AFECÇÕES CIRÚRGICAS DA VESÍCULA BILIAR E VIAS BILIARES

Apresentação em tema: "AFECÇÕES CIRÚRGICAS DA VESÍCULA BILIAR E VIAS BILIARES"— Transcrição da apresentação:

1 AFECÇÕES CIRÚRGICAS DA VESÍCULA BILIAR E VIAS BILIARES

2 ANATOMIA DAS VIAS BILIARES EXTRA -HEPÁTICAS

3 ASPECTOS FISIOLÓGICOS
Armazenamento e concentração da bile pela vesícula Poder concentrador da mucosa vesicular ( absorção ativa de Na ) Enchimento durante o jejum / esvaziamento periódico de10%(motilina) Esvaziamento após ingesta – 70% em 30 min ( colecistoquinina ) Coordenação com esfíncter de Oddi

4 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NA DOENÇA BILIAR
Laboratório Hemograma PCR Bilirrubinas Fosfatase alcalina Transaminases Amilase Métodos de Imagem RX Simples de abdomen Ultrassonografia CPRE Colangiografia per-cutânea Colangio-ressonância magnética T.C. Cintigrafia

5 LITÍASE VESICULAR ( Colelitíase ) INCIDÊNCIA GERAL 2♀ / 1♂
2♀ / 1♂ Entre 40 e 50 anos : 12 % ♀ / 5% ♂ Entre 70 e 80 anos : 30% ♀ / 15 %♂

6 PATOGÊNESE DOS CÁLCULOS VESICULARES
Cálculos de Colesterol Definição : ↑ 50% colesterol Incidência : 70 % dos cálculos vesiculares Composição da Bile : H2O , Eletrólitos , Pigmentos Fosfolipídeos – Colesterol – Sais biliares Formação dos cálculos Hipersaturação da bile : Formação da bile litogênica O Colesterol torna-se insolúvel na bile Nucleação : é a formação e aglomeração de cristais de colesterol Colesterol + agentes pró-nucleação ( muco-proteinas / muco vesicular Cálcio , pigmentos ) agregam-se na bile hipersaturada formando Lama Biliar precursora de cálculos . Estase A vesícula é local natural de estase da bile

7 FATORES PREDISPONENTES
Genéticos : parentes de 1º grau Obesidade : ( IMC > 30) Perda rápida de peso Doença / Ressecção ileal Anticoncepcionais orais Reposição estrogênica ↑Triglicerídeos Gravidez ( ↑duas gestações ) Jejum prolongado

8 LITÍASE VESICULAR NA GRAVIDEZ
Incidência : 3 a 12% (70% assintomáticas) No pós-parto 25% têm lama biliar e 5% têm cálculos Após um ano 95% não têm lama biliar e 13% ficam livres de cálculos FATORES RELACIONADOS Estrogênio: aumenta conc. de colesterol na bile Progesterona: Diminui motilidade da vesicula

9 PATOGÊNESE DOS CÁLCULOS VESICULARES
B) Cálculos pigmentares Definição : Cálculos com predomínio de pigmentos Incidência : 30 % Tipos de cálculos Cálculos negros : encontrados na vesícula , associados à cirrose e doenças hemolíticas Formados pela precipitação do Ca++ com anions de bilirrubina Cálculos marrons : Formados no colédoco ou V.B. intra-hepáticas. Ação da enzima β glicuronidase . São terrosos e friáveis

10 APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA COLELITÍASE
Assintomática História evolutiva da Litíase Vesicular 1 a 2% ao ano desenvolvem sintomas 1/3 desenvolvem sintomas em 20 anos Qt. Mais tempo assintomático , menor chance de surgirem sintomas Pacientes com sintomas têm maior probabilidade de desenvolverem complicações Sintomática Associação com alimentação em 50% Dor biliar típica Dor biliar atípica Dispepsia

11 EVOLUÇÃO DA COLELITÍASE
Sem complicações Colecistite crônica secundária ( seios de Rokitansky-Aschoff) Complicações Colecistite aguda Fístula bíleo – digestiva Hidrópsia da vesícula Síndrome de Mirizzi Carcinoma da vesícula

12 LITÍASE VESICULAR Colecistectomia Diagnóstico Tratamento CLÍNICO
História Quadro clínico Exame físico Ultrassonografia Exames complementares ( Afastar coledocolitíase associada ) Tratamento CLÍNICO CIRÚRGICO Colecistectomia Videolaparoscópica Laparotomia Indicação Cirúrgica 1- Sintomáticos 2- Assintomáticos Macrolitíase Microlitíase Espessamento da parede Receptor de transplante Diabetes Associado á pólipo Atendimento médico dificil Pacientes em bom estado geral / jovens

13 COLECISTITE AGUDA Patogênese Evolução Regressão Empiema Necrose
Obstrução p / cálculo - ↑ pressão – edema da parede – erosão da mucosa pelo cálculo – retro – difusão de sais biliares ( lesão das membranas celulares ) Evolução Regressão Empiema Necrose Perfuração Bacteriologia E.Coli, Klebsiela, enterobacter ( anaeróbios em 10 a 25%) Quadro Çlínico Dor (duração maior / 24 h) – Dor biliar típica Febre Náuseas e vômitos Icterícia Sinal de Murphy Plastrão ou vesícula palpável

14 COLECISTITE AGUDA 5) Diagnóstico A) Imagem
Ultrassonografia (95% Diagnóstica) Cálculo fixo no infundíbulo Edema de parede (↑4mm) Distensão do fundo da vesícula ( 4cm ) Líquido peri-vesicular Ar na parede ou luz da vesícula Cintigrafia com HIDA B) Laboratório Hemograma PCR Bilirrubinas Transaminases Amilase Fosfatase Alcalina

15 TRATAMENTO DA COLECISTITE AGUDA
Clínico Dieta zero Hidratação venosa Reposição eletrolítica Antibioticoterapia Anti-eméticos Anti-espasmódicos Analgesia Cirúrgico Colecistectomia precoce Colecistectomia de emergência Diabetes , imunosupressão C. enfisematosa Colecistectomia após seis semanas de regressão Colecistostomia ( raro )

16 EVOLUÇÃO DA COLECISTITE CRÔNICA 1) Colecistite crônica esclero atrófica 2) Fístula bíleo digestiva (A mais frequente é colecisto-duodenal) 3) Fístula colecisto- coledociana (Síndrome de Mirizzi) 4) Câncer da vesícula (1%) ?

17 SÍNDROME DE MIRIZZI (Fístula colecisto-coledociana)

18 FORMAS INCOMUNS DE COLECISTITE
Colecistites Alitiásicas ( Inflamação da vesícula sem cálculos ) Incidência : 5 a 10% das C. agudas Associada a : sepse , pós-operatório , queimaduras, jejum prolongado, NPT , trauma , lupus eritematoso , pan-arterite nodosa , hipotensão arterial prolongada , uso de aminas simpatico-miméticas . Patogênese Estase biliar e isquemia – lama biliar + lesão mucosa – retro-difusão de media dores inflamatórios + contaminação bacteriana Alto índice de : necrose – perfuração – empiema ( 50 % ) Mortalidade elevada ( 10 a 40 % ) Diagnóstico Clínico ( mascarado por co-morbidades ) - Ultrassonografia Tratamento Colecistectomia de emergência – Colecistostomia per-cutânea

19 FORMAS INCOMUNS DE COLECISTITE
Colecistite na SIDA : Criptosporidium , CMV , Cândida Colecistite na febre tifóide Forma aguda na 3º semana- Perfuração freqüente Forma crônica – portador assintomático- eliminação crônica da Salmonela. Colecistite enfisematosa 1 % das colecistites agudas 30% Alitiásicas ( A MAIORIA –70 % TÊM CÁLCULOS ) Mais freqüente no diabetes ( 40% ocorrem em diabéticos ) É forma grave de tratamento emergencial Colecistites por parasitas Crônicas : Giardia , Amebiana , Trichomonas Agudas : Ascaris

20 OUTRAS AFECÇÕES DA VESÍCULA BILIAR
PÓLIPOS Indicação cirúrgica : Colecistectomia quando : Único 1cm ou mais ↑ de 50 anos Associado à cálculos Associado à espessamento de parede Todos os casos sintomáticos

21 COLEDOCOLITÍASE Definição Origem dos cálculos
Vesícula – Cálculos secundários ( 90 % ) Colédoco – Cálculos primários (10 % ) Conceitos de Litíase residual e recidivante 3) Incidência 10% das colelitíases têm coledocolitíase associada 4) Quadro clínico Dor Icterícia flutuante Colúria Prurido Hipocolia fecal Dilatação das V.B. : Colédoco↑8mm 5) Diagnóstico Demonstração de cálculo na VBP ( sens.25a 50%) Ultrassonografia : Cálculo vesicular associado (sens 95%) CPRE (sens 95%) Colangioressonância (sens 95%) T.C. ( sens 50%)

22 Endoscópico – CPRE + esfincterotomia endoscópica Cirúrgico
COLEDOCOLITÍASE 6) Tratamento Endoscópico – CPRE + esfincterotomia endoscópica Cirúrgico Exploração das Vias Biliares por Laparotomia Exploração das Vias Biliares por Videolaparoscopia Coledocolitotomia + Dreno de Kehr Coledocolitotomia + “Operação de drenagem das vias biliares”

23 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA COLEDOCOLITÍASE
EXPLORAÇÃO DAS VIAS BILIARES ( A CÉU ABERTO OU POR VIDEOLAPAROSCOPIA ) Abertura do colédoco ( coledocotomia) Retirada dos cálculos (coledocolitotomia) Coledocoscopia Colocação de dreno em T no colédoco ( Dreno de Kehr ) Coledocorrafia Colangiografia per-operatória pelo dreno de Kehr

24 Dreno de Kehr ( dreno em T )

25 Exploração das V.B. COLOCAÇÃO DE DRENO DE KEHR

26 Colangiografia pelo dreno de Kehr

27 COLEDOCOLITÍASE OPERAÇÕES DE DRENAGEM DAS VIAS BILIARES Indicações:
PAPILOTOMIA CIRÚRGICA ( esfincteroplastia trans-duodenal) Indicações: Impactação de cálculo na papila Odite estenosante ANASTOMOSES BÍLEO-DIGESTIVAS Coledocoduodenostomia Coledocojejunostomia Grande dilatação do colédoco (2cm) com evidência de estase biliar

28 Hepaticojejunostomia em Y de Roux

29 Hepaticojejunostomia

30 COLEDOCOLITÍASE Complicações OBSTRUÇÃO BILIAR COLANGITE a ) Definição
b ) Fisiopatologia Obstrução Hiperpressão Infecção c) Quadro Clínico TRÍADE DE CHARCOT Dor – Febre com calafrios – Icterícia PENTADE DE REYNOLDS ( colangite tóxica ) Tríade + Alterações neurológicas + Hipotensão arterial

31 COLEDOCOLITÍASE COLANGITE
Diagnóstico História Quadro clínico Exames laboratoriais U.S. CPRE Tratamento Clínico Endoscópico-CPRE Drenagem per-cutânea Cirúrgico Drenagem com Dreno de Kehr Exploração das V.Biliares +Coledocolitotomia +Dreno de Kehr

32 ESTENOSES BENIGNAS DAS VIAS BILIARES.
Etiologia: Iatrogênica ( > 80%) , Litíase, S.Mirizzi , pancreatite crônica (0,4 a 0,6% das CVL) Quadro clínico: Icterícia ou Colangite de repetição (até 2 anos da cirurgia inicial) Diagnóstico: Colangioressonância Tratamento:Anastomose bíleo-digestiva (hepaticojejunostomia em Y de Roux acima da estenose) Prognóstico: Quanto mais alta for a estenose , mais difícil a operação e pior o prognóstico. Pode levar à cirrose biliar secundária e Transplante hepático.

33 ESTENOSE BENIGNA DAS V.B. TRATAMENTO
Hepaticojejunostomia em Y de Roux

34 Hepaticojejunostomia em Y de Roux

35 CÂNCER DA VESÍCULA BILIAR

36 CÂNCER DA VESÍCULA Incidência: 4% a 10% de todos os Ca (2 a 6 x maior nas mulheres) 90% > 50 a Maior no Chile e Japão Fatores de risco: Litíase vesicular em 75 a 90%(1% das colecistectomias por litíase tem Ca) Macrolitíase (3cm ou >) 10x mais comum Vesícula em porcelana 12% a 62% Pólipos 1cm ou < 3 pólipos > 50 anos (75% > 65 a ) associação com cálculos com parede vesicular espessada Fístula bíleo-digestiva Junção bíleo-pancreática longa ( >1,5cm ) Adenomiomatose segmentar Colecistite por S. Tiphi Doença inflamatória intestinal Polipose colônica Colangite esclerosante Obesidade

37 CÂNCER DA VESÍCULA BILIAR
Localização no fundo da vesícula ( 60% )

38 CÂNCER DA VESÍCULA BILIAR
QUADRO CLÍNICO Dor em HD Perda de peso Anorexia Náuseas e vômitos Massa no HD Icterícia Hemorragia digestiva

39 CÂNCER DA VESÍCULA BILIAR
DIAGNÓSTICO

40 CÂNCER DA VESÍCULA BILIAR
TRATAMENTO CURATIVO Limitado à mucosa T1 a : COLECISTECTOMIA Invade a camada muscular T1b : COLECISTECTOMIA + LINFADENECTOMIA+ RESSECÇAO EM CUNHA DO LEITO HEPÁTICO Invade a camada conjuntiva peri- muscular : T2: COLECISTECTOMIA+LINFAD.+ RESSECÇÃO EM CUNHA DO LEITO HEPÁTICO ou HEPATECTOMIA DOS SEGMENTOS IV e V Invasão serosa com ou sem invasão do fígado ou outros orgãos :T3 e T4 COLECISTECTOMIA+LINFADENECTOMIA+ HEPATECTOMIA DOS SEG. IV e V + RESSECÇÕES DE ORGÃOS INVADIDOS DIRETAMENTE TRATAMENTO PALIATIVO Alívio da icterícia por stent trans-hepático ou anastomose bílio- digestiva

41 CÂNCER DAS VIAS BILIARES
Incidência: 2% de todos os Ca predomina no sexo masc. 65% > 65 anos Patologia: 90% adenocarcinoma Fatores de risco:Litíase intra-hepática Colangio-hepatite por clonorquis sinensis Colangite de repetição Anastomose bíleo-digestiva Cisto coledociano congênito Colangite esclerosante Retocolite ulcerativa Localização : Peri-hilar : 2/3 ( Tumor de Klatskin ) Ductal médio 10 a 20% Inferior ( porção intra-pancreática)10 a 20% Clínica :Icterícia (90%),anorexia, dor abdominal,perda de peso