Terapêutica de substituição renal na UCIP

Apresentação em tema: "Terapêutica de substituição renal na UCIP"— Transcrição da apresentação:

1 Terapêutica de substituição renal na UCIP
Tetralogy of Fallot Terapêutica de substituição renal na UCIP Versão Original: Joseph DiCarlo MD Steven Alexander MD Stanford University Catherine Headrick RN Children’s Medical Center Dallas Versão Portuguesa: Maria de Fátima Nunes, MD António Marques, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos - H. D. Estefânia Lisboa - Portugal All-Net Internet Textbook 1

2 Três modalidades Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (HVVC)
Tetralogy of Fallot Três modalidades Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (HVVC) Diálise peritoneal (DP) Hemodiálise (HD) A selecção da modalidade de substituição renal normalmente reflecte a experiência da Unidade, e não um critério objectivo para um determinado doente. Segue-se análise comparativa. All-Net Internet Textbook 51

3 Hemodiálise vantagens desvantagens Clearance máxima de soluto
Melhor tratamento para hipercaliémia grave Facilmente disponível Tempo de anticoagulação limitado Acesso vascular colocado na cama do doente Instabilidade hemodinâmica Hipoxémia Trocas rápidas de água e solutos Equipamento complexo Pessoal especializado Difícil em pequenos lactentes

4 Diálise Peritoneal vantagens desvantagens
Facilidade na montagem e utilização Utilização fácil em lactentes Estabilidade hemodinâmica Sem necessidade de anticoagulação Possibilidade de colocação do cateter na cama do doente Ultrafiltração pouco quantificada Remoção lenta de água e solutos Falência na drenagem Fuga Obstrução do cateter Compromisso respiratório Hiperglicemia Peritonite

5 HVVC vantagens desvantagens Correcção rápida dos electrólitos
Utilização fácil na UCIP Correcção rápida dos electrólitos Excelente clearance de solutos Correcção rápida do equilíbrio ácido/base Balanço controlado de líquidos Tolerado por doentes instáveis Uso precoce de NPT Acesso vascular colocado na UCIP Anticoagulação sistémica Frequente formação de coágulos no filtro Hipotensão em pequenos lactentes Acesso vascular em lactentes

6 Tetralogy of Fallot Introdução Hemofiltração veno-venosa continua (HVVC) permite a remoção equilibrada de solutos e a modificação do volume e composição do líquido extra-celular. All-Net Internet Textbook 2

7 Tetralogy of Fallot Hemofiltração Consiste na colocação de um pequeno filtro altamente permeável à água e solutos, mas impermeável às proteínas plasmáticas e elementos celulares do sangue, num circuito extra-corporal. Quando o sangue perfunde o hemofiltro, o ultrafiltrado plasmático é removido de forma análoga à filtração glomerular. All-Net Internet Textbook 3

8 História: Kramer 1979 (Alemanha)
Tetralogy of Fallot História: Kramer 1979 (Alemanha) A canalização inadvertida da artéria femoral levou a hemofiltração arterio-venosa contínua (HAVC): A função cardíaca do doente por si só é capaz de impulsionar o sangue no sistema Grandes volumes de ultrafiltrado são produzidos por um hemofiltro altamente permeável O sistema de 'hemofiltração arterio-venosa contínua' permite terapêutica de substituição renal completa no adulto em anúria All-Net Internet Textbook 4

9 Tetralogy of Fallot História: pediatria Lieberman 1985 (EUA): ultrafiltração contínua lenta ('UFC') utilizada com sucesso num recém-nascido em anasarca e com anúria Ronco 1986 (Itália): Hemofiltração Arterio-Venosa Continua (HAVC) no recém-nascido Leone 1986 (EUA): HAVC na criança maior 1993: aceitação geral de que a técnica de HVVC é menos problemático que a HAVC All-Net Internet Textbook 5

10 Tetralogy of Fallot HVVC 1. Controlo quase completo da taxa de remoção de líquidos (i.e. taxa de ultrafiltração) 2. Precisão e estabilidade 3. Electrólitos ou elementos celulares do sangue (plaquetas, eritrócitos ou leucócitos) podem ser removidos ou adicionados, independentemente das alterações do volume total de água corporal. All-Net Internet Textbook 6

11 Tetralogy of Fallot Ultrafiltração (UF) A filtração através da membrana de ultrafiltração é feita por um processo de convecção, idêntico ao que ocorre no glomérulo renal. All-Net Internet Textbook 7

12 Tetralogy of Fallot Convecção convecção As moléculas de soluto são removidas por arrasto através da membrana, processo que é chamado de 'solvent drag.' hemofiltração Durante a hemofiltração não é utilizado dialisado pelo que não pode ocorrer transporte por difusão. A transferência de soluto é inteiramente dependente do transporte por convecção, pelo que a hemofiltração é pouco eficaz na remoção de solutos. All-Net Internet Textbook 8

13 Tetralogy of Fallot Hemodiálise A Hemodiálise permite a remoção de água e solutos por difusão através de um gradiente de concentração. All-Net Internet Textbook 9

14 Tetralogy of Fallot Difusão difusão As moléculas de soluto são transferidas através da membrana na direcção da menor concentração de soluto a uma taxa inversamente proporcional ao peso molecular. hemodiálise Durante a hemodiálise, o movimento dos solutos através da membrana de diálise, do sangue para o dialisado, resulta primariamente do transporte por difusão. All-Net Internet Textbook 10

15 Mecanismos + Tolerância
D: difusão C: convecção

16 Tetralogy of Fallot All-Net Internet Textbook 11

17 Tetralogy of Fallot Biocompatibilidade Nas membranas de hemofiltração são usados vários materiais sintéticos: polisulfona poliacrilonitrilo poliamida Todos são biocompatíveis. A activação do complemento ou a leucopénia, frequentemente associada à hemodiálise, ocorre raramente na hemofiltração. All-Net Internet Textbook 12

18 Membrana de Hemofiltração
Tetralogy of Fallot Membrana de Hemofiltração A membrana de hemodiálise contém canais longos, tortuosos interligados que condicionam uma alta resistência ao fluxo da água. A membrana de hemofiltração consiste em canais relativamente estreitos e de diâmetro progressivamente maior que oferecem pouca resistência ao fluxo de água. fosfato bicarbonato interleucina-1 interleucina-6 endotoxina vancomicina heparina pesticidas amónia All-Net Internet Textbook 13

19 Membrana Hemofiltração
Tetralogy of Fallot Membrana Hemofiltração O hemofiltro permite uma transferência fácil de solutos com menos de 100 daltons (e.g. ureia, creatinina, ácido úrico, sódio, potássio, cálcio ionizado e quase todos os fármacos que não se ligam às proteínas plasmáticas). Todos os hemofiltros de HVVC são impermeáveis à albumina e a outros solutos maiores de 50,000 daltons. fosfato bicarbonato Ca++ ionizado interleucina-6 endotoxina vancomicina heparina pesticidas amónia  albumina medicações ligadas a proteinas  plaquetas All-Net Internet Textbook 14

20 QP = Fluxo Sanguíneo (ml/min) x (1-Hct)
Tetralogy of Fallot Fracção de Filtração O grau de desidratação do sangue pode ser estimado pela fracção de filtração (FF), que corresponde à fracção de água do plasma removida pela ultrafiltração: FF(%) = (UF x 100) / QP Onde QP é a taxa de filtrado plasmático em ml/min. QP = Fluxo Sanguíneo (ml/min) x (1-Hct) All-Net Internet Textbook 17

21 QP = Fluxo Sanguíneo x (1-Hct)
Tetralogy of Fallot Taxa de Ultrafiltrado FF(%) = (UF x 100) / QP QP = Fluxo Sanguíneo x (1-Hct) Por exemplo, quando o Fluxo Sanguíneo = 100 ml/min e o Hct = 0.30 (i.e. 30%), QP = 70 ml/min. A Fracção de Filtração > 30% promove formação de coágulos no filtro. No exemplo anterior, quando a FF máxima permitida é 30%, um Fluxo Sanguíneo de 100 ml/min permite a UF = 21 ml/min. QP: taxa de filtrado plasmático em ml/min. All-Net Internet Textbook 18

22 Fluxo sanguíneo & clearance
Tetralogy of Fallot Fluxo sanguíneo & clearance Para uma criança com superfície corporal de 1.0 m2, Fluxo Sanguíneo = 100 ml/min e FF = 30%, a clearence de pequenos solutos é 36.3 ml/min/1.73 m2 (cerca de um terço da clearance renal normal de pequenos solutos). clearance HVVC ideal: pelo menos 15 ml/min/1.73 m2 Para crianças pequenas, taxa de fluxo sanguíneo > 100 ml/min é desnecessário em geral Fluxo Sanguíneo alto pode contribuir para aumentar a hemólise no circuito HVVC All-Net Internet Textbook 19

23 Cureia = UF ureia conc. x UF x 1.73
Tetralogy of Fallot Clearance da Ureia Na hemofiltração a Clearance da ureia (C ureia) ajustada à área de superficie corporal (SC), pode ser calculada da seguinte forma: Cureia =  UF ureia conc. x UF x 1.73 BUN SC do doente Cureia: (ml/min/1.73 m2 SC) All-Net Internet Textbook 20

24 Tetralogy of Fallot Clearance da Ureia Na HVVC, a concentração da ureia no ultrafiltrado e BUN são iguais, anulando a equação, que fica: Curea = UF x 1.73 SC do doente Cureia: (ml/min/1.73 m2 SC) All-Net Internet Textbook 21

25 Tetralogy of Fallot Clearance da Ureia Quando se considera a clearance (Cureia) ideal (15 ml/min/1.73 m2) a equação pode ser resolvida para a UF: 15 = UF x / SC (do doente) UF = 15 / 1.73 = 8.7 ml/min Cureia: (ml/min/1.73 m2 SC) All-Net Internet Textbook 22

26 Clearance Ureia Cureia = UF x 1.73 SC
Tetralogy of Fallot Clearance Ureia Cureia = UF x 1.73 SC Assim, numa criança com superfície corporal = 1.0 m2, consegue-se uma Cureia de cerca de 15 ml/min/1.73 m2 quando o UF é = 8.7 ml/min ou 520 ml/hr. A mesma clearance pode ser conseguida num adolescente de 1.73 m2 com um UF = 900 ml/hr. Curea: (ml/min/1.73 m2 SC) All-Net Internet Textbook 23

27 Tetralogy of Fallot Lentificação Fracção de Filtração superior a % aumenta consideravelmente a viscosidade no circuito com risco de formação de coágulo e disfunção. All-Net Internet Textbook 15

28 Tetralogy of Fallot Pré-diluíção Os problemas associados ao aumento da viscosidade podem ser reduzidos adicionando líquido de substituição (reposição) em préfiltro. No entanto, a eficácia da ultrafiltracção fica comprometida visto que o ultrafiltrado contém líquido de substituição. All-Net Internet Textbook 16

29 Tetralogy of Fallot Balanço hídrico Um balanço hídrico preciso é uma das maiores vantagens da HVVC. Em cada hora, o volume de líquido de substituição (reposição) do filtrado (FRF) é ajustado de forma a permitir o balanço hídrico desejado. All-Net Internet Textbook 24

30 Tetralogy of Fallot Reposição O Ultrafiltrado (UF) é simultaneamente substituído (reposição) por uma combinação de: Soluções fisiológicas habituais Lactato de Ringer Soluções de nutrição parentérica total Nos doentes com sobrecarga hídrica, o volume do ultrafiltrado não é substituído completamente permitindo um balanço negativo previsível e controlado. All-Net Internet Textbook 25

31 Líquido de reposição fisiológico
Tetralogy of Fallot Líquido de reposição fisiológico university of michigan formula All-Net Internet Textbook 26

32 Líquido de reposição: conc. final
Tetralogy of Fallot Líquido de reposição: conc. final university of michigan formula All-Net Internet Textbook 27

33 Líquido de reposição: comercial
Tetralogy of Fallot Líquido de reposição: comercial All-Net Internet Textbook 28

34 Líquido de reposição: potássio
Tetralogy of Fallot Líquido de reposição: potássio Normalmente o potássio é excluído da fórmula de FRF inicial nos doentes com insuficiência renal. A maioria dos doentes pode eventualmente necessitar de suplemento de potássio ( e fosfato). deve ser adicionada potássio a cada um dos quatro sacos de FRF em concentração fisiológica se pelo contrário se adicionar a um único saco 16 mEq de KCl, pode ocorrer subitamente hipercaliémia grave All-Net Internet Textbook 29

35 Líquido de reposição: Lactato de Ringer
Tetralogy of Fallot Líquido de reposição: Lactato de Ringer Muitos adultos são tratados com HVVC usando Lactato de Ringer como solução de reposição. É: Cómodo, adequado, prático Económico Elimina o risco de erro na preparação dos sacos pela fórmula de Michigan A solução de reposição de Michigan parece ser preferível em crianças gravemente doentes nomeadamente em lactentes, mas as 2 soluções não foram avaliadas comparativamente, de forma sistemática. All-Net Internet Textbook 30

36 Clearance e doses de fármacos
Tetralogy of Fallot Clearance e doses de fármacos A terapêutica farmacológica deve ser ajustada utilizando determinações frequentes dos níveis séricos ou por tabelas que fornecem os ajuste de dose em doentes com função renal reduzida: Tabelas de Bennett: exigem ajustamento à Taxa de Filtração Glomerular (TFG) do doente A TFG na HVVC é igual à taxa de ultrafiltrado (UF) mais a clearance renal residual Usando as tabelas de Bennett, na maioria dos doentes em HVVC, a dose dos fármacos pode ser ajustada para uma TFG de 10 a 50 ml/min. All-Net Internet Textbook 31

37 Tetralogy of Fallot Anti-coagulação Para prevenir a formação de coágulos no filtro e a interrupção do circuito de HVVC pode ser necessário fazer anticoagulação. - heparina - citrato - ‘local’ vs. sistémica All-Net Internet Textbook 32

38 Tetralogy of Fallot Anti-coagulação Doentes com coagulopatias podem não necessitar de heparina. Se o aPTT do doente é > 200 segundos antes do tratamento não usamos heparina A formação de coágulos no filtro assinala que determinada coagulopatia melhorou espontaneamente All-Net Internet Textbook 33

39 Anti-coagulação: heparina
Tetralogy of Fallot Anti-coagulação: heparina Doentes com coagulopatias podem não necessitar de heparina. Quando o aPTT é < 200 segundos, administra-se uma dose inicial de 5-20 unidades/kg, seguido de: infusão contínua de heparina (ritmo inicial 5 unidades/kg/hr) préfiltro Ajustar ritmo de heparina de forma a manter aPTT pósfiltro de 160 to 200 segundos All-Net Internet Textbook 34

40 Anti-coagulação: citrato
Tetralogy of Fallot Anti-coagulação: citrato A anticoagulação com citrato no circuito de HVVC pode ser utilizado quando a anticoagulação sistémica é contra-indicada por qualquer razão (normalmente quando o doente sofre de coagulopatia grave). Na HVVC-D (Hemofiltração Veno-Venosa Continua com Diálise) perfunde-se uma solução de diálise em contracorrente no filtro HVVC-D ajuda a prevenir a hipernatrémia induzida com a solução de citrato trissódico All-Net Internet Textbook 35

41 Anti-coagulação: citrato
Tetralogy of Fallot Anti-coagulação: citrato Anticoagulação local do circuito de HVVC com citrato : Citrato trissódico 4% préfiltro Ritmo de infusão de citrato = taxa de filtração (ml/min) x 60 min. x 0.03 Líquido de substituição: soro fisiológico Infusão de cálcio: CaCl 8% no soro fisiológico no lado distal dialisado: Na glucose K 4 . HCO Cl Mg 1.5 O Cálcio ionizado no circuito diminui para < 0.3, enquanto a concentração de cálcio sistémico é mantida pela infusão. Sramek et al: Intensive Care Med. 1998; 24(3): All-Net Internet Textbook 36

42 Experimental: alto-fluxo
Tetralogy of Fallot Experimental: alto-fluxo A HVVC de alto volume pode melhorar o estado hemodinâmico, aumentando a perfusão de órgão, diminuindo os níveis séricos de lactato e as concentrações de nitrito/nitrato. All-Net Internet Textbook 37

43 Experimental: choque séptico
Tetralogy of Fallot Experimental: choque séptico Realizou-se hemofiltração veno-venosa de balanço zero com remoção de 3L de ultrafiltrato/h durante 150 min. Posteriormente a taxa de ultrafiltração foi aumentada para 6 L/h por mais 150 min. Rogiers et al: Effects of CVVH on regional blood flow and nitric oxide production in canine endotoxic shock. All-Net Internet Textbook 38

44 Experimental: choque septico
Tetralogy of Fallot Experimental: choque septico Rogiers et al: Effects of CVVH on regional blood flow and nitric oxide production in canine endotoxic shock. All-Net Internet Textbook 39

45 Tetralogy of Fallot Cenário I Choque séptico no 3ºdia de internamento. A produção de ultrafiltrado é controlada por um regulador de fluxo à saída do filtro. Peso seco: 20 kg Peso de hoje: 24 kg Fluxo sanguíneo através do filtro: 75 cc / min Produção de ultrafiltrado: 0.5 cc / min All-Net Internet Textbook 40

46 Tetralogy of Fallot Cenário I Com este nível de ultrafiltrado baixo, as entradas e saídas de líquidos ainda não estão equilibradas [entradas: 100 cc/hr IV, e saídas: (30 cc UF+ 10 cc urina) = 40 cc/h]. A produção de ultrafiltrado deve ser aumentada para atingir um equilíbrio hídrico total. All-Net Internet Textbook 41

47 Tetralogy of Fallot Cenário II Choque séptico, 4º dia de internamento. A produção de ultrafiltrado aumentou para 90 cc/h, controlado pelo regulador de fluxo à saída do filtro. Peso seco: 20 kg Peso de hoje: 24 kg Fluxo sanguíneo através do filtro: 75 cc / min Produção de ultrafiltrado: 1.5 cc / min All-Net Internet Textbook 42

48 Tetralogy of Fallot Cenário II Entradas e Saídas estão equilibradas [entradas: 100 cc/hr IV, e saídas: (90 UF+ 10 cc urina) = 100 cc/h]. No entanto o sistema não está a ser utilizado de forma eficaz --- só 2% do volume sanguíneo que passa através do filtro está a ser convertido em ultrafiltrado; isto não permite uma clearance importante de soluto. All-Net Internet Textbook 43

49 Tetralogy of Fallot Cenário III Choque séptico, no 2º dia de internamento. É iniciada HVVC e o ultrafiltrado é produzido a um ritmo de 1440 cc/h, controlado por um regulador do fluxo à saída do filtro. Peso seco:           20 kg Peso hoje:    23.6 kg Fluxo sanguíneo através do filtro:   75 cc / min Produção de ultrafiltrado :    25 cc / min All-Net Internet Textbook 44

50 Tetralogy of Fallot Cenário III É desejado um balanço negativo de 100 cc/hr e esperada uma perda de peso de 2Kg ou mais nas 24h seguintes. Isto constitui um uso eficaz do filtro --- equilibrando os líquidos corporais totais, e permitindo uma clearance de soluto pela produção de cerca 1 litro de ultrafiltrado por hora. All-Net Internet Textbook 45

51 Tetralogy of Fallot Cenário III: questões 1. A produção de ultrafiltrado (25 cc/min) é igual a 33% do fluxo sanguíneo filtrado (75 cc/min). Que problema mecânico pode ser esperado no filtro? Como pode ser evitado este problema? 2. Que volume pode ser destinado à nutrição (parentérica ou entérica)? All-Net Internet Textbook 46

52 Cenário III: questões (a)
Tetralogy of Fallot Cenário III: questões (a) Cerca de 30 litros de ultrafiltrado são produzidos por dia; esta criança pesa só 20 Kg. Uma solução de reposição é infundida para compensar o volume perdido. O seguinte cenário pode ser imaginado: A frequência cardíaca aumenta gradualmente de 100 p/min para 140 p/min. A pressão venosa central diminui de 8 mmHg para 3 mmHg. Como deve ser ajustada a terapêutica? Após 2 a 3 dias de ultrafiltração agressiva a água corporal total pode diminuir consideravelmente. Ou se diminui a produção de ultrafiltrado ou (melhor) deverá aumentar-se o líquido de reposição. All-Net Internet Textbook 47

53 Cenário III: questões (b)
Tetralogy of Fallot Cenário III: questões (b) Cerca de 30 litros de ultrafiltrado são produzidos por dia; esta criança pesa só 20 Kg. A ‘solução de reposição´ é infundida para compensar a maior parte do volume perdido. Inicialmente a criança responde a ordens verbais, e move as extremidades espontaneamente. Dois dias depois fica gradualmente obnubilada, e mobiliza-se pouco. O que deve ser revisto? A depleção de electrólitos é sempre um problema --- particularmente o ião fosfato, que quando gravemente diminuído torna impossível a produção de energia. A criança com fosfato< 1 provavelmente ficará em coma. All-Net Internet Textbook 48

54 Tetralogy of Fallot Cenário III: questões Cerca de 30 litros de ultrafiltrado são produzidos por dia. Esta criança pesa só 20 Kg. A ‘solução de reposição’ é infundida para compensar a maior parte do volume perdido. No início da HVVC de alto fluxo a criança apresentava acidose moderada (défice de base -3 mmol/L). Após 2 dias de HVVC de alto fluxo, encontra-se estável do ponto de vista hemodinâmico e o défice de base é -8 mmol/L. Haverá algum problema com a solução de reposição? A solução base do soro de reposição pode ser o culpado. Será lactato (e.g., de Ringer)? Se o fígado tiver a sua função comprometida pode não ser capaz de metabolizar uma grande sobrecarga de lactato. All-Net Internet Textbook 49

55 Tetralogy of Fallot Cenário IV Choque séptico, 5º dia de internamento. A HVVC foi iniciada 3 dias antes, e o peso corporal voltou ao normal. A produção de ultrafiltrado é mantida a um ritmo de 1440 cc/h, controlado por um regulador de fluxo à saída do filtro. Peso seco:         20.0 kg Peso de hoje:    20.5 kg Fluxo sanguíneo através do filtro:   75 cc / min Produção de ultrafiltrado:    25 cc / min All-Net Internet Textbook 50

56 Tetralogy of Fallot Cenário IV Um balanço hídrico negativo é desejável . A relação Entradas /Saídas deve ser equilibrado. Questão: O ultrafiltrado é produzido a 1440 cc / hr. Que limitações no equipamento podem impedir esta taxa elevada de produção? All-Net Internet Textbook 51

57 Diálise Peritoneal : indicações preferenciais
Lactentes < 2500 g Hipotermia grave ou hipertermia Síndroma hemolítico-urémico Diálise Peritoneal: inadequado Hiperamoniemia grave (erros inatos do metabolismo) Intoxicação com tóxicos dialisáveis

58 Diálise Peritoneal: cateteres percutaneous
Cook 5Fr ou maior (8.5 Fr mesmo para recém-nascidos - menor obstrução) Risco de peritonite se >> 6 dias Diálise Peritoneal: cateteres cirúrgicos Tenckhoff (vários fabricantes) Tenckhoff de duplo cuff diminui o risco de peritonite

59 Diálise Peritoneal: equipamento para diálise peritoneal aguda
Tubo em Y para técnica manual (ciclos com volumes pequenos) Ciclos automáticos para volumes > 100 cc Infusão aprox (entrada).: 5 minutos Permanência: minutos Drenagem (saída): minutos

60 Diálise Peritoneal: prescrição aguda
Líquido de Diálise: Concentração de dextrose Líquido de Diálise: aditivos Volume de cada ciclo Tempos de entrada, permanência e saída

61 Diálise Peritoneal: Líquidos de Diálise
Concentrações de Dextrose: 1.5%, 2.5% e 4.25% Concentrações mais altas: aumenta UF Permanências curtas: aumenta UF Volumes maiores: aumenta UF

62 Diálise Peritoneal: líquidos de diálise - tampões
As Soluções standard contêm lactato como tampão Os Lactentes podem não ser capazes de converter o lactato O Lactato não convertido agrava a acidose Usar soluções não standard com Bicarbonato

63 Diálise Peritoneal: prescrição
Ciclos de volume iniciais: cc/kg (evitar fuga) normalmente 2.5% dextrose Ciclo de 1 hora ( ) Ciclo curto ( m): melhor remoção de solutos Aumentar o volume dos ciclos para 30 cc/kg em 3 dias Aumentar para 40 cc/kg numa semana

64 Diálise Peritoneal: precauções
A Pressão Arterial tende a descer durante a drenagem Se a criança ficar hipotensa durante a permanência: Não drenar Expansão de volume vascular

65 Diálise Peritoneal: complicações
Obstrucção do cateter (omentum) Permite a entrada mas não a drenagem Substituição de cateter Obstrução do cateter por coágulos associar U heparina ao saco de dialisado inicial de 2-litros peritonite

66 PD: peritonite Drenagem do dialisado purulento
Dialisado > 100 leucócitos/cc > 50% leucócitos polimorfonucleares organismos gram positivos [nas UCIPs: também gram (-)] antibióticos intraperitoneais de acordo com exame cultural vancomicina (8 mg/L) + ceftazidime (125 mg/L) ou --- gentamicina (8 mg/L) associar heparina 500 U/L para reduzir a formação de fibrina como profilaxia na colocação do cateter