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Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz Lisabelle Mariano Rossato Maria Luiza Gonzalez Riesgo Sônia Junqueira.

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1 Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz Lisabelle Mariano Rossato Maria Luiza Gonzalez Riesgo Sônia Junqueira

2 Evidências em dor ??? Aguda? Crônica? Que síndrome dolorosa? Que intervenção? Em que situação?

3 Visão geral da pesquisa e divulgação de conhecimento em dor MEDLINE - últimos 5 anos Dor Dor e enfermagem Dor crônica Dor e terapêutica Dor e avaliação LILACS a 1999 Dor Dor e enfermagem - 0 Dor e terapêutica - 2 Dor e avaliação - 1 DEDALUS Dor Dor e enfermagem Dor crônica - 17 Dor e terapêutica - 13 Dor e avaliação - 58 ABEn/ CEPen - caderno de teses e Dedalus - 43 estudos

4 Os conceitos sobre dor e dor crônica são vagos Não se conhecem claramente os mecanismos e os elementos envolvidos na gênese, apreciação, expressão e cronificação da dor. Questiona-se a prevalência, as características e a distribuição das diversas síndromes dolorosas na população.

5 Problemas relacionados à pesquisa em dor Origem dos estudos Origem dos estudos Características do fenômeno Características do fenômeno subjetivo - avaliação inferencial multidimensional Placebo Placebo Tipo de estudo Tipo de estudoepidemiológico ensaio clínico

6 Origem dos estudos Centros/ Clínicas de Dor - produtores de pesquisa na área Doentes- altamente selecionados clínico - especialista - clínica de dor que doente é encaminhado? - diferenciam-se dos demais mais lesões relacionadas ao trabalho maior número com dor persistente grande incapacidade De que modo esses aspectos afetam os achados ?

7 Depressão - doentes com dor 5% - 87% (Merskey, 1994; Ward, 1992) Dor pélvica - achados patológicos 8% - 84% (Steege et al, 1993) Intervenções nos centros especializados relato de melhores resultados Variabilidade dos achados e resultados Os achados das clínicas de dor podem ser estendidos a outros centros? ?

8 Características do fenômeno instrumentos de avaliação auto-relato instrumentos de avaliação auto-relato índices de validade e confiabilidade unidimensionais e multidimensionais adaptação cultural dos instrumentos influência de fatores emocionais, socioculturais e influência de fatores emocionais, socioculturais e cognitivos na apreciação e expressão do fenômeno cognitivos na apreciação e expressão do fenômeno Subjetivo- avaliação inferencial - multidimensional complexidade da avaliação e fator de confusão nos relatos

9 Placebo Importância no tratamento e pesquisa da dor (Turner, Deyo, Loeser, Von Korff, Fordyce, 1996) Na maioria das situações de tratamento e pesquisa em dor, efeitos inespecíficos são subestimados e parcela dos doentes melhoram, provavelmente, independe do tratamento. Magnitude do efeito placebo- 15% - 58% (Beecher, 1955) DOR- 56% - 100% (Spiro, 1986) Os efeitos placebo influenciam os resultados de qualquer tratamento, incluindo cirurgia.

10 Definição de placebo Definição de placebo Intervenção planejada para simular terapia, que o investigador ou clínico não acredita ser específica para a condição-alvo. Resposta placebo Resposta placebo Qualquer mudança no comportamento ou condição do paciente após a administração de um placebo. Importância do placebo Importância do placebo Avaliar o efeito específico de um tratamento. Placebo

11 Melhora clínica de qualquer agravo Efeitos específicos do tratamento Efeito Hawtorne Efeitos placebo Regressão à média História natural da doença (Fletcher et al. 1996) Melhora

12 Fatores que influenciam a resposta placebo Doente há personalidade propensa ? expectativa, ansiedade Profissional cordialidade, amizade, empatia, prestígio, atitudes expectativas Tratamento reputação, custo, crença Situação - condicionamento associação entre estímulos eficazes e neutros Efeitos das endorfinas ?

13 Na ausência de estudos controlados, randomizados e cegados, as causas da melhora da dor permanecem desconhecidas. Dar placebo não é o mesmo que não fazer nada Grupo tratadoGrupo placeboGrupo não tratado Difícil criar controles-placebo que pareçam tratamentos ativos Desenhos de pesquisa

14 Estudos epidemiológicos Corte transversal - surveys Corte transversal - surveys Estudos longitudinais Estudos longitudinais Estudos de caso-controle Estudos de caso-controle

15 Corte transversal - surveys Determinar a prevalência e distribuição de um fenômeno conceito de dor (tempo) faixa etária, local características intensidade, local impacto nas AVD aspectos emocionais e socioculturais incapacidade resultante... DOR Variações

16 Há remissão da dor crônica, ao longo dos anos, em parcela de doentes. Não se sabe em quantos e nem as razões. antes de o evento ocorrer antes de o evento ocorrer risco de o evento ocorrer/ cronicidade efeitos do envelhecimento efeitos específicos de ações preventivas após a ocorrência do evento após a ocorrência do evento mudanças ao longo do tempo efeitos específicos das ações curativas Estudos longitudinais Observar mudanças ao longo do tempo

17 comparar características de pessoas com dor com as comparar características de pessoas com dor com as de pessoas sem dor de pessoas sem dor amostra sem o agravo ou de início recente e amostra amostra sem o agravo ou de início recente e amostra de controles de controles determinar que fatores distinguem os grupos determinar que fatores distinguem os grupos Estudos de caso-controle Dificuldades - obter grupos controle adequados estudos demorados, onerosos estudos demorados, onerosos Estudar a etiologia da doença

18 Ensaio clínico Estudar os efeitos de um tratamento Seleção do grupo de tratamento Seleção do grupo controle Randomizado Cegado Efetiva Placebo adequação do método avaliador cegado Especificação das intervenções Aferição dos desfechos

19 Estrutura de um ensaio clínico Fletcher et al., 1996 População de doentes com a condição Amostra Tempo Melhora Não melhora Melhora Não melhora Intervençãoexperimental Intervenção de comparação Desfechos Tratamento estatístico Generalizações

20 Mascaramento - Cegamento pacientes pacientes profissionais de saúde profissionais de saúde coleta de dados coleta de dados Adequação Grupo controle/ placebo tempo de seguimento medida de resultados medida de resultados Ensaios clínicos em dor - problemas frequentes

21 Incompleta compreensão da dor Multidimensionalidade da experiência dolorosa Subjetividade do fenômeno - avaliação inferencial Susceptibilidade ao efeito placebo Pesquisa em dor - limites e perspectivas - Aspectos intrínsecos ao fenômeno

22 Populações heterogêneas Amostras pequenas Poucos estudos randomizados Muitos estudos sem grupo controle Necessidade de cegar o doente e o avaliador Dificuldade em definir o placebo adequado Pesquisa em dor - limites e perspectivas - Aspectos metodológicos

23 Mistura de vários tratamentos Diversidade nos critérios de eficácia/efetividade Sem seguimento a médio e longo prazo Tendência a publicar estudos com resultados positivos Pequeno número de metaanálises Metaanálises com falhas metodológicas Pesquisa em dor - limites e perspectivas - Aspectos metodológicos

24 Meta-análise sobre intervenções analgésicas ( Jadad, McQuay 1996) n = 80 A maior parte das metaanálises referiu-se a A maior parte das metaanálises referiu-se a intervenções farmacológicas. intervenções farmacológicas. 2/3 foi publicada após /3 foi publicada após % das metaanálises apresentaram problemas 90% das metaanálises apresentaram problemas metodológicos que limitam sua validade. metodológicos que limitam sua validade. Metaanálises de baixa qualidade produziram Metaanálises de baixa qualidade produziram conclusões mais positivas. conclusões mais positivas. Metaanálises sobre a mesma intervenção Metaanálises sobre a mesma intervenção produziram resultados contraditórios. produziram resultados contraditórios.

25 , Metaanálise: qualidade da conclusão ( Jadad, McQuay 1996) n = 80 Escore geral de qualidadeConclusão positivanegativa

26 Metaanálise: qualidade e tipo de intervenção (dados expressos por número de estudos) (dados expressos por número de estudos) ( Jadad, McQuay 1996) n = 80

27 Meta-análise sobre meios físicos Diversas modalidades ( Feine, Lund, 1997) período n = 68 Fortes evidências de que a dor melhora a curto Fortes evidências de que a dor melhora a curto prazo com qualquer modalidade de tratamento, prazo com qualquer modalidade de tratamento, incluindo placebo. incluindo placebo. Pequenas evidências de que alguma terapia faça Pequenas evidências de que alguma terapia faça diferença a médio prazo. diferença a médio prazo. Nenhuma terapia mostrou- se melhor que o placebo. Nenhuma terapia mostrou- se melhor que o placebo. Qualquer terapia foi melhor que o não tratamento. Qualquer terapia foi melhor que o não tratamento. O grupo que recebeu mais intervenções ou durante O grupo que recebeu mais intervenções ou durante mais tempo obteve melhores resultados. mais tempo obteve melhores resultados.

28 Diversas modalidades físicas (Feine, Lund, 1997) n = 68 estudos RESULTADO Desenho Tratamento >controleTratamento=controle do estudo Grupo controle sem tratamento151 Grupo controle tratamento placebo 715

29 Diversas modalidades físicas (Feine, Lund, 1997) n = 68 estudos RESULTADO Desenho Sem diferenças Diferenças do estudo entre os grupos entre os grupos Igual número de intervenções9 1 Diferente número de intervenções510

30 Meta-análise sobre acupuntura (Riet; Knipschild 1990) período n = 51 estudos 1- Comparabilidade de prognóstico 2- Adequação da intervenção 3- Mensuração adequada do efeito 4- Apresentação dos dados Definiram 18 critérios para a avaliação metodológica Definiram 18 critérios para a avaliação metodológica A cada critério foi atribuído escore A cada critério foi atribuído escore O máximo de pontos possível foi 100 O máximo de pontos possível foi 100

31 CRITÉRIO PESO 1 - Comparabilidade de prognóstico - homogeneidade- estratificação33 - randomização- > 50 doentes /grupo < 20% de perda no seguimento Adequação da intervenção - - descrição adequada do procedimento 10 - menção à boa qualidade do acupunturista Mensuração adequada do efeito - doentes cegados - avaliador cegado seguimento > que 3 meses5 - intensidade da dor- atividades de vida diária33 - uso de medicação- efeitos colaterais Apresentação dos dados Ao leitor é dada a oportunidade de inferências estatísticas

32 Meta-análise sobre acupuntura (Riet; Knipschild 1990) período n = 51 estudos Resultados Resultados O melhor estudo obteve 62% da pontuação máxima possível. Apenas 9 estudos obtiveram pontuação superior à 50%. Os resultados dos melhores estudos (>50%) são contraditórios Conclusão A qualidade dos estudos foi medíocre. A eficácia da acupuntura no tratamento da dor crônica permanece duvidosa.

33 Conseqüências das falhas metodológicas Confusão de dados sobre componentes, características, Confusão de dados sobre componentes, características, síndromes, prevalência e distribuição da dor. síndromes, prevalência e distribuição da dor. Dificuldade no diagnóstico. Dificuldade no diagnóstico. Interpretação inapropriada da relação: mecanismo de açãoX resultados Interpretação inapropriada da relação: mecanismo de açãoX resultados Confusão sobre a eficácia das terapias. Confusão sobre a eficácia das terapias. Dificuldade na indicação de intervenções analgésicas. Dificuldade na indicação de intervenções analgésicas.

34 Doentes inadequadamente diagnosticados e tratados. Doentes inadequadamente diagnosticados e tratados. Agravamento do quadro doloroso, do sofrimento e Agravamento do quadro doloroso, do sofrimento e da incapacidade. da incapacidade. Retardo do processo de desenvolvimento científico. Retardo do processo de desenvolvimento científico. Desperdício de dinheiro - doente, sistema de saúde Desperdício de dinheiro - doente, sistema de saúde e sociedade. e sociedade. Descrédito da sociedade para com o problema. Descrédito da sociedade para com o problema. Conseqüências das falhas metodológicas

35 Perspectivas Futuras Os novos preceitos sobre método e rigor científico exigem que se revisem conceitos e terapias, até então, consideradas clássicas. Há dúvidas sobre a eficácia e há falta de critérios de indicação para quase todas as modalidades de intervenção.


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