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SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)
Acadêmica: Márcia Maria Vivan
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DEFINIÇÃO “ Conjunto de disfunções orgânicas, decorrentes do aumento da Pressão intra-abdominal (PIA), prontamente revertidos pela descompressão da cavidade abdominal.” BENDAHAN J et al. Abdominal compartment syndrome. J Trauma 38: , 1995
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IMPORTÂNCIA Frequente causa de morbi-mortalidade entre os pacientes criticamente enfermos O aumento do seu reconhecimento, combinado com os recentes avanços no diagnóstico e manejo da PIA e da SCA tem resultado em significante aumento da sobrevida. Cheatham ML, et al. The impact of body position on intra-abdominal pressure measurement: a multicenter analysis Crit Care Med Jul;37(7):
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ETIOLOGIA Aumento de volume de qualquer estrutura abdominal pode elevar a PIA Lenta e gradual = adaptação, efeitos deletérios mínimos Abrupta = SCA propriamente dita O aumento de volume de qualquer uma das estruturas abdominais pode resultar em elevação da PIA(6). Elevações clinicamente significativas são mais comuns nas grandes hemorragias abdominais. Lenta e gradual = gestação, ascite e neoplasias Abrupta =hemorragias pós op, pneumoperitonio em VLP, procedimentos vasculares complicados, etc FREIRE, E. Trauma: A doença dos Séculos. Vol 2. São Paulo: Editora Atheneu, 2001
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ETIOLOGIA ANDRADE, J.I. Abdominal compartment syndrome. Medicina, Ribeirão Preto, 31: , oct./dec. 1998
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ETIOLOGIA NO TRAUMA: - Sangramento profuso de vísceras parenquimatosos
- Lesões de vasos: hematomas retroperitoneais volumosos - Compressas na cavidade - Edema de alças - Ressuscitação volêmica agressiva No trauma, vários fatores podem atuar simultâneamente, com adição de seus efeitos. Lesões extensas das vísceras parenquimatosas resultam num sangramento profuso e no choque hemorrágico. Traumas dos grandes vasos estão, usualmente, associados a hematomas retroperitoneais volumosos, que elevam a PIA(7). Ademais, muitas lesões extensas dos órgãos abdominais, em pacientes profundamente chocados, podem exigir o uso do “empacotamento” temporário das vísceras com compressas(8/11). O edema das alçasintestinais é comum na vítima de trauma e pode resultar da isquemia e reperfusão e da evisceração peroperatória prolongada. Esta leva ao edema pelo estiramento dos vasos sangüíneos e linfáticos do mesentério. Some-se a estes fatores, o edema do retroperitônio e a ascite aguda, conseqüentes à isquemia e reperfusão e à ressuscitação com grandes volumes de soluções cristalóides. ANDRADE, J.I. Abdominal compartment syndrome. Medicina, Ribeirão Preto, 31: , oct./dec. 1998
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FISIOPATOLOGIA Gastrointestinal Sistema Cardiovascular Pulmão
Sistema Nervoso Central Parede Abdominal Gastrointestinal Sistema Cardiovascular Pulmão Rins da pressão intra-abdominal
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CARDIOVASCULAR REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO
- Achado mais comum - Diminuição do retorno venoso - Aumento da pressão intratorácica - Aumento da resistência vascular periférica - A partir de 10mmHg - Pode ser revertida com a infusão de líquidos intravenosos O aumento da PIA resulta em redução significativa do débito cardíaco(14,23/26). O comprometimento do débito cardíaco deve-se a aumento da pressão intratorácica, aumento da resistência vascular, periférica e redução do retorno venoso. As alterações do débito cardíaco podem ser observadas mesmo nas situações em que a PIA é baixa (10-15 mm Hg)(24,26). A redução do débito cardíaco pode ser revertida pela infusão de fluidos SE PIA > 35 = QUEDA DE 76% DO DC FREIRE, E. Trauma: A doença dos Séculos. Vol 2. São Paulo: Editora Atheneu, 2001
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PULMONAR Compressão do diafragma reduz
o volume torácico e a complacência pulmonar, aumenta compressão em vias Áereas e causa alterações na relação V/Q Gasometria: hipoxemia e hipercapnia Ventilação mecânica para controle ANDRADE, J.I. Abdominal compartment syndrome. Medicina, Ribeirão Preto, 31: , oct./dec. 1998
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RENAL IRA - Diminuição da Pressão de perfusão, levando a redução da TFG com consequente oligúria/anúria - Melhora prontamente com a descompressão do abdome
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Redução do fluxo intestinal
GASTROINTESTINAL Redução do fluxo intestinal Hipertensão do leito venoso Alteração da barreira intestinal Isquemia intestinal Edema intestinal Redução do fluxo intestinal Acidose Metabólica
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SNC Diminuição do retorno venoso pode levar a HIC
Redução do DC pode levar à má perfusão cerebral
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PAREDE ABDOMINAL Redução do fluxo sanguíneo aumenta a chance de deiscência e infecção de sítio cirúrgico
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DIAGNÓSTICO Suspeitar SEMPRE na presença de fatores de risco!
Abdome tenso e distendido, oligúria progressiva com hidratação normal e hipóxia, com elevada pressão inspiratória final.
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DIAGNÓSTICO CONFIRMAÇÃO = Medida da PIA - Direta
- Cateter intraabdominal - Cateter VCI - Indireta: - Cateter vesical - Cateter nasogástrico
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DIAGNÓSTICO PIA normal = subatmosférica, com pequenos aumentos aos esforços Em pacientes criticamente enfermos aceita-se como valor normal 5-7mmHg
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DIAGNÓSTICO Hipertensão Intraabdominal (HIA): - Grau I = 12-15 mmHg
- Grau II = mmHg - Grau III = mmHg - Grau IV > 25 mmHg Síndrome Compartimental Abdominal: - HIA >20mmHg sustentada associada a disfunção de novo órgão Consensus Definitions Conference. World Society of Abdominal Compartement Syndrome (Intensive Care Med Nov;32(11): )
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PRESSÃO DE PERFUSÃO ABDOMINAL (PPC)
PAM – PIA = PPC Melhor preditor de sobrevida do que a PIA isoladamente Objetivo = PPC > 50mmHg
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DIAGNÓSTICO INTRAVESICAL - Técnica de Kron
A bexiga urinária é um reservatório passivo, quando o seu conteúdo é inferior a 100 ml. Portanto, nestas condições, um cateter inserido em seu interior é capaz de aferir a PIA, sem o acréscimo da pressão gerada pelas contrações das fibras do detrusor. A técnica de mensuração consiste de: 1) introduzir cateter de Foley e esvaziar a bexiga; 2) clampar a via de drenagem do cateter; 3) puncionar a via de aspiração com agulha calibre 18 e instilar cinco ml de salina; 4) conectar a seringa a um manômetro de água; 5) com o nível zero do manômetro fixado ao nível da sínfise púbica, proceder à leitura da pressão. PRADO, Luiz Flávio Andrade et al. Pressão intra-abdominal em pacientes com trauma abdominal. Rev. Col. Bras. Cir. [online]. 2005, vol.32, n.2 [cited ], pp
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TRATAMENTO DESCOMPRESSÃO DO ABDOME!
- Na presença de oligúria, hipoxemia e elevadas pressões inspiratórias - PIA > 25 com oligúria - PIA > 35 = urgência! - Durante o procedimento pode ocorrer hipotensão arterial transitória - Correção dos distúrbios metabólicos antes da cirurgia
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TRATAMENTO Laparotomia Descompressiva APÓS A DESCOMPRESSÃO
ABDOME RÍGIDO NA SCA
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TRATAMENTO O atraso na realização da descompressão pode levar à isquemia intestinal
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TRATAMENTO
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CONSIDERAÇÕES FINAIS SCA ainda é pouco reconhecida na UTI
Se detecção precoce apresenta baixa morbidade Tratamento relativamente simples Suspeitar em pacientes de risco Considerar monitorização da PIA
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OBRIGADA!!
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REFERÊNCIAS ANDRADE, J.I. Abdominal compartment syndrome. Medicina, Ribeirão Preto, 31: , oct./dec FREIRE, E. Trauma: A doença dos Séculos. Vol 2. São Paulo: Editora Atheneu, 2001 Consensus Definitions Conference. World Society of Abdominal Compartement Syndrome (Intensive Care Med Nov;32(11): ) BENDAHAN J et al. Abdominal compartment syndrome. J Trauma 38: , 1995 Cheatham ML, et al. The impact of body position on intra-abdominal pressure measurement: a multicenter analysis Crit Care Med Jul;37(7):
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