Reconhecendo Riscos de Falência Terapêutica

Apresentação em tema: "Reconhecendo Riscos de Falência Terapêutica"— Transcrição da apresentação:

1 Reconhecendo Riscos de Falência Terapêutica
da Pneumonia Adquirida na Comunidade Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa de Porto Alegre UFRGS - Feevale

2 CONTEÚDOS PATOLÓGICOS
CÉLULAS NEOPLÁSICAS EXSUDATO TRANSUDATO SANGUE TECIDO DE GRANULAÇÃO MATERIAL TESAURÓTICO

3 Falência Terapêutica em PAC
Prevalência 10-24% em pacientes hospitalizados 7% em pacientes ambulatoriais Mortalidade 25-43% Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Menendez et al. Thorax 2004; 59: Roson et al. Arch Intern Med 2004; 164: Fantin et al. Chest 2001;120: 185–92. Minogue et al. Ann Emerg Med 1998;31:376–80. Estudar fracasso terapëutico é importante náo apenas pela sua elevada frequência, 1 a cada 5 pacientes hospitalizados vao apresentar fracasso, Como também pela elevada mortalidade a ele associada, em torno de 40%. Entretanto, apenas 4 estudos prospectivos foram publicados com o objetivo específico de avaliar o fracasso terapëutico Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Menendez et al. Thorax 2004; 59:

4 Definições Definições mais aceitas Ambulatoriais Hospitalizados
Necessidade de internação ou troca de antibióticos Hospitalizados Fracasso terapêutico precoce Fracasso terapêutico tardio < 72h de antibióticos; choque séptico e/ou VM. >72h de antibióticos; febre + sintomas respiratórios;

5 Falta de resposta ou piora clínica após o início do tratamento
Infecciosas Não infecciosas ICC, TEP Neoplasia Sarcoidose Hemorragia Pneumonites, … Outras Relacionadas ao patógeno Resistência Incomuns - micobactérias - nocardia - fungos - vírus Relacionadas ao tratamento ATB incorreto Dose incorreta Má adesão Reação ao ATB Relacionadas ao hospedeiro Fatores locais - obstrução - corpo estranho Complicações - superinfecção - empiema Resposta inadequada Frente ao um paciente com evolução inadequada a primeira coisa que temos que nos certificar é que realmente se trata de uma pneumonia e não de uma condição que possa mimetizar a pneumonia. Em se tratando de PAC, o causa de fracasso pode ser relacionada ao patógeno, ao tratamento antimicrobiano ou mesmo ao hospedeiro. Eu gostaria de chamar aten;áo dos SRS que alguns pacientes podem apresentar uma resposta inadequada sem nenhuma causa evidente. Troca de antibiótico ou aumento de espectro pode ser insuficiente!

6 Falta de resposta ou piora clínica após o início do tratamento
Infecciosas Não infecciosas ICC, TEP Neoplasia Sarcoidose Hemorragia Pneumonites, … Outras Relacionadas ao patógeno Resistência Incomuns - micobactérias - nocardia - fungos - vírus Relacionadas ao tratamento ATB incorreto Dose incorreta Má adesão Reação ao ATB Relacionadas ao hospedeiro Fatores locais - obstrução - corpo estranho Complicações - superinfecção - empiema Resposta inadequada The first step includes careful revision of the clinical history and the initial microbiological results to confirm the diagnosis of CAP. Although routine initial microbiological studies have not demonstrated any impact on patient outcome, they may provide useful information if the diagnosis is confirmed.45–47 Furthermore, the presence of some microorganisms and host factors may explain the slower resolution of infectious parameters. Therefore, CAP due to Legionella, bacteremic pneumonia, and other etiologies are responsible for a protracted clinical course and delayed resolution. Elderly patients with comorbid conditions or immunosuppression may have a slower resolution of symptoms. In these cases, if there is no clinical deterioration a conservative approach with clinical monitoring and serial radiographs would suffice. Chest radiographs may show pleural effusion, lung abscess, and/or new infiltrates. Pleural effusion is a frequent association of TF and requires thoracocentesis to rule out empyema. Noninvasive microbiological studies may rule out the persistence of infection, the appearance of resistance during treatment, or the appearance of a new nosocomial infection (Table 5). Important epidemiologic clues may orientate differential diagnosis such as unusual microorganisms related to prior journeys, pets, hobbies, or others (Table 3). Complete reevaluation of the clinical history might suggest other alternative noninfectious diagnoses and guide the differential diagnosis. An aggressive approach is necessary in cases in which the microbiologic etiology has not been identified, when there are no host-related factors for delayed resolution, and/or on the appearance of clinical deterioration. Further radiologic studies, noninvasive samples, and endoscopic methods should be performed to evaluate the airways and to obtain samples for microbiological tests and other studies. Bronchoscopy allows direct observation of the airways and the obtaining of samples directly within the infected lobe. Protected brush specimen and BAL reportedly have a diagnostic yield of 41% in TF.9,10,13 van der Eerden et al48 found that the use of bronchoscopy in cases of TF or in whom sputum could not be obtained achieved diagnostic yields of 52% and 49%, respectively. A complete processing of BAL for microbiological and nonmicrobiological studies also provides useful diagnostic information (Table 6). The study of cell count in BAL fluid allows the orientation of differential diagnosis of noninfectious causes.47 Thus, the presence of 20% eosinophils makes it mandatory to rule out causes such as pulmonary eosinophilia, fungal infection, drug-induced pneumonitis, or others. Pulmonary hemorrhage is suggested by the presence of blood or 20% of hemosiderin-loaded macrophages,49 and hypersensitivity pneumonitis, sarcoidosis, or pulmonary fibrosis by the increase in lymphocytes. Microbiological studies of BAL and protected brush specimen should include stains and cultures for the usual bacteria, fungi, virus, and opportunistic germs, including conventional and modified Ziehl-Neilson stain for Nocardia, and direct immunofluorescence and culture for the investigation of Legionella. A Gram stain in BAL fluid after centrifugation is useful for more rapid identification of microorganisms and has predictive value for bacterial growth. To differentiate between colonization and infection, the results of bacterial cultures are expressed as colonyforming units per milliliter. However, the colony count of conventional bacteria should be interpreted together with other tests becasue previous antibiotic treatment may reduce the counts below the established cut-off point of 103 cfu/mL for protected brush specimen and 104 cfu/mL for BAL fluid. In patients with mechanical ventilation, samples of tracheal aspirates have a good diagnostic yield (93% sensitivity and 80% specificity for a cut-off of 105 cfu/mL).50 Even though the diagnostic yield of invasive microbiological samples is good, its impact on prognosis is not clear.14,51 The value of bronchial and transbronchial biopsy in TF has not been clearly established and depends on the pretest probability of other diagnoses. If airway abnormalities are found, a bronchial biopsy can be performed. The role and indication of transbronchial biopsy are not clear; it should be performed if airway examination rules out other findings, and if there is no evidence of infection because other diagnoses may be made. Arancibia et al13 obtained up to 57% of diagnosis with transbronchial biopsy in patients with TF, although this procedure was performed in only 25% of the cases. The authors concluded that it was particularly useful for determining noninfectious causes, including neoplasia, BOOP, and histocytosis X. The CT scan may suggest some specific microorganisms52 and is useful to investigate complications such as empyema, pulmonary abscess, or other alternative diagnoses. Helicoidal CT may be indicated if thromboembolism is suspected. CT images suggestspecific, albeit not pathognomonic, microorganisms. Thus, nodules surrounded by a halo of ground-grass attenuation with involvement near the pleura are suggestive of pulmonary aspergillus and/or mucor infection. Similar nodular images have been described in infections by Candida or cytomegalovirus, Wegener granulomatosis, Kaposi sarcoma, and hemorrhagic metastases. P jiroveci pneumonia often shows ground-glass opacity or images of interstitial pneumonia. Images of nodules or multiple masses with or without cavitation can be caused by Nocardia spp, M tuberculosis, or Q fever. Diffuse or mixed interstitial infiltrates may be due to virus or M pneumoniae. História clínica, TC tórax, ecocardio, testes sorológicos, broncoscopia, biopsia pulmonar. História clínica, fatores de risco para patógenos atípicos, revisar micro inicial, rever adequação do tratamento. Epidemiologia, sorologia (leptospira, fungos, coxiella, vírus), culturais, biopsia pulmonar. História clínica, revisar micro, Rx / US/ TC tórax, broncoscopia.

7 n=49/444 (11%) de fracasso terapêutico.
Antimicrobial Treatment Failures in Patients with Community-acquired Pneumonia. Causes and Prognostic Implications. Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Objetivo primário Avaliar causas de fracasso terapêutico em PAC. Métodos Base derivada de coorte prospectiva, 16 meses, pacientes consecutivos. Definição de fracasso: Persistência de febre e sintomas clínicos após 72h; Insuficiência ventilatória e/ou choque séptico após 72h. n=49/444 (11%) de fracasso terapêutico.

8 Rendimento diagnóstico
Antimicrobial Treatment Failures in Patients with Community-acquired Pneumonia. Causes and Prognostic Implications. Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Causas de fracasso Infecção primária 10 (20%) Infecção persistente 13 (26%) Infecção nosocomial 11 (22%) Não infecciosa 9 (18%) Não diagnóstica 11 (22%) Rendimento diagnóstico - hemocultura 6% - sorologia 11% - escarro 17% - AT 41% PSB 40%, BAL 42%, BX 57%

9 Fatores prognósticos: APACHE II >14 Infecção nosocomial
Antimicrobial Treatment Failures in Patients with Community-acquired Pneumonia. Causes and Prognostic Implications. Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Mortalidade x Causas de Falência Terapêutica Mortalidade: 43% Fatores prognósticos: APACHE II >14 Infecção nosocomial

10 n=479/3048 (16%) de fracasso terapêutico.
Community-acquired pneumonia: Causes of treatment failure in patients enrolled in clinical trials. Genne D et al. Clin Microbiol Infect 2003;9: Objetivo Avaliar causas de fracasso terapêutico de PAC em estudos clínicos. Métodos Revisão sistemática. Medline , estudos prospectivos, randomizados. Definição de fracasso. Persistência de febre após 72h; Insuficiência ventilatória e/ou choque séptico; Necessidade de modificação do esquema terapêutico; Isolamento de patógeno resistente associado a piora clínica; Morte; Descontinuação da terapia. 82 estudos clínicos n=479/3048 (16%) de fracasso terapêutico.

11 Efeito adverso antibiótico 146 (30%) Patógeno resistente 28 (6%)
Community-acquired pneumonia: Causes of treatment failure in patients enrolled in clinical trials. Genne D et al. Clin Microbiol Infect 2003;9: Causas de fracasso Indefinida (57%) Efeito adverso antibiótico 146 (30%) Patógeno resistente 28 (6%) Morte (3%) Infecção nosocomial 7 (2%) Empiema pleural 4 (1%)

12 With Community-Acquired Pneumonia
Causes and Factors Associated With Early Failure in Hospitalized Patients With Community-Acquired Pneumonia Rosón et al. Arch Intern Med. 2004;164: Objetivo primário Identificar e categorizar causas e fatores preditores de fracasso precoce. Métodos Estudo de coorte prospectiva, , pacientes consecutivos. Definição de fracasso Piora clínica ou radiológica em 48 a 72 h, levando a troca de antibiótico ou realização de procedimento invasivo diagnóstico ou terapêutico. n=81/1383 (6%) de fracasso precoce

13 Causas comuns de fracasso Resposta vs. fracasso
Causes and Factors Associated With Early Failure in Hospitalized Patients With Community-Acquired Pneumonia Rosón et al. Arch Intern Med. 2004;164: Causas comuns de fracasso Pneumonia progressiva 54 (67) Empiema pleural 18 (22) Falta de resposta 13(16) Sepse 9 (11) Infecção nosocomial 3 (4) Resposta vs. fracasso Legionella pneumophila 6% vs 21%, 0.001 Bacilos gram-negativos 1% vs 4%, 0.03 Streptococcus pneumoniae 23% vs 22% Haemophilus influenzae 6% vs 5% Agentes atipicos 4% vs 4%

14 With Community-Acquired Pneumonia
Causes and Factors Associated With Early Failure in Hospitalized Patients With Community-Acquired Pneumonia Rosón et al. Arch Intern Med. 2004;164: Preditores Independentes de Fracasso Terapêutico Fator de risco OR (IC 95%) Idade > 65 anos ( ) PSI classe IV-V ( ) Pneumonia multilobar ( ) Pneumonia Legionella ( ) Pneumonia Gram-negativo ( ) Terapia discordante ( ) Complications 295 (24) 47 (58) .001 LOS ± ± Overall mortality, No. (%) 50 (4) 22 (27) .001

15 n= 215/1424 (15%) de fracasso terapêutico
Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome Menendez et al. Thorax 2004;59:960–965 Objetivo primário Identificar fatores associados a fracasso terapêutico precoce e tardio. Métodos Coorte prospectiva, multicêntrica. Definição de fracasso Precoce: < 72h, choque séptico, ventilação mecânica, progressão radiológica ou novo foco infeccioso. Tardio: > 72h, persistência de febre + sintomas, choque séptico, ventilação mecânica, progressão radiológica ou novo foco infeccioso. n= 215/1424 (15%) de fracasso terapêutico n=134 (9%) precoce - n=81 (6%) tardio

16 Causas de Falência Terapêutica
Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome Menendez et al. Thorax 2004;59:960–965 Causas de Falência Terapêutica

17 Fatores Preditores de Fracasso Terapêutico – Análise Multivariada
Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome Menendez et al. Thorax 2004;59:960–965 Fatores Preditores de Fracasso Terapêutico – Análise Multivariada Fracasso Precoce Tardio OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%) Protetores Vacina influenza ( ) 0.2 ( ) DPOC 0.6 ( ) Uso de quinolona 0.5 ( ) Risco Hepatopatia ( ) ( ) Derrame pleural 2.7 ( ) 2.6 ( ) 2.6 ( ) Multilobar ( ) 2.2 ( ) 1.7 ( ) Cavitação 4.1 ( ) 5.2 ( ) Classe Fine ( ) 1.2 ( ) 1.4 ( ) Leucopenia 3.7 ( ) 5.9 ( ) Hiponatremia ( )

18 Implicações no Prognóstico
Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome Menendez et al. Thorax 2004;59:960–965 Fracasso Respondedores p Complicações (%) < 0,001 Admissão em UTI (%) < 0,001 Tempo internação (dias) < 0,001 Mortalidade (%) < 0,001 Implicações no Prognóstico Fracasso terapêutico OR 11 (IC95% ) Fine IV-V OR 3.7 (IC 95% )

19 n= 62/224 (28%) de fracasso terapêutico
Analysis of factors that contribute to treatment failure in patients with community-acquired pneumonia Genne et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25: 159–166 Objetivo primário Identificar causas e fatores preditivos de fracasso terapêutico. Métodos Coorte prospectiva, Hospital de Geneva, observacional, Definição de fracasso Febre > 3 dias com deterioração clinica (piora da dispneia + redução PaO2 ou aumento leucograma) Deterioração clinica necessitando modificação do antibiótico (microbiologia discordante ou evento adverso significativo) Morte apos 48h de tratamento n= 62/224 (28%) de fracasso terapêutico

20 Causas de fracasso terapêutico
Analysis of factors that contribute to treatment failure in patients with community-acquired pneumonia Genne et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25: 159–166 Causas de fracasso terapêutico Características gerais Idade média 73 anos Co-morbidade 2 mediana Fine IV-V 63% Diagnóstico incorreto 3 (5) Resposta inadequada 12 (20) Empiema 8 (13) Infecção nosocomial 4 (7) Evento adverso de droga 11 (18) Patógenos não cobertos 10 (16) Enterobacter cloacae Pneumocystis carinii Mycobacterium tuberculosis Actinomyces israelii Legionella pneumophilia

21 Fatores de risco para fracasso Analise multivariada
Analysis of factors that contribute to treatment failure in patients with community-acquired pneumonia Genne et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25: 159–166 Fatores de risco para fracasso Analise multivariada Neoplasia OR 3.25 (1.11–9.56) p=0.032 Aspiração OR 2.97 (1.29–6.86) p=0.011 Neuropatia OR 2.34 (1.07–5.13) p=0.033 Monocitose (>500/mm2) OR 0.40 (0.20–0.80), p=0.010

22 Evolução Desfavorável RESPOSTA INFLAMATÓRIA EXAGERADA
? RESPOSTA INFLAMATÓRIA EXAGERADA

23 Falência clínica em 67(13%) Relacionada a PAC 81% Não relacionada 13%
Incidence,Etiology,Timing and Risk Factors for Clinical Failure in Hospitalized Patients With Community-Acquired Pneumonia Aliberti S et al., CHEST 2008;134: Etiologias da Falência Clínica Pacientes n(%) Falência Clínica relacionada a PAC (n=54) Sepse grave 18(33) Infarto Agudo do Miocárdio 15(28) Pneumonia progressiva 10(19) Exacerbação da Insuficiência Cardíaca 5(9) Arritmia cardíaca 2(4) Endocardite 1(2) Empiema EABC Embolia Pulmonar Tampão de secreção Falência Clínica não relacionada a PAC (n=9) Pneumonia adquirida no Hospital 4(45) Pneumotórax iatrogênico devido a CVC 1(11) Insuficiência respiratória induzida por benzodiazepínico Hemorragia digestiva Hemorragia iatrogênica do espaço pleural Aspiração do conteúdo gástrico 500 pacientes estudados retrospectivamente Falência clínica em 67(13%) Relacionada a PAC 81% Não relacionada %

24 Alteração troca gasosa 2,58 (1,3-4,9) 0,005
Incidence,Etiology,Timing and Risk Factors for Clinical Failure in Hospitalized Patients With Community-Acquired Pneumonia Aliberti S et al., CHEST 2008;134: Menos provável de fracassar Mais provável de fracassar OR (IC95%) p Idade > 65 anos ,63 (1,1-6,2) 0,027 ICC ,19 (1,1-4,3) 0,022 CURB-65 3,4 e ,88 (0,3–2,4) 0,781 Hipotensão ,29 (1,9-15 ) 0,001 Alteração troca gasosa ,58 (1,3-4,9) 0,005 pH<7, ,75 (2,1-15,6)0,001 Hipotermia ,59 (1,3-23,3)0,019 Derrame pleural ,86 (1,4-5,9) 0,005 Plaquetas < cel/L ,85 (1,8-13,3)0,002 Sódio < 130 mmol/L ,64(0,9-7,9) 0,083 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 1 5 10 15 20 Odds Ratio e 95% de IC

25 n= 84/453 (18%) de fracasso terapêutico
Markers of Treatment Failure in Hospitalized Community-acquired Pneumonia Menendez R, Cavalcanti M, et al. Thorax 2008;59:960–965 Objetivo primário Padrão de resposta inflamatória sistêmica em pacientes hospitalizados por PAC e determinar a relação com fracasso terapêutico. Métodos Coorte prospectiva, 2 centros, 2003 a 2004. Definição de fracasso Precoce: <72h Tardio: > 72h TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, PCR e PCT: admissão e 72h. n= 84/453 (18%) de fracasso terapêutico n=38 (8%) precoce - n=46 (10%) tardio

26 Preditores de Fracasso Terapêutico – Analise Multivariada
Markers of Treatment Failure in Hospitalized Community-acquired Pneumonia Menendez R, Cavalcanti M, et al. Thorax 2008;59:960–965 Preditores de Fracasso Terapêutico – Analise Multivariada Fracasso Precoce Tardio Medidas OR (IC 95%) P OR (IC 95%) P OR (IC 95%) P Dia 1 IL ( ) … … 2.3( ) 0.02 IL ( ) … … 2.8( ) PCR 2.6( ) ( ) ( ) PCT … … 2.7( ) … … Fine IV-V 1.7( ) ( ) … … Dias 1 e 3 IL-6 D (1.3-5,3) … … 4.2( ) PCR D ( ) … … 4.8( ) Fine IV-V 1.9 ( ) … … … …

27 Fracasso Precoce S E VPP VPN PCR 54% 72% 16% 94%
Markers of Treatment Failure in Hospitalized Community-acquired Pneumonia Menendez R, Cavalcanti M, et al. Thorax 2008;59:960–965 Fracasso Precoce S E VPP VPN PCR 54% 72% 16% 94% PCR + Fine IV-V 45% 87% 23% 94% PCT 57% 75% 17% 95% PCT + Fine IV-V 45% 85% 22% 94% PCR + PCT 45% 89% 28% 95% PCP + PCT + Fine 37% 94% 38% 94%

28 Conclusões Todos os pacientes devem ser sistematicamente avaliados quanto à evolução clínica, incluindo pacientes ambulatoriais. Diante da suspeita de falência terapêutica deve-se inicialmente revisar a história clínica e novos métodos diagnósticos podem ser necessários. A proteína C reativa e a procalcitonina podem ser utilizados como marcadores prognósticos e de fracasso terapêutico.

29 de Pneumologia e Tisiologia.
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