo com a normalidade da distribuição. Qui-quadrado, Teste de Fischer e a regressão linear e logística também foram realizadas.  A significância foi definida a priori como p < 0,05.

16 Análise estatística  Na análise secundária, os resultados foram avaliados em relação à alimentação precoce ( < 24h) e horas pós-parto da primeira mamada apenas no 2º Período. Esta época foi escolhida devido à padronização das práticas de iniciação da dieta. No 1º Período, a escolha profissional de atrasar a dieta pode ter influenciado o resultado.

17 Resultados  Estavam dentro dos critérios um total de 603 RNMBP.  As características estão descritas na tabela 1.  Os grupos foram comparados por raça, gênero e incidência de pequeno para a idade gestacional (PIG), mas estatisticamente diferentes para mediana da IG e peso ao nascer.  RN no 1º Período tiveram menor IG e maior número de PIG do que os RN do 2º Período.

18 Resultados  Como mostrado na Figura 1, comparado com os RN do 1º Período, uma proporção significativamente maior de crianças do 2º Período estava recebendo nutrição enteral com 24h pós-natal (75,5 vs 36,5% - p< ).  A hora da iniciação da alimentação enteral diminuiu significativamente desde o 1º Período ao 2º Período (mediana de 33h vs 14 h, p < 0,0001).Tabela 2.

19 Resultados  Como mostrado na Tabela 2, não foi observada diferença significativa na mediana de dias de nutrição parenteral(p = 0,07), mas a diminuição na mediana de dias pode ser considerado clinicamente importante.  Também digno de nota, devido a uma iniciativa de melhoria concomitante, em comparação com 1º Período, significativamente mais crianças no 2º Período teve o início da nutrição parenteral no primeiro dia (85,9% vs 96%, respectivamente, p <0,001).  Além disso, a percentagem de crianças diagnosticadas por um médico como tendo intolerância alimentar foi significativamente superior no 1º Período e velocidade de crescimento hospitalar foi significativamente superior na 2º Período sem uma diferença significativa no tempo de internação.

20 Resultados  Na avaliação da ECN e a ECN ou morte, não houve diferença significativa entre os períodos. No entanto, apenas a morte foi significativamente superior em 1º Período, e a comorbidade cateter central associada a infecções da corrente sanguínea também foi significativamente maior no 1º Período.  Uma vez que a menor IG e peso ao nascer observada no 1º Período são fatores de risco para a ECN e morte, a regressão logística foi realizado para para avaliar a interferência destes fatores.  Quanto aos controles de peso ao nascer, idade gestacional, raça, sexo e período de tempo, a hora pós-natal de iniciação da alimentação foi associada com a ECN ou morte (p = 0,003).  Evidenciou-se que quando a alimentação precoce foi iniciada, menor foi a probabilidade de ocorrer morte ou ECN.

21 Resultados  Em avaliação mais aprofundada foram comparadas as crianças do 1º e 2º Períodos com alta hospitalar de semanas (IG pela DUM) quanto aos seus parâmetros de crescimento (Tabela 3).  Para estas crianças, o peso no momento da alta foi significativamente maior no 2º Período, mas não houve diferença para o comprimento ou perímetro cefálico no momento da alta.  O maior peso na alta foi congruente com a velocidade de crescimento, que foi significativamente superior no 2º Período.

22 Resultados: O tipo de alimentação  Dos 347 (1º Período = 101, 2º Período = 246) RNMBP alimentados nas primeiras 24 h, o tipo da primeira alimentação é apresentada na Tabela 4.  No 2º Período, significativamente mais crianças receberam leite humano, quando comparado com fórmula e significativamente mais crianças receberam leite materno, quando comparados de leite doador ou fórmula como a primeira alimentação.

23 Resultados: O tipo de alimentação  Na avaliação da ingesta de alimentos cumulativos nas primeiras 24 h, das 347 crianças que receberam alimentação enteral precoce, 19,3% receberam apenas o leite materno.  Como mostrado na Tabela 5, houve uma diferença significativa entre épocas em crianças que não receberam leite humano.  A avaliação de que se a exposição precoce a fórmula aumenta o risco para a EN foi prejudicada pela prática clínica padrão, na qual dá-se leite humano doado a recém-nascidos <30 semanas de gestação. Portanto, 133 crianças receberam fórmula no primeiro dia pós-natal, e, destes, apenas 1 desenvolveu EN.  De nota, a criança que recebeu fórmula e desenvolveu ECN não foi conduzida pela prática clínica padrão, já que ela era <30 semanas IG pela DUM(29 semanas) e todavia recebeu fórmula em vez de leite humano de banco.

24 Resultados: Avaliação dos resultados conforme o padrão do início da alimentação usado.  Para avaliar a alimentação enteral precoce com a prática de alimentação clínico padronizada, a alimentação enteral precoce foi avaliada no 2º Período especificamente.  Durante este período de tempo, RNMBP alimentados nas primeiras 24 h, quando comparados a bebês com início de alimentação posterior, demonstrou significativamente menor incidência ECN (4,6 vs 14%) (RR, IC 95% = 0,3, 0,13-0,71) e significativamente menor do ECN ou morte (6,3 vs 15,1%) (RR, IC 95% = 0,28, 0,13-0,58), respectivamente.  No 2º Período, RN alimentando dentro das primeiras 24 h, foi associado com menos dias de nutrição parenteral quando comparado com crianças alimentadas posteriormente [mediana (intervalo interquartil) 10 (7-18) vs 18 (10-27) dias (p < 0,0001)].  Além disso, quando controlados quanto a peso ao nascer, IG, raça e sexo, o início da alimentação precoce foi associada com a diminuição da ECN ou morte (p = 0,004)

25 Discussão  Este estudo baseado em evidências demonstrou que a diminuição do tempo do início da alimentação enteral a uma média de 14 h para RNMBP, não aumentou a ECN ou morte associada. Além disso, os resultados sugerem que a alimentação precoce está associada à diminuição da ECN ou morte neste população.  No 2º Período, com o início da alimentação enteral dentro 24 horas pós-natal foi significativamente associado a uma menor quantidade de dias de nutrição parenteral.  O principal objetivo com este estudo retrospectivo foi determinar quão bem as condutas de alimentação enteral para RNMBP estavam sendo seguidas.  Com base na redução estatisticamente significativa na hora da primeira alimentação enteral entre os períodos de tempo, a iniciativa educacional foi bem sucedida.  Este estudo é único, uma vez que avaliaram resultados de RNMBP com base em um protocolo de alimentação enteral que começa dentro das primeiras 24 horas pós-natal.

26 Discussão  Pretendemos, também, garantir que a utilização da diretriz de iniciar alimentação enteral precoce não introduza adicional riscos para a população de RN frágil.  A ausência de um aumento na incidência de ECN ou morte no grupo de lactentes alimentados precocemente sugere que esta é segura.  Na verdade, propomos que o início de alimentação nas primeiras 24 h pode ser protetora, porque no controle para a IG, peso ao nascimento, gênero e raça, as crianças que receberam alimento nas primeiras 24 h, demonstraram significativamente menos ECN ou morte.  O presente achado de menos ECN ou morte está em contraste com uma Revisão Cochrane 1 que concluiu que a alimentação enteral precoce não confere quaisquer benefícios clínicos significativos para RNMBP. No entanto:  A maioria dos estudos incluídos nesta revisão teve início da alimentação enteral no 3ºdia pós-natal ou posteriormente e atrasou o avanço do volume de alimentação por pelo menos 5 dias, o que torna difícil a comparação com a nossa prática de alimentação.

27 Discussão  Um estudo observacional sugeriu que o atraso na alimentação enteral e avanço mais lento do volume de alimentação pode estar associada a um menor risco de ECN 8. No entanto, uma recente Revisão Cochrane olhando para o efeito da época de nutrição enteral e para o desenvolvimento da ECN concluiu que não há provas suficientes de que adiar a nutrição enteral reduz o risco de ECN 9.  No presente estudo, RN no 2º Período também demonstrou significativamente maior velocidade de crescimento durante a internação.  Nutrição entérica total tem mostrado diminuir a taxa de degradação de proteínas 10, mas o volume de alimentos necessário para conseguir este efeito não é conhecido.  A melhoria do crescimento no 2º Período é provavelmente associada com alterações simultâneas em outras práticas nutricionais, como introdução antecipada de nutrição parenteral, infusão de lipídios, e padronização de mais proteína enteral.

28 Discussão: Limitação  O presente estudo é limitado pelo desenho retrospectivo.  Portanto, os resultados deste estudo mostram uma associação entre alimentação precoce e menos ECN e morte em RNMBP devem ser interpretados com cautela. Em particular, um fator concomitante pode influenciar tanto o atraso de alimentação entérica e quanto ser associada com a ECN e morte. Por outro lado, o fato de que a alimentação precoce foi associada com menos ECN e morte no 2º Período com a iniciação de alimentação orientada por protocolo suporta o benefício potencial de alimentação precoce.

29 Discussão:  Avaliação da alimentação entérica inicial tem sido limitada pela preocupação que a alimentação precoce leva a ECN. No entanto, a alimentação enteral, já tem mostrado diminuir a atrofia do intestino e permeabilidade intestinal, sendo fisiologicamente um protetor contra a ECN.  No futuro, será importante determinar se a incidência de intolerância alimentar e / ou ECN consequente alimentação precoce com a fórmula é semelhante ao que se segue na alimentação precoce com leite materno ou se início da alimentação deve ser adiada até que o leite materno esteja disponível.  Além disso, uma avaliação mais aprofundada de grupos IG específicos será útil em determinar se as conclusões deste estudo sobre os benefícios da nutrição enteral precoce são similares em ambos os graus de prematuridade.  Da mesma forma, uma vez que tem sido demonstrado que PIG correm um maior risco de morte e ECN, uma análise da subpopulação de este grupo de crianças, será benéfico.

30 Conclusão  O presente estudo diminuiu o tempo do início de iniciação de alimentação enteral para uma média de 14 h para RNMBP sem aumento associado em NEC ou morte.  Os resultados sugerem que a alimentação enteral precoce está associada à diminuição da ECN ou morte.  Como esperado, o total de dias de nutrição parenteral foram significativamente menor para RN alimentados dentro de 24h pós- natal, quando em comparação com RN com alimentação iniciada posteriormente. Este estudo retrospectivo sugere que iniciar alimentações entéricas dentro das primeiras 24 horas pós-natal em RNBP é segura, bem tolerada, e pode estar associada com a diminuição da NEC ou morte..

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33 Consultem também! Dr. Paulo R. Margotto Nutri ç ão enteral precoce: fato ou fic ç ão? (4 ª Jornada de UTI Pedi á trica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinh á Junqueira, Ribeirão Preto, SP, 28/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto

34 Causas das suspensões de dieta: SÃOINÚMERAS!  - distensão abdominal: todo RN prematuro em algum momento apresenta alguma distensão abdominal  -aspirado verde: (função pilórica deficiente) e todas eles, em um momento ou outro vão ter um aspirado gástrico verde. Isto não é contraindicação para a suspensão da dieta oral  Resíduo gástrico (RG): subestimação de até 25% do RG de acordo com técnica de aspiração do RG! Definição de RG:mais da metade do que se administra? NÃO DEVE SER DESCARTADO!  -uso de cateter: não é motivo para suspender a nutrição Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção Ray W, 2012;Neu, 2011; Mihatsh, 2003

35  Canal arterial com repercussão hemodinâmica (suspender) (Não suspender devido o uso de indometacina!)  RN infectado: suspender se presença de íleo  RN com diástole reversa ou zero (fluxo sang. artérias umbilical pré- natal): suspender por horas se ASFIXIA!  RN em transfusão sanguínea: -Neu (2010): não suspender (controverso) -El-Dib (2011): suspender enterocolite necrosante (5.3 a 1.3% - p<0.047) Transfusão de c é lulas eritrocit á rias, alimenta ç ão e enterocolite necrosante em crian ç as pr é -termos Autor(es): El-Dib M, Narang S, Massaro AN, Aly H. Apresenta ç ão: Diana Silva Fernandes, Marx Paulo Wogel Cambraia, Paulo R. Margotto Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção Causas das suspensões de dieta

36 - Outros: apnéia, insuficiência cardíaca, icterícia, irritação na pele, alto nível de uréia, hiperglicemia, medo de sepse, hipotermia (medo de sepse), anomalia eletrolítica, episódio trombótico, baixo gasto energético, policitemia, talvez tenha indicação de cirurgia, baixos níveis de saturação de oxigênio, está no ventilador, o recém-nascido não parece estar bem e outras desculpas que continuam amontanhando-se Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção Causas das suspensões de dieta Hay W, 2012

37  Os resultados globais do ADEPT demonstraram que a alimentação entérica precoce em prematuros com crescimento restrito com Doppler pré-natal anormal é benéfico.  No entanto, na análise de subgrupos sugere que as crianças com restrição de crescimento < 29 semanas podem exigir um aumento na duração da nutrição enteral mínima e uma taxa mais lenta de avanço de alimentação para facilitar a adaptação do intestino, pois o risco de NEC é muito alto,.  Os médicos devem ter calma na alimentação deste grupo, sendo a média de idade para alcançar a nutrição enteral plena de 28 dias, com muitas crianças levando muito mais tempo.  Ainda é necessário determinar se diferentes abordagens na alimentação pode modificar esse risco. Alimenta ç ão de rec é m-nascidos abaixo de 29 semanas de gesta ç ão com Doppler pr é -natal anormal: an á lise a partir de um estudo randomizado Autor(es): Kempley S, Gupta N, Linsell L et al (Reino Unido). Apresenta ç ão: Patr í cia B.M. Castro, Helena Ara ú jo Lapa; Danielle Gumieiro, Sarah A. Cardoso ; Thales da Silva Antunes; Paulo R. Margotto

38 Obrigada! Dda. Bárbara Paes, Dda. Fernanda, Dr. Paulo R. Margotto, Dda. Liana, Dda Deiseane e Dda. Ângela


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