Encontro de Coordenação MISAU, 29 de Abril 2010

Apresentação em tema: "Encontro de Coordenação MISAU, 29 de Abril 2010"— Transcrição da apresentação:

1 Encontro de Coordenação MISAU, 29 de Abril 2010
Ministério da Saúde Programa Nacional de Prevenção e Controlo do Cancro do Colo Uterino e da Mama Ponto de Situação e Perspectivas! Encontro de Coordenação MISAU, 29 de Abril 2010 Maputo

2 Tópicos da Apresentação
Situação do cancro do colo uterino e da mama e alternativas para o despiste e tratamento Programa Nacional para a prevenção e controlo do cancro do colo uterino e da mama: Objectivos Principais intervenções e resultados Desafios Passos seguintes

3 Situação do Cancro do Colo Uterino e da Mama e Alternativas para o Despiste e Tratamento

4 Considerações Gerais sobre o Cancro do Colo Uterino
A associação com HPV ocorre em mais de 99% dos casos de cancro do colo uterino O cancro cervical pode se desenvolver até 20 anos após uma infecção por HPV A infecção por HIV acelera a progressão das lesões Source: Walboomers et al 1999. Dados dos HC de Maputo e Beira mostram que o Cancro do colo uterino e da mama são as primeiras causas de morte por cancro, em mulheres, em Moçambique. We now know the cause of cervical cancer is infection with a sexually transmitted virus called human papillomavirus or HPV. One or more cancer causing types of HPV have been found in over 99% of cases. Of the more than 100 types of HPV, however, only a small group, types 16, 18, 33 and a few others, have been shown to cause cervical cancer. The other HPV types only produce a temporary infection. Women are generally infected with HPV in their early teens, twenties or thirties when they first become sexually active. In the US and Europe, HPV is the most common STD, occurring at some point, in up to 75% of sexually active women. In many women, the interval from becoming infected with the papilloma virus and developing cancer can be as long as 20 years.

5 História Natural do Cancro do Colo Uterino
HPV-related Changes Normal Cervix Low-Grade SIL (Atypia, CIN I) High-Grade SIL (CIN II, III/CIS) Invasive Cancer HPV Infection Cofactors High-Risk HPV Types (16, 18, 33, etc.) About 60% regress within 2-3 yrs About 15% progress within 3-4 yrs 30%-70% progress within 10 yrs To begin our discussion, what is the natural history of cervical cancer? As shown here, young women who become sexually active, especially if they have multiple sex partners or their partner has other sex partners, frequently become infected with HPV usually without their even knowing it. Left untreated, in the majority, over 60%, the HPV-related changes in the cervix disappear within two to three years. Many experts however, now believe that as with herpes virus, once you are infected with papilloma virus, you are infected for life. And, no one can predict whether, or when, the virus will become active again. In the remainder, about 40%, the changes will, at some point in time, progress to very early precancerous lesions called "atypia", or low grade squamous intraepithelial lesions (LGSIL). Over the next 3-4 years, in about 15% of these women, these changes in the cervix will progress from low-grade to high-grade lesions or carcinoma in situ (CIS). Unfortunately, if left untreated, these high-grade lesions (HGSIL) will progress to invasive cancer in 30 to 70% of women within the next 10 years. Source: Sherris 1998; Bishop et al 1995.

6 A grande oportunidade: O cancro do colo uterino é uma doença que pode ser prevenida!
Prevenção primária Educação para diminuir o risco de ITS Vacina contra o HPV Prevenção secundária Identificação e tratamento precoce das lesões cervicais antes delas evoluirem para o cancro The tragedy of cervical cancer is that it is a totally preventable disease. Primary prevention measures include: education to reduce high-risk sexual behavior and efforts to reduce or avoid exposure to HPV and other STDs such as by the use of condoms. Condom use, however, is not totally protective in preventing HPV infection as it is for other STDs. Secondary prevention measures include treatment of precancerous lesions before they progress to cervical cancer. This, however, implies that a screening test, such as cervical cytology (Pap smears) is available. Unfortunately, in many countries, the Pap test is not universally or even widely available.

7 Alternativas para despiste
Citologia cervical (Papanicolaou, 1940) - sucesso em países industrializados) Limitações: Requer técnico treinado em citologia para leitura das lâminas e citopatologista para revisão Necessidade de monitoramento continuo para assegurar a qualidade dos resultados Resultados disponiveis apenas 1-2 semanas apos o teste Dificuldade para seguimento das mulheres Why is this? First of all, the Pap test is a complex laboratory procedure. Cytology-based programs require a continuous supply of supplies, well-trained technicians for reading, pathologists to review the abnormal slides and well-managed program implementation for adequate testing to occur. These elements often are not available outside major cities in many developing countries. Even in large cities, maintaining high quality Pap smears is difficult. Also, because reports often take 1-2 weeks or more to obtain, followup of women is difficult. As such, Pap smears are not appropriate for large-scale national screening programs where resources are limited and physicians are not available.

8 Potenciais Alternativas ao Papnicolaou
Efectivo Seguro Prático Baixo custo Disponível VIA/VILI1 Sim Sim Sim Sim Sim HPV/DNA Test Sim Sim Não Não Não Listed here are several alternatives to Pap smears that have the qualities of a good screening test. What are these qualities? First of all, the test should be effective, that is, it should have a sensitivity and specificity of at least 60-70%. It should be safe. It should be practical. And, particularly for use in low-resource settings, it should be affordable and widely available even at the lowest level of the healthcare system. Of those tests listed here, however, only two, visual inspection with acetic acid (VIA) and visual inspection with acetic acid and magnification, so called VIAM, using low-powered magnification provided by a Gynoscope or Aviscope, really are practical and low cost. The others, automated Pap smears, HPV/DNA tests and cervicography, are still in the experimental stage or are quite expensive. 1 Inspecção visual do colo uterino usando ácido acético (VIA) e Inspecção visual do colo uterino usando Iodo (Lugol) /VILI (Teste de Schiller) Source: PATH 1997.

9 Inspecção Visual com uso do Ácido Acético
Observação do colo uterino, para detectar anormalidades, depois da aplicação de ácido acetico (vinagre) diluido (3-5%) Normal CIN III What is VIA? VIA is looking at the cervix to detect abnormalities after applying a dilute solution of acetic acid, which is the most common ingredient in household vinegar. What does the acetic acid do to cells? If immature or precancerous cells are present, the acetic acid will turn their cytoplasm cloudy. To the human eye, this reaction looks white and is referred to as an “acetowhite” change; the tissue itself is often referred to as white epithelium. Mature squamous cells and glandular cells do not react this way.

10 Vantagens do método de inspecção visual com ácido acético / VIA
Seguro, práctico e de baixo custo, Pode ser realizado por qualquer profissional de saúde treinado Equipamentos e materiais facilmente disponíveis Resultado disponível imediatamente Possibilita realizar tratamento imediato Why is VIA a practical alternative for use in low resource settings? First of all, it is safe, easy to perform, inexpensive and easy to learn. Second, it can be performed by all types of healthcare workers in almost any setting. Third, the skills needed are consistent with the service delivery tasks performed by nurses and midwives in primary healthcare settings. Most importantly, the results are available immediately. Because of this, the potential exists for linking testing to treatment at the same time. Finally, VIA can be performed in any clinic setting. All that is needed are: an adequate light source for looking at the cervix and examining it in detail, a vaginal speculum, an examining table permitting the examiner to insert the speculum and view the cervix, dilute 3-5% acetic acid or vinegar, vaginal swabs, and new examination gloves or HLD surgical gloves to protect the healthcare worker.

11 Opções para Tratamento
If cervical cancer prevention programs are to be truly effective and of public health value, testing should be immediately linked to appropriate treatment for any precancerous lesions detected. Several factors influence the choice of treatment, including its extent, size and severity. Moreover, the ability to provide treatment in low-resource settings is related to its availability and affordability. In developed countries, treatment of early, cervical changes has shifted from use of surgery, such as cone biopsy and hysterectomy, to simpler, safer outpatient procedures. Although still used in limited circumstances, these inpatient surgical procedures are expensive and often result in over treatment. In addition, they can be associated with serious complications, such as hemorrhage and infection and require use of significant resources for anesthesia, equipment and hospitalization for recovery. Of the various outpatient procedures shown, cryotherapy, using a liquid coolant (compressed carbon dioxide or nitrous oxide gas), and LEEP are most widely used. Cryotherapy, which only freezes cells, may be the most practical for use in low resource settings where there are few physicians because of its simplicity and minimal discomfort. LEEP, in addition to requiring more training and skills, is best suited to facilities where medical backup is available because of the small risk of postoperative bleeding. Electrosurgery, although very inexpensive and easy to use, is associated with several side effects such as pain, usually requiring local anesthesia, and postoperative bleeding. Finally, laser vaporization is very costly and requires more training and skills than the other two procedures. In addition, it has more safety issues such as eye injuries and unintended burns. These factors make it unsuitable for large-scale use in low resource settings. Low = < $500; Moderate = $500-$1500; High = > $1500 1 Loop electrosurgical excision procedure. 2 Requires use of operating room lighting and equipment.

12 Serviços Básicos: VIA e Crioterapia
What is cryotherapy? Cryotherapy involves freezing the cervix, using either compressed carbon dioxide or nitrous oxide gas as the coolant. The cryotherapy unit shown here allows high-pressure compressed gas to travel from the gas cylinder into the expansion port of the cryoprobe where freezing occurs. The unit consists of: a pistol grip handle with on/off setting and a freeze/defrost trigger, insulated probe with a round, blunt tip designed to fit up against the cervix and completely cover the areas surrounding the squamocolumnar junction and diseased areas, compressed gas tank with pressure reduction gauge and shutoff valve, and flexible pressure tubing to connect the tank to the cryotherapy handle. Treatment consists of applying the coolant continuously for a 3-minute freeze, followed by a 5-minute thaw and then another 3-5 minute freeze. This procedure, called the “double freeze” technique, is easily performed without anesthesia. Cure rates are 10% better using a double versus single freeze technique.

13 Serviços de referência: Colposcopia, biópsia e LEEP (electrocirurgia)

14 Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Cancro do Colo Uterino e da Mama

15 Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Cancro do Colo Uterino e da Mama – PDNT (2008)
Objectivos: Aumentar a consciência e o conhecimento sobre o Cancro e seus factores de risco Melhorar a qualidade e o acesso aos serviços de prevenção e cuidados de saúde Fortalecer e integrar as acções de formação Fortalecer e expandir o Sistema de Vigilância, investigação, monitoria e avaliação

16 Programa Nacional Principais Intervenções
Adotar e promover o uso do teste de VIA e a Crioterapia como os primeiros métodos para a prevenção do cancro do colo uterino Adotar e promover a detecção precoce do cancro da mama através do auto-exame e do exame clínico da mama Desenvolver normas padronizadas, materiais de formação e de IEC sobre a prevenção e controlo do cancro do colo uterino e da mama Adquirir equipamentos para os serviços e realizar formação de profissionais de saúde Organizar serviços básicos e serviços de referência para a prevenção e controlo do cancro do colo uterino e da mama, integrados nos serviços de PF/SR Desenvolver/Fortalecer mecanismos de informação, monitoria e avaliação sobre o cancro do colo uterino e da mama

17 Prevenção e Controlo do Cancro do Colo Uterino e da Mama – Níveis de Implementação
US BÁSICAS (CS com maternidade e hospitais rurais ou gerais): Realizar o rastreio do cancro da mama, através da orientação para o auto-exame e da realização do exame clínico da mama Realizar o rastreio do cancro do colo uterino, através do teste de VIA e o tratamento das lesões percursoras com a crioterapia. US DE REFERÊNCIA (Hospitais Provinciais ou Centrais): Realizar a confirmação do diagnóstico e tratamento de lesões avançadas do colo uterino através da colposcopia, biópsia e LEEP.

18 Prevenção e controlo do cancro do colo uterino e da Mama: Principais resultados
Adquiridos e distribuidos equipamentos para crioterapia, colposcopia, biopsia e LEEP. Norma Nacional elaborada, aprovada, reproduzida e distribuida. Traduzidos e adaptados materiais para formação. Materiais de IEC e fluxograma para os serviços elaborados, reproduzidos e distribuidos. Realizada a 1a formação para profissionais de serviços básicos e supervisores, em VIA e Crioterapia, para profissionais de Maputo Cidade e Província, Beira e Nampula (Set 2009) . Instrumentos de registo de informação e monitoria desenvolvidos e em implementação Lançamento do Programa pelo Sr. Ministro: Dezembro 2009. 18

19 Prevenção e controlo do cancro do colo uterino e da Mama: Principais resultados (cont)
Realizada formação para profissionais de serviços básicos e supervisores, em VIA e Crioterapia em Zambézia (Fev 2010). Realizada a 1a formação para profissionais de serviços de referência, em Colposcopia, Biopsia e LEEP em Maputo, para profissionais de Maputo, Beira, Nampula e Zambézia (Fev2010). Providenciado apoio técnico e materiais para a implementação dos serviços de prevenção e controlo do CA do colo do utero e da Mama em 10 US Básicas (2 em Nampula, 2 em Beira, 3 em Zambézia, 2 em Maputo Província e 1 em Maputo Cidade) e 6 US de referência (HC Maputo, Beira e Nampula, HP Zambézia, HG José Macamo e Mavalane). Elaborada norma para a detecção precoce e manejo do cancro da mama. 19

20 Formação em VIA & Crioterapia em Maputo, Setembro 2009

21 Workshop para Supervisores Maputo, Setembro 2009
Boane Observação Recomendações Discussão

22 Lançamento do Programa Nacional de Prevenção do Cancro do Colo uterino e da Mama – Dez 2009

23 Formação em VIA & Crioterapia Zambézia, Fevereiro 2010

24 Formação em Colposcopia & Biopsia e LEEP – Maputo, Fevereiro 2010

25 Dados dos Serviços de VIA&Crio Setembro 2009 a Março 2010
1200 mulheres submetidas a despiste no serviços de PF/SR 35 VIA positivos 24 tratadas imediatamente com Crioterapia

26 Desafios / Possíveis causas e soluções
Limitada disponibilidade de recursos humanos em relação à demanda dos serviços, dificultando o despiste na consulta de PF (possíveis soluções: agendamento de consultas preventivas? Agendar dias específicos para realizar o despiste?); Problemas com equipamentos adquiridos - especialmente unidades de crioterapia (treinamento de técnico de manutenção?); Fraqueza na supervisão e provisão do apoio técnico necessário ao pessoal treinado (redefinir plano de supervisão? Envolver médicos das US na supervisão?); Resultados de VIA positivo mais baixo do que o esperado (segundo as evidências espera-se uma taxa de positividade de 8-10%) - limitada capacidade do pessoal para o diagnóstico? Vinagre com concentração de ácido acético mais baixa do que o previsto? (Testar as diferentes marcas do vinagre, assegurar reforço na supervisão e treino do pessoal).

27 Prevenção e controlo do cancro do colo uterino e da Mama: Passos seguintes
Implementar plano para a consolidação e expansão dos serviços: Disseminar Normas Nacionais elaboradas; Finalizar normas para serviços de referência; Apresentar e discutir o Plano de consolidação e expansão dos serviços no colectivo da DNSP e submeter para aprovação do Sr. Ministro; Organizar reforço de formação de pessoal (formação em serviço?); Assegurar apoio técnico para a implementação dos serviços nas US Básicas e US de referência; Adquirir equipamentos e materiais para a expansão dos serviços; Formar profissionais da saúde, como formadores, na prevenção e controlo do CA do colo do utero com base na abordagem em consulta unica e realizar cursos regionais (para expansão do programa a todas as províncias). 27

28 A Solução do Cancro do Colo do Útero e da Mama está na Prevenção e Controlo: Faça a sua parte!
In the course of the next three days we will discuss all of the issues touched on in this segment in greater detail. We will be drawing on the varied expertise of all of you in this room. Improving access and quality in our programs requires a group effort and a multidisciplinary approach. In the next three days we will focus on four key themes: 1. Access and Quality 2. Client-Centeredness 3. Selected Integration 4. Strengthening systems/Application During this workshop it is important that we capitalize on the variety of expertise in the room. Each and every person has valuable knowledge and experience to draw from and contribute to the productivity of the sessions. OBRIGADA!