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Versão Original: Joseph DiCarlo MD Steven Alexander MD Stanford University Catherine Headrick RN Childrens Medical Center Dallas Terapêutica de substituição.

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1 Versão Original: Joseph DiCarlo MD Steven Alexander MD Stanford University Catherine Headrick RN Childrens Medical Center Dallas Terapêutica de substituição renal na UCIP Versão Portuguesa: Maria de Fátima Nunes, MD António Marques, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos - H. D. Estefânia Lisboa - Portugal

2 Três modalidades Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (HVVC) Diálise peritoneal (DP) Hemodiálise (HD) A selecção da modalidade de substituição renal normalmente reflecte a experiência da Unidade, e não um critério objectivo para um determinado doente. Segue-se análise comparativa.

3 Hemodiálise Clearance máxima de soluto Melhor tratamento para hipercaliémia grave Facilmente disponível Tempo de anticoagulação limitado Acesso vascular colocado na cama do doente Instabilidade hemodinâmica Hipoxémia Trocas rápidas de água e solutos Equipamento complexo Pessoal especializado Difícil em pequenos lactentes vantagensdesvantagens

4 Diálise Peritoneal Facilidade na montagem e utilização Utilização fácil em lactentes Estabilidade hemodinâmica Sem necessidade de anticoagulação Possibilidade de colocação do cateter na cama do doente Ultrafiltração pouco quantificada Remoção lenta de água e solutos Falência na drenagem Fuga Obstrução do cateter Compromisso respiratório Hiperglicemia Peritonite vantagensdesvantagens

5 HVVC Utilização fácil na UCIP Correcção rápida dos electrólitos Excelente clearance de solutos Correcção rápida do equilíbrio ácido/base Balanço controlado de líquidos Tolerado por doentes instáveis Uso precoce de NPT Acesso vascular colocado na UCIP Anticoagulação sistémica Frequente formação de coágulos no filtro Hipotensão em pequenos lactentes Acesso vascular em lactentes vantagensdesvantagens

6 Introdução Hemofiltração veno- venosa continua (HVVC) permite a remoção equilibrada de solutos e a modificação do volume e composição do líquido extra- celular.

7 Hemofiltração Consiste na colocação de um pequeno filtro altamente permeável à água e solutos, mas impermeável às proteínas plasmáticas e elementos celulares do sangue, num circuito extra-corporal. Quando o sangue perfunde o hemofiltro, o ultrafiltrado plasmático é removido de forma análoga à filtração glomerular.

8 História: Kramer 1979 (Alemanha) A canalização inadvertida da artéria femoral levou a hemofiltração arterio-venosa contínua (HAVC): –A função cardíaca do doente por si só é capaz de impulsionar o sangue no sistema –Grandes volumes de ultrafiltrado são produzidos por um hemofiltro altamente permeável –O sistema de 'hemofiltração arterio-venosa contínua' permite terapêutica de substituição renal completa no adulto em anúria

9 História: pediatria –Lieberman 1985 (EUA): ultrafiltração contínua lenta ('UFC') utilizada com sucesso num recém-nascido em anasarca e com anúria –Ronco 1986 (Itália): Hemofiltração Arterio-Venosa Continua (HAVC) no recém-nascido –Leone 1986 (EUA): HAVC na criança maior –1993: aceitação geral de que a técnica de HVVC é menos problemático que a HAVC

10 HVVC 1. Controlo quase completo da taxa de remoção de líquidos (i.e. taxa de ultrafiltração) 2. Precisão e estabilidade 3. Electrólitos ou elementos celulares do sangue (plaquetas, eritrócitos ou leucócitos) podem ser removidos ou adicionados, independentemente das alterações do volume total de água corporal.

11 Ultrafiltração (UF) A filtração através da membrana de ultrafiltração é feita por um processo de convecção, idêntico ao que ocorre no glomérulo renal.

12 Convecção convecção As moléculas de soluto são removidas por arrasto através da membrana, processo que é chamado de 'solvent drag.' hemofiltração Durante a hemofiltração não é utilizado dialisado pelo que não pode ocorrer transporte por difusão. A transferência de soluto é inteiramente dependente do transporte por convecção, pelo que a hemofiltração é pouco eficaz na remoção de solutos.

13 Hemodiálise A Hemodiálise permite a remoção de água e solutos por difusão através de um gradiente de concentração.

14 Difusão difusão As moléculas de soluto são transferidas através da membrana na direcção da menor concentração de soluto a uma taxa inversamente proporcional ao peso molecular. hemodiálise Durante a hemodiálise, o movimento dos solutos através da membrana de diálise, do sangue para o dialisado, resulta primariamente do transporte por difusão.

15 Mecanismos + Tolerância D: difusão C: convecção

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17 Biocompatibilidade Nas membranas de hemofiltração são usados vários materiais sintéticos: –polisulfona –poliacrilonitrilo –poliamida Todos são biocompatíveis. A activação do complemento ou a leucopénia, frequentemente associada à hemodiálise, ocorre raramente na hemofiltração.

18 Membrana de Hemofiltração A membrana de hemodiálise contém canais longos, tortuosos interligados que condicionam uma alta resistência ao fluxo da água. A membrana de hemofiltração consiste em canais relativamente estreitos e de diâmetro progressivamente maior que oferecem pouca resistência ao fluxo de água. fosfato bicarbonato interleucina-1 interleucina-6 endotoxina vancomicina heparina pesticidas amónia

19 Membrana Hemofiltração O hemofiltro permite uma transferência fácil de solutos com menos de 100 daltons (e.g. ureia, creatinina, ácido úrico, sódio, potássio, cálcio ionizado e quase todos os fármacos que não se ligam às proteínas plasmáticas). Todos os hemofiltros de HVVC são impermeáveis à albumina e a outros solutos maiores de 50,000 daltons. fosfato bicarbonato Ca++ ionizado interleucina-6 endotoxina vancomicina heparina pesticidas amónia albumina medicações ligadas a proteinas plaquetas

20 Fracção de Filtração O grau de desidratação do sangue pode ser estimado pela fracção de filtração (FF), que corresponde à fracção de água do plasma removida pela ultrafiltração: FF(%) = (UF x 100) / Q P Onde Q P é a taxa de filtrado plasmático em ml/min. Q P = Fluxo Sanguíneo (ml/min) x (1-Hct)

21 Taxa de Ultrafiltrado FF(%) = (UF x 100) / Q P Q P = Fluxo Sanguíneo x (1-Hct) Por exemplo, quando o Fluxo Sanguíneo = 100 ml/min e o Hct = 0.30 (i.e. 30%), Q P = 70 ml/min. A Fracção de Filtração > 30% promove formação de coágulos no filtro. No exemplo anterior, quando a FF máxima permitida é 30%, um Fluxo Sanguíneo de 100 ml/min permite a UF = 21 ml/min. QP: taxa de filtrado plasmático em ml/min.

22 Fluxo sanguíneo & clearance Para uma criança com superfície corporal de 1.0 m 2, Fluxo Sanguíneo = 100 ml/min e FF = 30%, a clearence de pequenos solutos é 36.3 ml/min/1.73 m 2 (cerca de um terço da clearance renal normal de pequenos solutos). –clearance HVVC ideal: pelo menos 15 ml/min/1.73 m 2 –Para crianças pequenas, taxa de fluxo sanguíneo > 100 ml/min é desnecessário em geral –Fluxo Sanguíneo alto pode contribuir para aumentar a hemólise no circuito HVVC

23 Clearance da Ureia Na hemofiltração a Clearance da ureia (C ureia) ajustada à área de superficie corporal (SC), pode ser calculada da seguinte forma: C ureia = UF ureia conc. x UF x 1.73 BUN SC do doente C ureia: (ml/min/1.73 m 2 SC)

24 Clearance da Ureia Na HVVC, a concentração da ureia no ultrafiltrado e BUN são iguais, anulando a equação, que fica: C urea = UF x 1.73 SC do doente C ureia: (ml/min/1.73 m 2 SC)

25 Clearance da Ureia Quando se considera a clearance (C ureia ) ideal (15 ml/min/1.73 m 2) a equação pode ser resolvida para a UF: 15 = UF x 1.73 / SC (do doente) UF = 15 / 1.73 = 8.7 ml/min C ureia: (ml/min/1.73 m 2 SC)

26 Clearance Ureia C ureia = UF x 1.73 SC Assim, numa criança com superfície corporal = 1.0 m 2, consegue-se uma C ureia de cerca de 15 ml/min/1.73 m 2 quando o UF é = 8.7 ml/min ou 520 ml/hr. A mesma clearance pode ser conseguida num adolescente de 1.73 m 2 com um UF = 900 ml/hr. C urea: (ml/min/1.73 m 2 SC)

27 Lentificação Fracção de Filtração superior a % aumenta consideravelmente a viscosidade no circuito com risco de formação de coágulo e disfunção.

28 Pré-diluíção Os problemas associados ao aumento da viscosidade podem ser reduzidos adicionando líquido de substituição (reposição) em préfiltro. No entanto, a eficácia da ultrafiltracção fica comprometida visto que o ultrafiltrado contém líquido de substituição.

29 Balanço hídrico Um balanço hídrico preciso é uma das maiores vantagens da HVVC. Em cada hora, o volume de líquido de substituição (reposição) do filtrado (FRF) é ajustado de forma a permitir o balanço hídrico desejado.

30 Reposição O Ultrafiltrado (UF) é simultaneamente substituído (reposição) por uma combinação de: –Soluções fisiológicas habituais –Lactato de Ringer –Soluções de nutrição parentérica total Nos doentes com sobrecarga hídrica, o volume do ultrafiltrado não é substituído completamente permitindo um balanço negativo previsível e controlado.

31 Líquido de reposição fisiológico university of michigan formula

32 Líquido de reposição: conc. final university of michigan formula

33 Líquido de reposição: comercial

34 Líquido de reposição: potássio Normalmente o potássio é excluído da fórmula de FRF inicial nos doentes com insuficiência renal. A maioria dos doentes pode eventualmente necessitar de suplemento de potássio ( e fosfato). –deve ser adicionada potássio a cada um dos quatro sacos de FRF em concentração fisiológica –se pelo contrário se adicionar a um único saco 16 mEq de KCl, pode ocorrer subitamente hipercaliémia grave

35 Líquido de reposição: Lactato de Ringer Muitos adultos são tratados com HVVC usando Lactato de Ringer como solução de reposição. É: –Cómodo, adequado, prático –Económico –Elimina o risco de erro na preparação dos sacos pela fórmula de Michigan A solução de reposição de Michigan parece ser preferível em crianças gravemente doentes nomeadamente em lactentes, mas as 2 soluções não foram avaliadas comparativamente, de forma sistemática.

36 Clearance e doses de fármacos A terapêutica farmacológica deve ser ajustada utilizando determinações frequentes dos níveis séricos ou por tabelas que fornecem os ajuste de dose em doentes com função renal reduzida: –Tabelas de Bennett: exigem ajustamento à Taxa de Filtração Glomerular (TFG) do doente –A TFG na HVVC é igual à taxa de ultrafiltrado (UF) mais a clearance renal residual –Usando as tabelas de Bennett, na maioria dos doentes em HVVC, a dose dos fármacos pode ser ajustada para uma TFG de 10 a 50 ml/min.

37 Anti-coagulação Para prevenir a formação de coágulos no filtro e a interrupção do circuito de HVVC pode ser necessário fazer anticoagulação. - heparina - citrato - local vs. sistémica

38 Anti-coagulação Doentes com coagulopatias podem não necessitar de heparina. –Se o aPTT do doente é > 200 segundos antes do tratamento não usamos heparina –A formação de coágulos no filtro assinala que determinada coagulopatia melhorou espontaneamente

39 Anti-coagulação: heparina Doentes com coagulopatias podem não necessitar de heparina. –Quando o aPTT é < 200 segundos, administra-se uma dose inicial de 5-20 unidades/kg, seguido de: –infusão contínua de heparina (ritmo inicial 5 unidades/kg/hr) préfiltro –Ajustar ritmo de heparina de forma a manter aPTT pósfiltro de 160 to 200 segundos

40 Anti-coagulação: citrato A anticoagulação com citrato no circuito de HVVC pode ser utilizado quando a anticoagulação sistémica é contra- indicada por qualquer razão (normalmente quando o doente sofre de coagulopatia grave). –Na HVVC-D (Hemofiltração Veno-Venosa Continua com Diálise) perfunde-se uma solução de diálise em contracorrente no filtro –HVVC-D ajuda a prevenir a hipernatrémia induzida com a solução de citrato trissódico

41 Anti-coagulação: citrato Anticoagulação local do circuito de HVVC com citrato : –Citrato trissódico 4% préfiltro –Ritmo de infusão de citrato = taxa de filtração (ml/min) x 60 min. x 0.03 –Líquido de substituição: soro fisiológico –Infusão de cálcio: CaCl 8% no soro fisiológico no lado distal –dialisado: Na 117. glucose K 4. HCO Cl 100. Mg 1.5 O Cálcio ionizado no circuito diminui para < 0.3, enquanto a concentração de cálcio sistémico é mantida pela infusão. Sramek et al: Intensive Care Med. 1998; 24(3):

42 Experimental: alto-fluxo A HVVC de alto volume pode melhorar o estado hemodinâmico, aumentando a perfusão de órgão, diminuindo os níveis séricos de lactato e as concentrações de nitrito/nitrato.

43 Experimental: choque séptico Realizou-se hemofiltração veno-venosa de balanço zero com remoção de 3L de ultrafiltrato/h durante 150 min. Posteriormente a taxa de ultrafiltração foi aumentada para 6 L/h por mais 150 min. Rogiers et al: Effects of CVVH on regional blood flow and nitric oxide production in canine endotoxic shock.

44 Experimental: choque septico Rogiers et al: Effects of CVVH on regional blood flow and nitric oxide production in canine endotoxic shock.

45 Cenário I Choque séptico no 3ºdia de internamento. A produção de ultrafiltrado é controlada por um regulador de fluxo à saída do filtro. –Peso seco: 20 kg –Peso de hoje: 24 kg –Fluxo sanguíneo através do filtro: 75 cc / min –Produção de ultrafiltrado: 0.5 cc / min

46 Cenário I Com este nível de ultrafiltrado baixo, as entradas e saídas de líquidos ainda não estão equilibradas [entradas: 100 cc/hr IV, e saídas: (30 cc UF+ 10 cc urina) = 40 cc/h]. A produção de ultrafiltrado deve ser aumentada para atingir um equilíbrio hídrico total.

47 Cenário II Choque séptico, 4º dia de internamento. A produção de ultrafiltrado aumentou para 90 cc/h, controlado pelo regulador de fluxo à saída do filtro. –Peso seco: 20 kg –Peso de hoje: 24 kg –Fluxo sanguíneo através do filtro: 75 cc / min –Produção de ultrafiltrado: 1.5 cc / min

48 Cenário II Entradas e Saídas estão equilibradas [entradas: 100 cc/hr IV, e saídas: (90 UF+ 10 cc urina) = 100 cc/h]. No entanto o sistema não está a ser utilizado de forma eficaz --- só 2% do volume sanguíneo que passa através do filtro está a ser convertido em ultrafiltrado; isto não permite uma clearance importante de soluto.

49 Cenário III Choque séptico, no 2º dia de internamento. É iniciada HVVC e o ultrafiltrado é produzido a um ritmo de 1440 cc/h, controlado por um regulador do fluxo à saída do filtro. –Peso seco: 20 kg –Peso hoje: 23.6 kg –Fluxo sanguíneo através do filtro: 75 cc / min –Produção de ultrafiltrado : 25 cc / min

50 Cenário III É desejado um balanço negativo de 100 cc/hr e esperada uma perda de peso de 2Kg ou mais nas 24h seguintes. Isto constitui um uso eficaz do filtro --- equilibrando os líquidos corporais totais, e permitindo uma clearance de soluto pela produção de cerca 1 litro de ultrafiltrado por hora.

51 Cenário III: questões 1. A produção de ultrafiltrado (25 cc/min) é igual a 33% do fluxo sanguíneo filtrado (75 cc/min). Que problema mecânico pode ser esperado no filtro? Como pode ser evitado este problema? 2. Que volume pode ser destinado à nutrição (parentérica ou entérica)?

52 Cenário III: questões (a) Cerca de 30 litros de ultrafiltrado são produzidos por dia; esta criança pesa só 20 Kg. Uma solução de reposição é infundida para compensar o volume perdido. O seguinte cenário pode ser imaginado: –A frequência cardíaca aumenta gradualmente de 100 p/min para 140 p/min. A pressão venosa central diminui de 8 mmHg para 3 mmHg. Como deve ser ajustada a terapêutica? Após 2 a 3 dias de ultrafiltração agressiva a água corporal total pode diminuir consideravelmente. Ou se diminui a produção de ultrafiltrado ou (melhor) deverá aumentar-se o líquido de reposição.

53 Cenário III: questões (b) Cerca de 30 litros de ultrafiltrado são produzidos por dia; esta criança pesa só 20 Kg. A solução de reposição´ é infundida para compensar a maior parte do volume perdido. Inicialmente a criança responde a ordens verbais, e move as extremidades espontaneamente. Dois dias depois fica gradualmente obnubilada, e mobiliza-se pouco. O que deve ser revisto? A depleção de electrólitos é sempre um problema --- particularmente o ião fosfato, que quando gravemente diminuído torna impossível a produção de energia. A criança com fosfato< 1 provavelmente ficará em coma.

54 Cenário III: questões Cerca de 30 litros de ultrafiltrado são produzidos por dia. Esta criança pesa só 20 Kg. A solução de reposição é infundida para compensar a maior parte do volume perdido. –No início da HVVC de alto fluxo a criança apresentava acidose moderada (défice de base -3 mmol/L). Após 2 dias de HVVC de alto fluxo, encontra-se estável do ponto de vista hemodinâmico e o défice de base é -8 mmol/L. Haverá algum problema com a solução de reposição? A solução base do soro de reposição pode ser o culpado. Será lactato (e.g., de Ringer)? Se o fígado tiver a sua função comprometida pode não ser capaz de metabolizar uma grande sobrecarga de lactato.

55 Cenário IV Choque séptico, 5º dia de internamento. A HVVC foi iniciada 3 dias antes, e o peso corporal voltou ao normal. A produção de ultrafiltrado é mantida a um ritmo de 1440 cc/h, controlado por um regulador de fluxo à saída do filtro. –Peso seco: 20.0 kg –Peso de hoje: 20.5 kg –Fluxo sanguíneo através do filtro: 75 cc / min –Produção de ultrafiltrado: 25 cc / min

56 Cenário IV Um balanço hídrico negativo é desejável. A relação Entradas /Saídas deve ser equilibrado. Questão: O ultrafiltrado é produzido a 1440 cc / hr. Que limitações no equipamento podem impedir esta taxa elevada de produção?

57 Diálise Peritoneal : indicações preferenciais Lactentes < 2500 g Hipotermia grave ou hipertermia Síndroma hemolítico-urémico Diálise Peritoneal: inadequado Hiperamoniemia grave (erros inatos do metabolismo) Intoxicação com tóxicos dialisáveis

58 Diálise Peritoneal: cateteres percutaneous Cook 5Fr ou maior (8.5 Fr mesmo para recém- nascidos - menor obstrução) Risco de peritonite se >> 6 dias Diálise Peritoneal: cateteres cirúrgicos Tenckhoff (vários fabricantes) Tenckhoff de duplo cuff diminui o risco de peritonite

59 Diálise Peritoneal: equipamento para diálise peritoneal aguda Tubo em Y para técnica manual (ciclos com volumes pequenos) Ciclos automáticos para volumes > 100 cc Infusão aprox (entrada).: 5 minutos Permanência: minutos Drenagem (saída): minutos

60 Diálise Peritoneal: prescrição aguda Líquido de Diálise: Concentração de dextrose Líquido de Diálise: aditivos Volume de cada ciclo Tempos de entrada, permanência e saída

61 Diálise Peritoneal: Líquidos de Diálise Concentrações de Dextrose: 1.5%, 2.5% e 4.25% Concentrações mais altas: aumenta UF Permanências curtas: aumenta UF Volumes maiores: aumenta UF

62 Diálise Peritoneal: líquidos de diálise - tampões As Soluções standard contêm lactato como tampão Os Lactentes podem não ser capazes de converter o lactato O Lactato não convertido agrava a acidose Usar soluções não standard com Bicarbonato

63 Diálise Peritoneal: prescrição Ciclos de volume iniciais: cc/kg (evitar fuga) normalmente 2.5% dextrose Ciclo de 1 hora ( ) Ciclo curto ( m): melhor remoção de solutos Aumentar o volume dos ciclos para 30 cc/kg em 3 dias Aumentar para 40 cc/kg numa semana

64 Diálise Peritoneal: precauções A Pressão Arterial tende a descer durante a drenagem Se a criança ficar hipotensa durante a permanência: –Não drenar –Expansão de volume vascular

65 Diálise Peritoneal: complicações Obstrucção do cateter (omentum) –Permite a entrada mas não a drenagem –Substituição de cateter Obstrução do cateter por coágulos –associar U heparina ao saco de dialisado inicial de 2-litros peritonite

66 PD: peritonite Drenagem do dialisado purulento Dialisado > 100 leucócitos/cc > 50% leucócitos polimorfonucleares organismos gram positivos [nas UCIPs: também gram (-)] antibióticos intraperitoneais de acordo com exame cultural vancomicina (8 mg/L) + ceftazidime (125 mg/L) --- ou --- gentamicina (8 mg/L) associar heparina 500 U/L para reduzir a formação de fibrina como profilaxia na colocação do cateter


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