Disciplina de Cirurgia Clínica

Disciplina de Cirurgia Clínica
. Patologia peri-anal Disciplina de Cirurgia Clínica 4º Ano da Faculdade de Medicina do Porto

Patologia perianal Caso 1 . Mulher de 50 anos, com história de rectorragias intermitentes, depois da defecação, com mais de dez anos de evolução. O sangue é vermelho vivo e pinga na sanita. Antecedentes de obstipação. Caso 2 . Mulher de 50 anos, com história de rectorragias intermitentes, depois da defecação, com um ano de evolução. O sangue é vermelho vivo e, a maior parte das vezes, é identificado apenas no papel higiénico. A hemorragia é frequentemente acompanhada de dor anal, por vezes muito intensa, que surge 5 minutos depois das dejecções e pode durar 2 a 3 horas.

Patologia peri-anal Caso 3 . Homem de 30 anos, com pequena tumefacção peri-anal, ligeiramente dolorosa ou pruriginosa, com vários anos de evolução, associada a uma drenagem purulenta intermitente. Sem alterações do trânsito intestinal. Sem queixas sistémicas. Caso 4 . Homem de 30 anos, com queixas de dor peri-anal, não ritmada com as dejecções, muito intensa, irradiando para os orgãos genitais, e com dois dias de evolução. A dor está associada a alterações do estado geral e a febre. É visível e palpável uma tumefacção da região peri-anal.

Anatomia do canal anal

Semiologia proctológica
Motivos mais frequentes duma consulta de proctologia . Rectorragia . Dor ano-rectal . Prurido anal . Escorrências anais . Tumefacção anal . Manifestações ligadas à defecação

Rectorragia – Emissão de sangue vermelho pelo ânus, não misturado com as fezes, habitualmento no acto da defecação. É muito grande a probabilidade da causa da hemorragia estar no ânus e/ou no recto/sigmóide. Tipo de hemorragia: . Duração e frequência; . Relação com as fezes (misturado nas fezes, antes ou depois, isoladamente); . Quantidade (abundante, pequena ou apenas tingindo o papel ao limpar); Queixas associadas: . Tenesmo, alterações do trânsito intestinal, dor abdominal ou anal, emissão de muco ou pús, febre,... Antecedentes: . Introdução de corpos estranhos, cirurgia ano-rectal prévia, radioterapia, medicamentos anticoagulantes, antecedentes familiares de polipose ou cancro cólico.

Rectorragia – Modo de apresentação . Sangue que mancha a roupa interior; . Sangue vivo que pinga a sanita; . Sangue que recobre as fezes; . Rectorragia isolada; . Rectorragia com diarreia associada; . Sangue escuro.

Pode suspeitar-se da origem provável da rectorragia em algumas situações: . Rectorragia mínima que mancha a roupa interior – faz pensar numa lesão muco-cutânea anal ou peri-anal, num prolapso permanente ou, mais raramente, num cancro anal ulcerado. . Sangue vermelho vivo que pinga na sanita – é característico de uma causa hemorroidária. Em geral, o sangue é expulso depois da evacuação, sob a forma de gotas ou em jacto. . Sangue vermelho que recobre as fezes – em regra devido a uma lesão ulcerada, tumoral ou inflamatória, de localização distal.

Quadro ano-rectal associado a rectorragia . Se há dor intensa ao defecar, poderá pensar-se em fissura se a quantidade de sangue é mínima; e em fissura e hemorróides (situações frequentemente associadas) se a quantidade de sangue é abundante; . Se houver tenesmo e/ou falsas vontades de defecar, deve pensar-se na existência de um tumor benigno ou maligno do recto, ou de uma rectite. . Se o sangue estiver diluído numa grande quantidade de muco, pode pensar-se num tumor viloso do cólon ou do recto. . Se à rectorragia se associa muco ou pús, inclinamo-nos para o diagnóstico de colite ulcerosa no caso de haver diarreia, ou para o diagnóstico de estenose inflamatória ou neoplásica no caso de haver obstipação recente.

Rectorragia – causas mais frequentes . Hemorróides . Pólipos . Cancro . Doença diverticular do cólon . Doenças inflamatórias inespecíficas do intestino . Lesões vasculares

Dor ano-rectal – forma de apresentação 1. No momento da evacuação . Fissura anal . Criptite e papilite . Cancro anal 2. Contínua, exacerbando-se com a evacuação . Trombose hemorroidária . Abcesso . Anite 3. Sem relação com a evacuação . Contínua . Cancro anal avançado . Descontínua . Proctalgia fugaz, nevralgia anal, coccigodinia

Dor ano-rectal essencial Proctalgia fugaz . Dor rectal profunda, tipo caímbra; . Surge na primeira metade da noite; . Sobretudo no sexo feminino, entre os anos; . Intensidade variável; . Pode demorar desde alguns segundos até meia hora. Nevralgia anal . Dor anal mal definida; . Variável na intensidade, localização e irradiação; . Sem horário determinado; . Mais frequente nas mulheres, entre os anos, com alterações psiquiátricas.

Dor ano-rectal essencial Coccigodinia . Representa a maioria dos casos das algias proctológicas essenciais; . Dor referida ao ânus, recto ou períneo; . Agravada pelo toque ou pela mobilização do cóccix; . Agravada com os movimentos, a posição de sentado e, por vezes, com a defecação; . Tratamento muito difícil; . Mais frequente nas mulheres com mais de 50 anos.

Prurido anal – Sensação e necessidade mais ou menos imperiosa e intensa de coceira. Embora possa aparecer como uma manifestação isolada, o prurido habitualmente está associado a outras queixas, como a rectorragia, a escorrência anal ou a dor. A queixa de prurido obriga sempre a ouvir cuidadosamente o doente e a fazer um exame completo.

Prurido anal – Formas clínicas e etiológicas Proctológicas . Supurações perianais e anais; . Estados inflamatórios: criptites, papilites, ano-rectites; . Ulcerações, fissuras; . Hemorróides, sobretudo prolapsadas; . Tumores benignos e malignos; . Afecções víricas: condilomas, herpes, psoríase, líquen; . Sequelas de pós-operatórios proctológicos. Alérgicas . Alergias de contacto : tópicos, roupa interior. Infecciosas . Microbiana; Micótica

Prurido anal – Formas clínicas e etiológicas Locoregionais . Ginecológicas: leucorreia por Candida, Trichomonas . Intestinais: parasitoses (oxiuríase, áscaris, ténia, giardia); diarreia (fezes ácidas) Sistémicas . Diabetes, gota, nefropatias, hemopatias Sem causa . Prurido essencial

Escorrências anais A escorrência pode ser anal e estar em relação com uma fístula ou fissura infectada. A escorrência pode ser independente do ânus e recto, como acontece no quisto pilonidal e na hidradenite supurativa. Algumas vezes, o doente refere simplesmente uma impressão de humidade anal incolor, que é ocasionada por uma sudorese abundante, ou está em relação com um pequeno prolapso hemorroidário intermitente, ou é provocada por uma dermatite perianal com escorrência. Uma pequena escorrência fecal na ausência de causa orgânica, corresponde habitualmente a problemas funcionais de ligeira incontinência.

Tumefacção anal . Excrescência de longa duração pode corresponder a mariscas residuais, a papilomas ou a um quisto sebáceo. . Tumefacção com evolução relativamente curta pode sugerir o cancro anal. . Tumefacção de evolução recente e aguda faz pensar em trombose hemorroidária ou em abcesso do ânus, os quais constituem, normalmente, urgências cirúrgicas. . Excrescência de aparição intermitente está geralmente associada com prolapso, papila hipertrófica ou lesão polipóide.

A tumefacção anal pode ser dolorosa como nas tromboses hemorroidárias, nos abcessos, e no cancro anal. E pode ser sangrante, como no cancro ou nas tromboses hemorroidárias ulceradas.

Exploração do doente proctológico
O exame físico é fundamental para o diagnóstico da maioria das afecções ano-rectais. Deverá ser conduzido com a seguinte ordem: . Exame físico geral . Exame proctoscópico Para a maioria dos doentes proctológicos, basta esta investigação. Casos selecionados poderão necessitar de outras técnicas: . Colonoscopia total . Técnicas radiológicas especiais . Estudos funcionais

Exame físico geral . Exame abdominal: massas palpáveis, organomegalias, hérnias da parede abdominal; . Pesquisa de adenomegalias: inguinais, axilares, cervicais; . Manifestações extra-intestinais da doença inflamatória intestinal: uveítes, manifestações articulares, eritema nodoso, ulcerações orais; . Exame neurológico: doença de Parkinson, polineuropatias; . Exame ginecológico: fístula recto-vaginal, lacerações perineais;

Exame proctoscópico . Inspecção . Palpação e toque ano-rectal . Anuscopia . Rectosigmoidoscopia A ausência de preparação intestinal permite adquirir sinais diagnósticos importantes: presença de fezes, sangue ou muco; obter colheitas para microbiologia;

Posição do doente

Inspecção . Inspecção da roupa interior . Inspecção directa (localizar as anomalias encontradas segundo um esquema igual aos ponteiros do relógio: 12 horas para a comissura posterior e 6 horas para a anterior) . Afastamento das nádegas . Observação com esforço defecatório (avaliar descida do períneo, despistar a presença de prolapsos)

Inspecção - Anomalias que se podem encontrar: . Lesões dérmicas: eczemas, micoses, condilomas, ulcerações; . Supurações: abcessos, orifícios fistulosos, quistos e fístulas pilonidais; . Fissuras anais: quando localizadas fora da linha média, deverão levantar a hipótese de ulceração por outras causas (doença de Crohn, neoplasia); . Trombose hemorroidária; . Mariscas; . Lesões tumorais: benignas, malignas, condilomas; . Cicatrizes: indicando intervenções cirúrgicas ou traumatismos anteriores, e fazendo suspeitar de lesões esfincterianas; . Períneo descido; . Hipotonicidade anal; . Prolapsos: diferenciando entre prolapso hemorroidário, mucoso do recto e rectal completo.

Palpação e toque ano-rectal 1. Palpação da região peri-anal: delimitar extensão de abcessos, orientação dos trajectos fistulosos, infiltração associada a lesões tumorais ou dos bordos de lesões ulcerosas; 2. Exame neurológico da região peri-anal: indispensável em doentes com incontinência ou prolapso. Consiste em dois exames: . Pesquisa do reflexo anal . Avaliação da sensibilidade peri-anal

Palpação e toque ano-rectal 3. Toque ano-rectal . Canal anal: depressões (correspondendo a criptites) ou papilas hipertróficas da linha pectínea, lesões tumorais e infiltrativas, fissuras, tonicidade anal de repouso e após contração do esfincter externo; . Recto: conteúdo da ampola rectal, superfície mucosa, lesões do recto distal (estenoses, pólipos, carcinoma, úlceras, abcesso intra-mural do recto); . Estruturas extra-rectais: cóccix e espaço pré-sagrado, parede pélvica lateral, recesso recto-vesical e os orgãos pélvicos anteriores (próstata, vesículas seminais, colo do útero); . Pavimento pélvico: angulação ano-rectal (cerca de 130º em repouso), resistência do puborectal em repouso e em contracção voluntária, inibição reflexa da actividade do puborectal e esfincteres com esforço defecatório; presença de rectocelos; 4. Inspecção da luva

Anuscopia

Anuscopia Realizada com o doente em repouso e em esforço defecatório (avaliação de prolapso do recto distal e dos pedículos hemorroidários)

Anuscopia – Anomalias que se podem encontrar: . Prolapso mucoso do recto (parede anterior ou circular); . Pedículos hemorroidários: número de pedículos prolapsados, quantificação do prolapso; . Linha pectínea: lesões de criptopapilite, papilas hipertróficas; . Ulcerações do recto distal e do canal anal: doença de Crohn, neoplasia maligna.

Rectosigmoidoscopia rígida . O rectoscópio é um tubo de 20 mm de diâmetro e de cm de comprimento; . A introdução do aparelho deve ser suave, na direcção do umbigo, por cerca de 4-5 cm, altura em que uma diminuição da resistência indica que está no recto; . O obturador é então retirado, e o aparelho é avançado, ao longo da curvatura sagrada, até à transição rectosigmoideia; . A passagem desta transição pode ser desconfortável e deve ser feita sem forçar. A insuflação pode ser útil neste gesto. . A observação da mucosa rectal faz-se durante a retirada do aparelho.

Rectosigmoidoscopia rígida Precauções: . Insuflar o mínimo de ar possível; . Nunca avançar contra resistência; . Parar quando o doente refere dor intensa. Complicações: . São raras, mas pode haver perfuração ou hemorragia (por traumatismo directo do instrumento ou após biópsia)

Rectosigmoidoscopia rígida – Anomalias que se podem encontrar . Sangue ou pús no recto, com mucosa normal (impõe uma exploração cólica complementar); . Alterações difusas da mucosa (as patologias inflamatórias caracterizam-se nas fases iniciais por perda do padrão vascular, progredindo para uma mucosa granular e hiperémica, friável, podendo observar-se ulcerações); . Lesões localizadas: pólipos, carcinoma, úlcera solitária do recto, áreas focais de doença de Crohn; . Dilatação do recto (em casos de megarecto idiopático encontramos uma ampola rectal ampla, o que não acontece na doença de Hirschsprung); . Prolapso rectal (com o doente em esforço defecatório).

Doença hemorroidária A doença hemorroidária é a manifestação mais frequente da região anal, representando cerca de 50% dos doentes que procuram uma consulta de coloproctologia. Os sintomas variam desde as rectorragias ao prolapso, englobando também uma sensação de peso rectal ou a escorrência ligada ao prolapso permanente. As hemorróides podem também complicar com tromboses (externas ou internas). É necessário um exame completo para se poder concluir da responsabilidade das hemorróides nesta sintomatologia.

Doença hemorroidária Existem várias teorias para explicar a natureza das hemorróides. O conceito das hemorróides como varizes, deve ser abandonado. Estudos anatómicos demonstraram a existência de componentes arteriais, venosos e anastomoses arteriovenosas. Apesar de a região ano-rectal representar um ponto de anastomoses porto-cava, a relação entre hemorróides e hipertensão portal não está demonstrada. As hemorróides não têm sinais de hipertensão portal e os doentes que têm hipertensão portal não têm maior frequência de sofrimento hemorroidário.

Doença hemorroidária As almofadas vasculares são constituintes normais do canal anal, aparecem na vida embrionária, e parecem ter um papel fisiológico importante, contribuindo para a elasticidade do canal anal e para a continência fina. As almofadas vasculares estão dispostas de modo assimétrico no canal anal, na localização correspondente às 1h, 5h e 9h na posição genupeitoral (7h, 11h e 3h na posição ginecológica)

Doença hemorroidária As almofadas vasculares são suportadas por uma rede fibromuscular, com elementos derivados do esfincter interno e da camada longitudinal. O ligamento de Parks representa um espessamento inferior desta rede fibromuscular, evitando o seu prolapso durante a defecação.

Doença hemorroidária Factores que influenciam o aparecimento de crises hemorroidárias: Factores vasoreguladores . Há receptores hormonais a nível destas almofadas vasculares (sensíveis à FSH, prolactina e glicocorticóides); . A sensibilidade a certos medicamentos e factores alimentares pode ser causada por fenómenos vasoreguladores, causando maior congestão das almofadas vasculares; . Todas as situações que provocam congestão pélvica (aumento da pressão abdominal, tumores pélvicos, sedentarismo, posição sentada durante horas, parto) poderão desencadear congestão hemorroidária por este mecanismo.

Doença hemorroidária Factores que influenciam o aparecimento de crises hemorroidárias: Papel do esfincter anal interno . Tem sido demonstrada actividade aumentada deste esfincter em doentes com sofrimento hemorroidário; . A hipertonia do esfincter poderá provocar um aumento na tensão exercida nas almofadas vasculares durante o acto defecatório; . A esfincterotomia poderá tratar definitivamente a doença em alguns casos. Papel do esfincter anal externo . A existência de contracção paradoxal do puborectal ou de espasticidade pélvica, não permitindo um correcto relaxamento do canal anal durante a defecação, poderá provocar tensão sobre as almofadas vasculares.

Doença hemorroidária Factores que influenciam o aparecimento de crises hemorroidárias: Papel da defecação . Os doentes que passam muito tempo em esforço defecatório têm maior propensão para crises hemorroidárias; . O aumento da pressão abdominal provoca congestão pélvica, e a tensão exercida sobre os pedículos hemorroidários provoca o seu arrastamento; .

Doença hemorroidária Teoria comum da etiopatogenia da doença hemorroidária Atendendo aos factores invocados, a doença hemorroidária pode ser devida a dois tipos de factores, frequentemente associados: . Hiperaporte arterial: causando congestão nas almofadas vasculares pelos factores atrás citados; . Factor mecânico: provocado pelo arrastamento e traumatismo associados ao acto defecatório.

Doença hemorroidária Estadios das hemorróides
As hemorróides são classificadas em: primeiro, segundo, terceiro e quarto graus

Doença hemorroidária Manifestações clínicas mais frequentes:
Hemorragia . A maior parte das vezes, após a defecação, sob a forma de hemorragia de sangue vermelho vivo que pinga na sanita; . Esta forma de apresentação não é patognomónica, devendo proceder-se a um exame fibroendoscópico do cólon esquerdo; . A detecção de lesões tumorais, sob a forma de pólipos ou de cancro, nestas situações, aproxima-se dos 12-15%.

Doença hemorroidária Manifestações clinicas mais frequentes:
Prolapso hemorroidário . Intermitente / Permanente Tromboses hemorroidárias . A formação do coágulo deve-se a fenómenos mecânicos, que interrompem a circulação, lesando a parede e obliterando o lúmen vascular. . O processo inflamatório é uma consequência do processo trombótico de origem mecânica; é uma verdadeira reacção de corpo estranho.

Doença hemorroidária . Tratamento médico Tratamento:
. Tratamento instrumental ambulatório . Tratamento cirúrgico

Doença hemorroidária Tratamento médico:
. Diminuir as condições favorecedoras de prolapso; . Diminuir a congestão dos pedículos hemorroidários; . Favorecer a reepitelização; . Diminuir a dor.

Doença hemorroidária Tratamento médico
Diminuir as condições favorecedoras de prolapso . Regularização do hábito intestinal; . Ingestão regular de fibras e de líquidos; . Evitar a todo custo esforços defecatórios; . Quando necessário, recorrer a laxantes não irritativos.

Doença hemorroidária Tratamento médico
Diminuir a congestão dos plexos hemorroidários . Cuidados dietéticos – regime alimentar deverá excluir as especiarias, os enchidos,azeitonas e bebidas alcoólicas; . Revisão dos hábitos de vida – o sedentarismo extremo, a posição sentada contínua, as longas viagens de automóvel, favorecem a congestão local; . Medicamentos flebotónicos – poderão ser eficazes principalmente nas crises congestivas e nas rectorragias; . Anti-inflamatórios – estão indicados nas manifestações de trombose com edema.

Doença hemorroidária Tratamento instrumental
Modalidades de tratamento instrumental . Escleroterapia . Fotocoagulação com infravermelhos . Laqueação elástica . Crioterapia

Doença hemorroidária Tratamento instrumental - Esclerose A esclerose condiciona a fixação da mucosa aos planos profundos, densificando o tecido conjuntivo por meio de um produto esclerosante aplicado na submucosa rectal, na parte superior do anel hemorroidário. Como resultado desta aplicação, produz-se uma fibrose que leva à fixação da mucosa, diminuindo a vascularização local.

Doença hemorroidária Tratamento instrumental – Ligadura elástica
Consiste na introdução de um anel elástico na base de um pedículo hemorroidário, situado na parte superior do canal anal, acima da linha pectínea, provocando um estrangulamento que conduz a uma necrose isquémica do pedículo e uma ulceração, que ao cicatrizar conduz à fixação da mucosa aos planos profundos.

Doença hemorroidária Tratamento instrumental – Ligadura elástica

Abcessos e Fístulas Abcessos – Etiologia
Um abcesso anal é uma colecção supurada da região ano-rectal que começa, a maior parte das vezes, nas adenites supurativas obstrutivas das glândulas anais. Cerca de dois terços das glândulas anais atingem o esfincter interno; e 50% atingem o espaço inter-esfincteriano. Outras causas: doença de Crohn, colite ulcerativa, tuberculose, actinomicose, neoplasias, trauma e cirurgias prévias.

Abcessos e Fístulas Abcessos - Etiologia

Abcessos e Fístulas

Abcessos e Fístulas Fistulas peri-anais – Classificação de Parks
. Inter-esfincterianas . Trans-esfincterianas . Supra-esfincterianas . Extra-esfincterianas

Abcessos e Fístulas Fístulas peri-anais – Classificação de Parks

Abcessos e Fístulas

Abcessos e Fístulas Fístulas peri-anais: opções terapêuticas
. Fistulotomia . Fistulectomia . Seton cortante ou seton de drenagem . Fistulotomia parcial com colocação de seton . Cola de fibrina . Retalhos mucosos de avanço . Retalhos cutâneos de avanço . Encerramento do orifício interno e drenagem do trajecto extra-esfincteriano . Ressecção anterior do recto . Tratamento médico . Vigilância

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