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Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) Um marcador de enfarte de miocárdio e AVC isquémico.

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2 Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) Um marcador de enfarte de miocárdio e AVC isquémico

3 Sumário DAOP ( dça. art. obstrutiva perif.) – marcador de EAM e AVC(i) Epidemiologia Factores de risco Prevalência Aterotrombose – coexistência de DAOP ; DC e DVC História natural Índice tornozelo / braço como factor preditivo de risco isquémico Sintomatologia na DAOP Diagnóstico Terapêutica médica ( Anti-agregantes plaquetários ; Estatinas ; Vasodilatadores etc) Cirurgia convencional e endovascular

4 Epidemiologia da DAOP– Efeito da idade e sexo Epidemiologia da DAOP varia de acordo com: População estudada Método de diagnóstico A incidência e a prevalência da claudicação intermitente aumentam com a idade Prevalência nos homens c/ 45–50 anos é de 1% Prevalência de 3.0 a 3.5 % nos > 50 anos % idêntica nas mulheres, aumentando com a idade Mais comum nos homens do que nas mulheres 2 X mais homens do que mulheres > 50 anos têm claudicação intermitente (3.5% e 2%, respectivamente) A predominância do sexo masculino desaparece após os 70 anos Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049. * Rose questionnaire criteria Bull. Wld Hlth Org. 1962;27:

5 Doença Vascular Cerebral (DVC) : AVC(i) ; AIT; RIND Doença coronária (DC): Angina estável ou instável e enfarte Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP): Claudicação intermitente ; dor em repouso, úlcera e necrose (isquemia crítica) Aterotrombose = formação de trombo sobre terreno aterosclerótico Atinge todos os territórios vasculares Aterotrombose – doença sistémica

6 Factores de risco para a DAOP Murabito JM et al. Circulation 1997;96:44–49; Laurila A et al. Arterioscler Throm Vasc Biol 1997;17:2910–2913; Malinow MR et al. Circulation 1989;79:1180–1188; Brigden ML. Postgrad Med 1997;101:249–262. Sexo Idade Tabaco Hipertensão Diabetes Hiperlipidémia Fibrinogenémia Homocisteinémia Risco genético DAOP AVC (i) EAM Aterosclerose Aterotrombose

7 DAOP - Prevalência 6.3 milhões de indivíduos com DAOP sintomática são diagnosticados anualmente nos USA e na UE 1 Estudos epidemiológicos apontam para uma prevalência real de aprox. 20 milhões (= 9.5% da população com > 50 anos) Em 613 homens e mulheres ( idade média de 66 anos), a prevalência real foi subestimada 2 a 7 vezes 2 Índice t/b (í ndice de pressão tornozelo / braço ) correlaciona-se com a existência de doença demonstrada por angiografia 3 ITB < 0.9 é marcador de aterotrombose difusa Western European countries. Statistical Supplement; WHO Yearbooks, Annual Statistics, 1997; 2 Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226; 3 Shinozaki T et al. J Clin Epidemiol 1998;15:1263–1269; 4 Kornitzer M et al. Angiology 1995;46:211–219. *Ind t / b < 0.9, sintomática ou não ; diagnosticada ou não

8 Aterotrombose – coexistência de sintomas de DAOP ; DC ; DVC Percentagem no grupo Doenças cardiovasculares concomitantes ( EAM, CABG, AVC) DAOP Não HomemMulher Sim Não Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226.

9 5 anos de história natural da DAOP 100 doentes com DAOP assintomática 100 doentes com claudicação intermitente sem aconselhamento médico Evolução local 100 doentes com diagnóstico de claudicação intermitente Evolução sistémica ICC15 Outras causas cardiovasc. 5 Não cardiovasculares 10 Mais Amputação major em 2 doentes 10 a 20 EAM e AVC não fatais Dormandy JA. Hosp Update 1991;April:314– mortes Revascularização cirúrgica em 10 doentes Agravamento em 25 doentes

10 DAOP mortalidade - sobrevida aos 10 anos ( San Diego Artery Study) Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381–386. Tempo ( Anos) Sobrevida Muito sintomáticos Sintomáticos Assintomáticos Normais

11 Mortalidade comparada aos 5 anos 1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures – Kampozinski RF, Bernhard VM. In: Vascular Surgery (Rutherford RB, ed). Philadelphia, PA: WB Saunders: 1989;chap Cancro da mama 1 Doença de Hodgkin 1 DAOP 2 Cancro colo-rectal 1 Cancro do Pulmão 1 Doentes (%)

12 Claudicação intermitente – Um marcador de risco para mortalidade Smith GD et al. Circulation 1990;82:1925–1931. Sintoma paradigmático de DAOP No estudo de Whitehall ( doentes), a mortalidade em indivíduos com claudicação intermitente é 2X superior aos normais de controle (17 anos de follow-up ) Mesmo ajustada para os factores de risco para doença coronária Isquemia miocárdica basal Pressão arterial sistólica Nível de colesterol plasmático Hábitos tabágicos Stress Grau de tolerância à glicose

13 A importância do Índice Tornozelo-Braço (ITB) ITB baixo ( < 0.90) é um factor preditivo independente para mortalidade cardiovascular e coronária O risco de morte cardiovascular é tanto maior quanto menor for o seu valor ITB pode (deve) ser usado em programas de rastreio de risco A medição do ITB é de baixo custo, simples e não invasiva Kornitzer M et al. Angiology 1995;46:211–219.McKenna M et al. Atherosclerosis 1991;87:119–128. Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.

14 ITB – relação inversa com risco cardiovascular e morte aos 5 anos Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4). 10.2% amento do risco por cada 0.1 de diminuição no ITB (p = 0.041) ITB Risco / ITB

15 Sintomatologia da DAOP Claudicação intermitente Dor muscular na perna (Gémeos) e ou coxa,relacionada com o exercício e alívio com o repouso Mortalidade por AVC e EAM 3X superior à verificada nos da mesma idade do grupo de controlo 1 O prognóstico varia com a presença de múltiplos factores de risco e/ou gravidade da doença Isquemia Crítica Dor permanente em repouso( com ITB<0.40 – não diabéticos ) evoluindo frequentemente para gangrena e amputação 2 1 Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57. 2 European Working Group on Critical Leg Ischemia. Circulation 1991;84(Suppl IV):IV1–IV26.

16 Isquemia crónica dos membros inferiores CLAUDICAÇÃODOR EM REPOUSO GANGRENA CLASSIFICAÇÃO DE LERICHE-FONTAINE CONSENSO EUROPEU

17 Diagnóstico da DAOP -- Inspecção Cor: Palidez Rubor Cianose Temperatura Arrefecimento Alterações tróficas Queda de pelos Estriação das unhas Micoses cutâneas Úlceras Necrose 1 Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57. 2 European Working Group on Critical Leg Ischemia. Circulation 1991;84(Suppl IV):IV1–IV26.

18 Palpação de pulsos arteriais Constitui a etapa fundamental da observação Diagnóstico da DAOP – Exame objectivo

19 Escala para traduzir a Amplitude dos Pulsos: Pulso muito amplo, facilmente detectável; bounding; ++ - Pulso palpável, fraco, mas não detectável com facilidade; + - Pulso dificilmente palpável, quase imperceptível; 0 - Ausência de Pulso; Diagnóstico da DAOP – Palpação de pulsos

20 Palpação da artéria pediosa Diagnóstico da DAOP – Pontos de palpação

21 Palpação da artéria temporal superficial

22 1 - MÉTODOS INDIRECTOS Orientados para a avaliação funcional da repercussão hemodinâmica da doença arterial 2 - MÉTODOS DIRECTOS Possibilitam a visualização das estruturas arteriais e da doença ou o seu efeito sobre a corrente sanguínea Diagnóstico da DAOP – Meios Auxiliares de Diagnóstico

23 P.M.I. (Tornozelo) P.M.S. (Braço) Quociente da Pressão Sistólica distal sobre a Pressão Braquial; 1 Diagnóstico da DAOP – Índice de Pressão Doppler

24 Diagnóstico da DAOP Avaliação dos pulsos arteriais dos membros e auscultação de sopros nos trajectos arteriais Determinação do ITB Relação entre a pressão sistólica no tornozelo e no braço Teste de tolerância ao exercício Distância percorrida e intervalo livre de dor Gradiente no ITB após esforço ( claudicação) Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049.

25 Doppler

26 Eco-Doppler

27 Angiografia

28 Terapêutica da DAOP Modificação do estilo de vida Abstenção tabágica Treino de exercício supervisionado Dieta Tratamento farmacológico Antiagregantes plaquetários Controlo dos factores de risco (e.g. hta; diabetes) Vasodilatadores

29 Terapêutica da DAOP – Intervenção Endovascular Revascularização (angioplastia) Colocação de Stent Cirúrgica Endarteriectomia Bypass Amputação

30 Os anti-agregantes plaquetários são a componente principal do tratamento A agregação plaquetária, processo fundamental envolvido na aterotrombose, é inibido pelos antiagregantes plaquetários O risco de AVC(i) e EAM é muito superior ao de gangrena e amputação Droga Modo de acção indicação na DAOP Ticlopidinaantagonista recept. ADP Sim (alguns países) Clopidogrelantagonista recept. ADP Sim AspirinaInibe a síntese de TxA 2 Não E porquê?

31 Estudo CAPRIE – Aterosclerose sintomática 1 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339. CAPRIE 1 (n = ) D.Cerebrovascular (DCV) D. Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) D. Coronária ( DC) 24.6% 29.9% 19.2% 3.3% 3.8% 7.3% 11.9%

32 Estudo CAPRIE DAOP- EAM – AVC(i) e Morte Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4) Risco de Eventos Cardiovasculares aos 3 anos Clopidogrel Aspirina Doentes recrutados para o CAPRIE com DAOP Coronários Cerebrovasculare s

33 Estudo CAPRIE doentes com AVC(i) recente, EAM recente ou DAOP diagnosticada Clopidogrel 75 mg o/d versus aspirina 325 mg od Follow-up de 1–3 anos (média 1.91 anos) End point primários : AVC(i), EAM ou morte de causa vascular CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.

34 1 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329– Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81– Fisher LD. J Am Coll Cardiol 1998;31(Suppl A):49A. CAPRIE – perfil de eficácia do clopidogrel Tempo da randomização ( Meses) % de Eventos / 1000 doentes / Ano % eventos CV / Ano Placebo 3 * Aspirina 1 Clopidogrel 1 7.7% 5.8% 5.3% * Curva extrapolada 3 Baseado no estudo APTC, 2 numa população semelhante à do CAPRIE, por cada 1000 doentes tratados por ano a aspirina previne 19 eventos e o clopidogrel % redução relativa de risco p =

35 CAPRIE – Perfil de segurança do clopidogrel 1 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339; 2 Bogousslavsky J. Cerebrovasc Dis 1998;8(Suppl 4):43; 3 Lok DJA. Eur Heart J 1998;19(Abstract Suppl):52. * A proporção de doentes com diarreia, rash e prurido foi superior no grupo Clopidogrel que no da Aspirina Hemorragia GIHospitalização por Hemorragia GI Úlcera GI Clopidogrel Aspirina Número de doentes P < 0.05 P <

36 Conclusão – 1 A DAOP é um marcador de doença aterosclerótica coronária e cerebrovascular A DAOP está subestimada e subdiagnosticada A determinação do ITB é simples, não-invasiva e é preditivo do risco isquémico nos doentes com DAOP, devendo ser complementada com Eco-Doppler das artérias dos membros Os factores de risco carecem de correcção : Abstenção tabágica, exercício regular Antiagregantes e Estatinas são componentes essenciais do tratamento

37 Conclusão – 2 O Clopidogrel é superior à aspirina na prevenção secundária dos doentes com Claudicação Intermitente. Reduz o risco de eventos major (AVC(i), EAM e Morte de causa vascular) Provoca menos hemorragia GI e é mais bem tolerado que a aspirina


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