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Núcleo Perinatal HUPE - UERJ Nilson Ramires de Jesús Chefe de Clínica Obstétrica do Núcleo Perinatal.

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1 Núcleo Perinatal HUPE - UERJ Nilson Ramires de Jesús Chefe de Clínica Obstétrica do Núcleo Perinatal

2 Diabetes & Gravidez

3 Diabetes & Gravidez Histórico # 1922  Insulina melhora da fertilidade diminuição dos abortos diminuição dos abortos # Década 30 morte fetal súbita aumento de cesarianas aumento de cesarianas prematuridade iatrogênica prematuridade iatrogênica # Década 50 sobrevida fetal de 85% # 2006 nos USA 4,2% dos nascidos vivos Martin et al., 2009

4 Diabetes & Gravidez Classificação ClasseDiagnóstico Glicemia de jejum Pós-prandial (2h) Tratamento A1A1A1A1Gestação < 105mg/dL < 120mg/dL Dieta A2A2A2A2Gestação > 105mg/dL > 120mg/dL Insulina Classe Idade no diag. (anos) Duração(anos)VasculopatiaTratamento B > 20 < 10 AusenteInsulina C 10 a 19 AusenteInsulina D < 10 > 20 Retinopatia benig. Insulina FIndiferenteIndiferenteNefropatiaInsulina RIndiferenteIndiferente Retinopatia prolif. Insulina HIndiferenteIndiferenteCardiopatiaInsulina ACOG Modificada de Priscilla White

5 Gravidez: diag. prévio x diag. gravidez Tipo I: Insulinodependente Súbta e absoluta insulinopenia Súbta e absoluta insulinopenia Predisposição genética Predisposição genética Infecção viral Doença autoimune Infecção viral Doença autoimune 33% gêmeos MZ 33% gêmeos MZ Tipo II: Não Insulinodependente Insidiosa redução da sensibilidade e Insidiosa redução da sensibilidade e da resposta insulínica da resposta insulínica Doença familiar obesidade Doença familiar obesidade “diabesity ” “diabesity ” 58 a  100% gêmeos MZ 58 a  100% gêmeos MZ Diabetes & Gravidez Classificação

6 Intolerância à glicose iniciada ou identificada pela primeira vez durante a gravidez. Diabetes Care, 1998 Diabetes diagnosticado durante a gravidez é classificado como prévio ou gestacional Diabetes Care, 2010

7 # Intolerância aos carboidratos de severidade variável, com instalação e seu primeiro reconhecimento durante a gravidez # 90% das gestações complicadas por diabetes Diabetes & Gravidez Diabetes Gestacional # Exacerbação da alteração fisiológica do metabolismo glicídico

8 # > 50% das mulheres com DMG serão portadoras de DM em 20 anos portadoras de DM em 20 anos # Não há aumento de malformação ou morte súbita súbita Diabetes & Gravidez Diabetes Gestacional # Glicemia de jejum > 126 mg/dl DM prévio # Filhos de mulheres com DMG obesidade, hipertensão arterial e DM II hipertensão arterial e DM II

9 # Universal x Seletivo WHO - ADA - ACOG Diabetes & Gravidez Diabetes Gestacional - RASTREAMENTO # Teste de sobrecarga glicêmica - ADA e ACOG Realizar entre semanas Pacientes normoglicêmicas (jejum <126mg/dl) Dextrosol 50g Dosar glicemia com 1 hora > 130mg/dl ou > 140mg/dl Diagnóstico > 180 mg/dl = DMG

10 Fatores de risco Diabetes & Gravidez Diabetes Gestacional - RASTREAMENTO idade superior a 25 anos; idade superior a 25 anos; obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; deposição central excessiva de gordura corporal; deposição central excessiva de gordura corporal; história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau; história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau; baixa estatura (< 1,5m) baixa estatura (< 1,5m) pernas curtas pernas curtas gestantes que nasceram com baixo peso gestantes que nasceram com baixo peso SOP SOP crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; crescimento fetal excessivo, poliidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; antecedentes obstétricos de abortos de repetição, de malformações congênitas fetais, de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional. antecedentes obstétricos de abortos de repetição, de malformações congênitas fetais, de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional.

11 Diabetes & Gravidez Diabetes Gestacional RastreamentoDiagnóstico Glicemia de jejum TOTG 75g TOTG 50g TOTG 100g TOTG 75g

12 Diabetes & Gravidez Diabetes Gestacional Primeira visita pré natal GJ ou A1c ou glicemia randômica em todas as gestantes ou apenas nas de alto risco GJ≥ 92 e < 126 DMGGJ < 92 TOTG semanas GJ ≥ 126 = DM GJ ≥ 92 ou G1 h ≥180 ou G 2 h ≥ 153 = DMG GJ ≥ 126ou A1c ≥ 6,5% ou Randômica ≥ 200 DM pré gestacional

13 # Dieta - fracionada em 4-6 refeições # Dieta - fracionada em 4-6 refeições 55% carboidratos, 20% proteinas 55% carboidratos, 20% proteinas e 25% gorduras (<10% saturada) e 25% gorduras (<10% saturada) 30 – 35 kcal/kg/d # Adoçantes – sem ciclamato e sacarina # Adoçantes – sem ciclamato e sacarina # Exercícios físicos # Exercícios físicos Diabetes & Gravidez Diabetes Gestacional - TRATAMENTO

14 # Ganho de peso adequado ao IMC pré-gravídico # Ganho de peso adequado ao IMC pré-gravídico IMC Ganho total (kg) Ganho sem.(g)  19,8 12, , , ,5 300  29 6,8 - Diabetes & Gravidez Diabetes Gestacional - TRATAMENTO

15 # Objetivo # Objetivo jejum < 95mg/dl pós-prandial: 1ª hora < 140mg/dl ou 2ª hora < 120 mg/dl # Falha # Falha Avaliação após 2 semanas: jejum  105 mg/dl pós-prandial  130 mg/dl Diabetes & Gravidez Diabetes Gestacional - TRATAMENTO

16 #Insulinoterapia # Insulinoterapia Dose inicial – 0,5U/Kg/dia 2/3 da dose de NPH e 1/3 de regular NPH é dividida em: 2/3 manhã e 1/3 noite 2/3 manhã e 1/3 noite # Hipoglicemiantes orais # Hipoglicemiantes orais - Hawthorne G.- Metformin use and diabetic pregnancy-has its time come? Diabet Med, Rowan JA et al.- Metformin versus Insulin for the treatment of Gestational Diabetes. N Engl J Med, Maymone AC et al.- Oral hypoglycemic agents for gestational diabetes mellitus? Expert Opin Drug Saf, 2011 Diabetes & Gravidez Diabetes Gestacional - TRATAMENTO

17 Diabetes & Gravidez Diabetes Gestacional – CONDUTA OBSTÉTRICA # Não necessitam de antecipação do parto ou de outras intervenções ou de outras intervenções # Cesariana eletiva não reduz a incidência de lesão do plexo braquial de lesão do plexo braquial # Indução do parto pode reduzir a incidência de distócia de espáduas de distócia de espáduas # Testes anteparto para monitoração fetal ?

18 # Aumento de PE: 11% B; 22% C 21% D ; 36% F e R 21% D ; 36% F e R # Mortalidade perinatal: 2 - 4% # Causas: malformação e morte súbita # Prognósticos materno e fetal # Prognósticos materno e fetal controle glicêmico controle glicêmico complicações cardiovasculares e renais complicações cardiovasculares e renais Diabetes & Gravidez Diabetes Prévio

19 # Aborto espontâneo: HbA >12% glicemia jejum > 120mg/dl glicemia jejum > 120mg/dl # Malformações: 5% bom controle 9% sem controle 50% das mortes perinatais # Prematuridade - Sibai (2000): TP antes 35 sem 9% x 4,5% antecipação 7% x 2% Diabetes & Gravidez Diabetes Prévio

20 # Bom controle glicêmico pré-concepcional # Glicemia de jejum: mg/dl # Glicemia pós-prandial: 140mg/dl # Hb A: NORMAL (<10%) # Suspender hipoglicemiante oral malformação e hiperinsulinemia fetal ? Diabetes & Gravidez Diabetes Prévio - CONDUTA

21 # Controle glicêmico  internação? # Suspender hipoglicemiante oral # Dieta: kcal/kg peso ideal 3 refeições e 3 lanches (evitando perda peso e cetoacidose) # Exercícios condicionamento cardiovascular # Insulina : glicemia de jejum > 105 mg/dl UI/dia  2/3 NPH e 1/3 REG Primeiro Trimestre Diabetes & Gravidez Diabetes Prévio - CONDUTA

22 # Suspender insulina de longa duração # Iniciar insulina regular # Glicemia capilar a cada 1 ou 2 horas # Hidratação e glicose # Cesariana 50 a 80% # Necessidade insulínica reduz drasticamente # Infecção – diagnóstico precoce e tratamento Parto e Pós-parto Diabetes & Gravidez Diabetes Prévio - CONDUTA

23 Diabetes & Gravidez


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