INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS/ESCS/SES/DF

Apresentação em tema: "INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS/ESCS/SES/DF"— Transcrição da apresentação:

1 INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS/ESCS/SES/DF
CONVULSÕES Liana de Medeiros Machado Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

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HISTÓRIA CLÍNICA Liana de Medeiros Machado

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PACIENTE IDENTIFICAÇÃO - M.E.A.L., sexo feminino, 10 meses, natural, procedente e residente em São Sebastião – DF. QUEIXA PRINCIPAL “Molinha e diarréia há 1 dia da internação” Liana de Medeiros Machado

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PACIENTE HDA - 05 episódios de fezes líquidas, com odor fétido e muco, sem sangue. - Chorosa e irritada durante a noite, com temperatura de 37,5°C. Fez uso de Paracetamol, 8 gotas. - Pela manhã, a mãe encontrou a criança hipoativa, com o olhar fixo, sem tremores. - Hospital de São Sebastião: tremores de difícil controle, com liberação esfincteriana e olhar fixo. - No transporte: crise tônico-clônica generalizada. Liana de Medeiros Machado

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PACIENTE HDA - Feito 03 doses de Diazepam(0,06ml/kg), Hidantal (20mg/kg/dose), Fenobarbital (15mg/kg/dose) e manitol (2ml/kg), com controle parcial. - Na chegada: hipotônica, taquicárdica, não responsiva, febril (38°C) e hidratada. Liana de Medeiros Machado

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ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS - G2P2A0, 03 consultas pré-natal. - Gestação: ITU. - Parto: normal. Lactente a termo. - Peso: 3095, comp.: 48,5, PC: 35 - Desenvolvimento neuropsicomotor: Sentou com 6 meses, já engatinha, anda com apoio, sorri, brinca, segura objetos. Liana de Medeiros Machado

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS - Nega crise convulsiva anterior. - Nega internação, cirurgia ou tranfusão. - Vacinação: em dia. Liana de Medeiros Machado

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ANTECEDENTES FAMILIARES - Mãe, 22 anos, saudável. - Pai, 28 anos, saudável. - Irmão, 3 anos, sopro no coração. - Tia paterna com epilepsia. - Tia paterna com neoplasia de pulmão. Liana de Medeiros Machado

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EXAME FÍSICO Liana de Medeiros Machado

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EXAME FÍSICO Peso: 8 kg FC:140bpm FR:34ipm Estado Geral: REG, normocorada, anictérica, acianótica, hidratada, eupnéica, afebril. Aparelho respiratório: roncos de transmissão. Aparelho cardiovascular: taquicardia. Abdome: N.D.N. Extremidades: perfundidas, sem edema ou tremores. SNC: reativa a estímulos, sem tremores, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem hipotonia. Liana de Medeiros Machado

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EXAMES Manhã Gasometria pH:7,4 pCO2:26 pO2:191 Hb:8,4 O2:99 Na: 149 K: 4,1 Ca: 1,73 Cl: 110 HCO3: 18,8 Liana de Medeiros Machado

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EXAMES Exame de sangue Hem: 4,26 Hgb: 9,2 Hct: 28,4 Leuc:6700 (seg:73/bast:01/linf:25/mono:01 eos:00/bas:00) VHS: 5 Glicose: 228 Liana de Medeiros Machado

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EVOLUÇÃO Nova crise convulsiva presumida, com cianose, movimentos tônico-clônicos de membros superiores e “ língua enrolada”. Sala de emergência: O2 sob cateter, satO2: 98%, pupilas isocóricas e fotorreagentes, acianótica. Solicitada punção lombar. LCR: Leuc:0/mm3, Hem: 60/mm3, Cl: 118, Glicose: 83, Prot: 38. Liana de Medeiros Machado

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EXAME FÍSICO Realizado EEG: normal TC de crânio: marcada. Não apresentou mais crises convulsivas. Em uso de Fenobarbital 5 mg/kg/dia e Hidantal 5 mg/kg/dia. Liana de Medeiros Machado

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CRISE CONVULSIVA NA CRIANÇA Liana de Medeiros Machado

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DEFINIÇÕES Convulsão : disfunção neurológica aguda, autolimitada e involuntária, secundária à descarga elétrica neuronal anormal do SNC. Pode ser desencadeada espontaneamente ou por situações como febre, distúrbios hidroeletrolíticos, intoxicações exógenas, etc. Pode ser caracterizada por fenômeno motor (tônico e/ou clônico), sensorial, autonômico e psíquico. Liana de Medeiros Machado

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DEFINIÇÕES Epilepsia : condição onde duas ou mais crises convulsivas não provocadas se repetem, em um intervalo maior do que 24 horas. Liana de Medeiros Machado

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DEFINIÇÕES Estado de mal epiléptico: atividade convulsiva com duração superior a 30 minutos, ou duas ou mais crises subseqüentes, sem recuperação da consciência entre os episódios neste período de tempo. Convulsão febril: crise convulsiva na vigência de febre em criança entre três meses e cinco anos, sem história prévia de convulsão afebril e na ausência de infecção do SNC ou outra causa definida. Liana de Medeiros Machado

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CLASSIFICAÇÃO PARCIAL ou FOCAL: crises que têm origem localizada Simples (sem perda da consciência) Complexa (com perda da consciência) Crises parciais evoluindo para crises generalizadas secundariamente. GENERALIZADA: atividade generalizada bilaterais, simétricas, atípicas, com perda da consciência CRISES NÃO CLASSIFICADAS Liana de Medeiros Machado

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CLASSIFICAÇÃO PARCIAIS ou FOCAIS A. Crises parciais simples 1- Com sintomas motores 2- Com sintomas sensoriais 3- Com sintomas autonômicos 4- Com sinais psíquicos. Liana de Medeiros Machado

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CLASSIFICAÇÃO PARCIAIS ou FOCAIS B. Crises parciais complexas 1- Começa como parcial simples e progride com perda da consciência 2- Com alteração do estado de consciência desde o início C. Crises parciais secundariamente generalizadas. Liana de Medeiros Machado

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CLASSIFICAÇÃO GENERALIZADAS A. 1- Crise de ausência 2- Crise de ausência atípica B. Crises mioclônicas C. Crises clônicas D. Crises tônicas E. Crises tônico-clônicas F. Crises atônicas Liana de Medeiros Machado

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ETIOLOGIA Idiopáticas: geneticamente determinadas. Criptogênicas: quando se supõem uma causa, mas não a encontramos nos exames complementares. Sintomática aguda: infecções do SNC, toxinas, distúrbios metabólicos, TCE. Sintomática remota: seqüela de eventos vasculares, traumáticos, infecciosos ou congênitos. Liana de Medeiros Machado

24 INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS CONVULSÕES DIANÓSTICO DIFERENCIAL
Síncopes de natureza cardíaca ou vasovagal; Vertigem paroxística benigna; Dores abdominais recorrentes; Síncopes desencadeadas por vários fatores, como dor ou emoção; Algumas manifestações que ocorrem durante o sono. Liana de Medeiros Machado

25 INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS CONVULSÕES DIANÓSTICO DIFERENCIAL
Obs: Nem toda perda de consciência significa convulsão complexa ou generalizada, e nem todo episódio de perda de consciência em pacientes epilépticos são crises convulsivas. Liana de Medeiros Machado

26 CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS
INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS CONVULSÕES CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS Estima-se que ocorra em 2:1000 nascidos vivos. A taxa é maior quanto mais baixo peso e em prematuros. Mais frequente na primeira semana de vida, sendo que a maioria ocorre nos primeiros dias. CONVULSÕES NO RN   Autor (s): Paulo R. Margotto                             Liana de Medeiros Machado

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INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS CONVULSÕES CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS São menos freqüentemente de causa idiopática. As causas incluem: Hemorragia intracraniana, Erros metabólicos (erros inatos do metabolismo, deficiência de piridoxina, hipocalcemia, hipoglicemia, ou hipo – hipernatremia), Infeccção intracraniana, Anormalidades do desenvolvimento cerebral ou Síndrome epiléptica neonatal. Liana de Medeiros Machado

28 CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS
INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS CONVULSÕES CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS Podem ser: A. FOCAIS: restrita a um grupo muscular da face ou extremidades. B. MULTIFOCAIS: movimentos clônicos envolvendo vários grupos musculares em série ou simultaneamente. C. TÔNICAS: com rigidez e hipertonia de tronco e extremidades, geralmente com desvio do olhar. Liana de Medeiros Machado

29 CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS
INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS CONVULSÕES CRISES CONVULSIVAS EM NEONATOS D. MIOCLÔNICAS: contrações súbitas como por um choque elétrico, geralmente em membros. E. SUTIS: com manifestações como olhar fixo, desvios horizontais conjugados, tremores finos, desvios rítmicos do olhar ou nistagmo, piscar persistente, movimentos mastigatórios ou de sucção, salivação, movimentos de pedalar. Apnéia pode ser a única manifestação ou se associar às outras. Liana de Medeiros Machado

30 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVA
INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS CONVULSÕES AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVA Se paciente epiléptico: Indagar sobre medicamentos usados e dose: se dentro do contexto clínico, ajustar dose e/ou dosar nível sérico. Indagar sobre intercorrências, como vômito, diarréia, febre, infecção, jejum prolongado: se dentro do contexto clínico, rastrear infecção e distúrbio metabólico (glicemia, sódio, potássio, cálcio, fósforo e magnésio). Liana de Medeiros Machado

31 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVA
INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS CONVULSÕES AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVA Se primeira crise convulsiva afebril: Indagar sobre: - Intoxicação exógena (simpaticomiméticos, álcool, ADT, anti-histamínicos, atropina, metais pesados, opiáceos) - TCE - Distúrbio metabólico (vômito, diarréia, desidratação) - História sugestiva p/ processo expansivo (cefaléia e vômito progressivo, déficits neurológicos focais) * História familiar de epilepsia Liana de Medeiros Machado

32 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVA
INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS CONVULSÕES AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRISE CONVULSIVA Se convulsão febril: - Após a recuperação, procurar foco infeccioso de acordo c/ a clínica; - Afastar distúrbio metabólico, se necessário; Obs: a punção lombar está indicada se suspeita-se de meningoencefalite e, sempre, nos menores de 12 meses, onde rigidez de nuca e fontanela abaulada podem não estar presentes. - A história familiar ou pessoal de convulsão febril e o BEG da criança após a crise são fatores que reforçam o diagnóstico de convulsão febril. Liana de Medeiros Machado

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DIAGÓSTICO → Clínico - descrição da crise - fatores desencadeantes → Laboratorial - suspeita de distúrbio metabólico - dosagens sanguíneas - suspeita de meningite: LCR → Exames - EEG, Vídeo EEG e neuroimagem Liana de Medeiros Machado

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TRATAMENTO Na emergência: - Manter vias aéreas pérvias; - Acesso venoso para medicação e coleta de exames; - Monitorar sinais vitais; - Corrigir hipertermia, se existir; - Realizar HC, glicemia e eletrólitos; - Diazepam 0,3 mg/Kg , EV, ou 0,5 mg/Kg retal (máx. 20 mg) Tempo p/ ação : 3 a 10 min. - Infundir 2-4mL/Kg de glicose 10% , se hipoglicemia - Repetir Diazepam nas doses acima após 20 min. do primeiro. Liana de Medeiros Machado

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TRATAMENTO - Fenitoína 15-20mg/Kg , EV, diluída em SF 0,9%. Tempo p/ ação : 5-30 min. Iniciar 12h após, dose de manutenção de 5-7,5mg/Kg/dia , 12/12h. - Midazolam 0,1- 0,2mg/Kg em bolus; infusão contínua de 1-3 microgramas/Kg/min. - Se o estado de mal durar mais do que uma hora, pode-se iniciar Manitol 0,25- 0,5g/Kg/dose de 4/4 a 6/6h. - Piridoxina 100mg , EV, nos menores de 2 anos. - Outras possibilidades terapêuticas: Fenobarbital, Pentobarbital, Lidocaína, Propofol. Liana de Medeiros Machado

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TRATAMENTO - Na falha de todos esses medicamentos, anestesia geral : Tiopental ou halotano sob ventilação com bloqueador neuromuscular, se necessário. Nesta fase, UTI e EEG são mandatórios. - Realizar avaliação neurológica. - Investigar etiologia, infecção. - Realizar exames como EEG, TC, RM, LCR, etc. Liana de Medeiros Machado

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CONVULSÃO FEBRIL 3% de todas as crianças; Entre 3 meses e 5 anos de idade; Febre sem infecção intracraniana; Excluídas crianças que já tiveram crises afebris. Recorrência em 40% dos casos – fatores de risco: - Idade menor de 15 meses, anormalidades prévias - Parentes de primeiro grau epilépticos, no DNPM, - 1ª crise complexa, hist. familiar de - Repetição da crise em 24h., convulsão afebril. - Livre de epilepsia – 95% - Epilepsia – 2a7% Liana de Medeiros Machado

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CONVULSÃO FEBRIL Formas de apresentação: CF simples - Sempre generalizada - Menos de 15 min. de duração - Não recorrem em 24h - Não deixam alteração neurológica pós-ictal CF complexa - Parcial ou generalizada - Mais de 15 min. de duração - Recorrentes em 24h - Deixa anormalidade pós-ictal Liana de Medeiros Machado

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CONVULSÃO FEBRIL Tratamento: - rápida da temperatura, - Diazepam retal, - Tratamento intermitente c/ Diazepam retal ou oral, ao primeiro sinal de febre (?) - Tratamento intermitente c/ outros benzodiazepínicos (?) - Tratamento crônico c/ Fenobarbital ou Acido Valpróico (?) Liana de Medeiros Machado

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OBRIGADA! Liana de Medeiros Machado