Perspectivas de Pesquisa em Gerenciamento em Saúde

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1 Perspectivas de Pesquisa em Gerenciamento em Saúde
Fórum Regional de Pesquisa em Enfermagem Olímpio Jose Nogueira Viana Bittar Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Abril 2003

2 Inter-relacionamento
Gestão em Instituições de Saúde Pesquisa em Instituições de Saúde ótimas péssimas

3 Sistema de saúde Bittar 1982 C M U N I C A Ç Ã O Avaliação/controle
MEIO EXTERNO DISTRIBUIÇÃO Demografia Geografia Educação Promoção de saúde Análise das necessidades e Psicossocial Prevenção da doença Cultura influências da comunidade C Diagnóstico Legislação Tratamento Política Reabilitação Indicadores Economia M de Saúde da Condições de Comunidade U Saúde Instituições de N Indicadores Planejamento Saúde de serviços Organização I Tecnologia Mercado de saúde Coordenação/ Direção C Resultados A de Pesquisas Ç MEIO INTERNO Recursos Humanos Recursos Materiais Cultura à Ensino Análise das condições O organizacionais e suas Pesquisa necessidades CUSTO Avaliação/controle Bittar 1982

4 ESTRUTURA PROCESSO MEIO AMBIENTE
RESULTADO Fleming

5 Recursos componentes da estrutura
Humanos Recursos Materiais (Permanente) Recursos Materiais (Consumo) Recursos de Utilidade Pública Recursos Financeiros Edificações Mobiliários Equipamentos Instrumentais Utensílios Veículos Medicamentos Médicos Enfermagem Limpeza Manutenção Gases Medicinais Combustíveis Roupas Escritório Informática Impressos Gêneros alimentícios Energia 1. Elétrica 2. Solar 3. Gás 4. Outras Água/esgoto Comunicação 1. Telefone 2. Internet 3. Intranet 4. Correio Recursos de Informações Recursos Empregados em Serviços Terceirizados e Quarteirizados

6 Hipóteses: ambiente, estrutura, processos e resultados
Matéria-prima (materiais) (procedimentos) Método Mão-de-obra (pessoas) resultados Medida Máquina Meio ambiente Indicadores (efeitos) POPs + listas de checagem (causas) Itens de controle Itens de verificação

7 Pesquisa em Saúde Clínica e epidemiológica
Administrativa (operacional) Cultural Programas e Serviços

8 Clínica e epidemiológica
Prevenção da doença Promoção da saúde Diagnóstica Terapêutica Reabilitação Individual coletiva

9 Morbidade/mortalidade e procedimentos
CID 10 4 dígitos = sub-categorias 3 dígitos = 991 Agrupamentos = 140 Capítulos = 21 Tabela de procedimentos médicos da AMB 3877 procedimentos médicos

10 Administração (operacional)
Planejamento Organização Coordenação/direção Avaliação/controle

11 Planejamento Necessidades Demanda Recursos Orçamento Fontes de receita
Retorno sobre o investimento Ciclo de vida das tecnologias Associação entre unidades de saúde Conceitos: economia da saúde financeiros sócio-culturais qualificação e quantificação distribuição de programas e serviços

12 Organização Normalização Estrutura organizacional Padronização
Centros de custos Fluxos/relacionamentos Informações e informatização Especialização Inovação Qualidade Marketing Gestão ambiental

13 Coordenação/direção Escolas de administração
Relacionamentos internos e externos Recursos humanos Competências Endomarketing Recursos materiais Logística Manutenção Negociação Trabalhos com equipes Centralização Autonomia Desconcentração Descentralização

14 Avaliação/controle Economia da saúde Produção/produtividade
Econômico-financeiro Qualidade Benchmarking Marcador balanceado

15 Economia de saúde Economia da saúde Análise de minimização de custos
Análise de custo-efetividade Análise de custo-benefício Análise de custo-utilidade Qaly Otimização Efetividade Eficácia Eficiência na produção Eficiência clínica Eficiência de distribuição

16 Cultura Valores Linguagens Símbolos Ritos Mitos Cerimônias Lendas
Sagas Anedotas Crenças Estruturas Hábitos Slogans Comprometimento Linguagens Ritos Cerimônias Regras sociais Normas Credos Filosofias de gestão Saber compartilhado Maneiras de ser ou de vestir Determinantes inconscientes Decisão

17 Comportamento Liderança Qualidade vida Relacionamento interpessoal
Trabalho em equipe Comunicação Administração de conflitos Flexibilidade Qualidade vida Foco no cliente Foco em resultados Pró-atividade (oportunidades) Comprometimento Accountability

18 Indicadores de imagem Pesquisas sobre: Satisfação do paciente
Satisfação do fornecedor Satisfação do visitante Satisfação do acompanhante Satisfação do funcionário Satisfação do corpo clínico Satisfação do convênio (SUS, empresa, cooperativa, seguro, autogestão) Imagem perante o público Citações na mídia Balanço social

19 Indicadores de recursos humanos
Taxa de absenteísmo Índice de rotatividade Número de cursos/treinamentos realizados Horas de treinamento/funcionário/ano Satisfação do funcionário Idade média dos funcionários Anos de escolaridade dos funcionários Facilidade para lidar com a tecnologia existente Facilidade para lidar com a tecnologia emergente Orçamento para treinamento Número e categoria profissional das áreas/subáreas Causas e custos dos acidentes de trabalho (médio e total) Número de dias perdidos por acidentes do trabalho Salários/benefícios

20 Áreas/subáreas Infra-estrutura Ambulatório/emergência
Complementar de diagnóstico e terapêutica Internação clínico-cirúrgica Ensino Pesquisa (Assistência Domiciliar)

21 Subáreas componentes da área de
Infra-estrutura Administração Auditoria Centro de esterilização de material Farmácia Finanças (orçamento, contabilidade (geral e custos), contas a pagar, contas a receber, tesouraria) Informática Jurídica Lavanderia/costura Manutenção (predial, elétrica, eletrônica, hidráulica, equipamentos, marcenaria), Marketing (convênios, atendimento ao cliente, divulgação)

22 Subáreas componentes da área de
Infra-estrutura Material (compras, almoxarifado, patrimônio e importação) Nutrição e dietética (produção, clínica) Recursos Humanos (recrutamento, seleção, treinamento, administração de pessoal, cargos, salários e benefícios, engenharia/segurança e medicina do trabalho) SAME (matrícula, arquivo, estatística e faturamento) Zeladoria (protocolo, vigilância, telefonia, recepção, portaria, estacionamento, elevadores, vestiários, limpeza, transporte e velório) Fonte: Bittar, 1997.

23 Subáreas componentes da área de ambulatório/emergência
Ambulatório de especialidades médicas Cirurgia ambulatorial e recuperação anestésica Emergência/Urgência Psicologia Pronto Atendimento Subáreas de apoio Serviço Social Odontologia Fonte: Bittar 1997

24 Subáreas componentes da área complementar de diagnóstico e terapêutica
Anatomia patológica Angiografia/ hemodinâmica Banco de sangue Banco de tecidos Betaterapia Biologia molecular Cardiotocografia Dermatologia (laser) Diálise peritoneal Ecocardiografia Endoscopia Eletrocardiografia Eletroencefalografia Eletromiografia Ergometria Imagem(R.X, R.Magnética Tomografia, Ultra-sonografia) Hemodiálise Holter Litotripsia Medicina nuclear Microondoterapia prostática Neurofisiologia Oftalmologia Ortóptica Patologia clínica Pneumologia (provas) Potencial evocado Quimioterapia Reprodução humana Radioterapia Reabilitação(Fisioterapia, Fonoaudiologia) Urodinâmica Bittar 1997

25 Criação de parâmetros Brasil (IBGE) Canadá Mamógrafo 1,3/100.000
Tomógrafo 1/ Raio X simples 10/ Eletrocardiógrafo 10/ Equipamento para hemodiálise 5/ Concentração na região Sudeste % do total racional Canadá Mamógrafo 1/ Ressonância magnética 1/

26 Subáreas componentes da área de internação clínico-cirúrgica
Anestesia Internação Clínico-cirúrgica Subáreas de apoio à enfermagem Internação obstétrica Centro cirúrgico e obstétrico Terapia semi-intensiva Centro de recuperação anestésica Terapia intensiva adulto Infecção hospitalar Terapia intensiva pediátrica Internação pediátrica Unidade neonatal Fonte: Bittar, 1997

27 Possibilidades de pesquisa tecnológica
Acesso Impacto Benefícios Medicina baseada evidências Custo-benefício Minimização de custos Custo-efetividade Produtividade Custos Qualidade Custo-utilidade Precisão Demanda Reações adversas Desperdício Resolubilidade Economia de escala Retorno financeiro Efetividade Risco Eficácia Segurança Epidemiologia Sensibilidade Equidade Uso Especificidade Valor preditivo Ética Valores sociais Fonte: Bittar,1997

28 Indicadores da qualidade de enfermagem comparativo – 2002/2003
Índice de erros na administração de medicamentos Índice de erros na execução de técnicas de enfermagem Índice de pacientes que sofreram quedas Índice de ocorrência de úlceras de pressão estágio I Índice de ocorrência de úlceras de pressão estágio II Índice de ocorrência de úlceras de pressão estágio III Índice de ocorrência de úlceras de pressão estágio IV

29 Conseqüências do prolongamento do tempo de espera em pacientes cardíacos candidatos a cirurgia cardíaca Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.78, n.5, 452-8, 2002. Morte Agravamento da doença Estabilização da doença Aspectos psicológicos Tempo de espera Cura ?

30 Produtividade em hospitais (1994)
48,8% diagnósticos encontravam-se em 5 itens do CID 9 Doenças do aparelho circulatório Doenças do aparelho respiratório Doenças do aparelho digestivo Doenças do aparelho geniturinário Parto, complicações da gravidez, parto e puerpério Dos 8 hospitais estudados, havia um perfil característico da morbidade atendida

31 Produtividade em hospitais (1994) outros produtos
Produtividade corporativa (ou global) Produtividade setorial Relação funcionários por leitos e camas Distribuição do pessoal pelas quatro grandes áreas Infra-estrutura Ambulatório/emergência Complementar de diagnóstico e terapêutica Internação clínico-cirúrgica Distribuição do pessoal de enfermagem por categoria profissional Teste do método de avaliação de hospitais

32 Não retorno ao trabalho original de acordo com o procedimento
(1992) TOTAL DE NÃO RETORNO Procedimento TOTAL PACIENTES ESTRATO CIR ATC % I II III IV 14 16 29 31 6 10 15 19 20 26 44 50 11,90 15,48 26,19 29,76 168 Total 90 50 140 20,83 672

33 Número de pacientes que referiram terem obtido informações a respeito do seu problema com os profissionais não médicos Profissionais Enfermeiro Psicólogo Nutricionista Outros Informações S N S N S N S N Estrato I II III IV 5 3 2 163 165 166 43 51 33 35 125 117 135 133 6 10 11 3 162 158 157 165 12 15 2 9 156 153 166 159 Total 13 659 162 510 30 642 38 634 % (1,9) (24,0) (4,4) (5,6)

34 Retorno ao trabalho após revascularização do miocárdio 1992 outros produtos
Recolocação profissional após o procedimento Influência dos profissionais de saúde e da família no retorno ao trabalho Qualidade de vida após o procedimento Tempo decorrido entre o procedimento e o retorno ao trabalho Tipo de orientação recebida Profissionais que se relacionaram com os pacientes Porcentagem de pacientes cobertos por planos de saúde

35 Mercado Compra de serviços (pacotes e custos por procedimentos)
Contratos de gestão Regionalização (rede básica, hospitais por níveis de atenção) Consórcios de saúde Parcerias Marketing (produto, preço, praça, propaganda) Doenças infecciosas Crônico-degenerativas Violência Poluição

36 Questões a nível coletivo Ética
Equidade Alocação de recursos Ética Fertilização in-vitro Manipulação genética Transplantes Outros Segurança (riscos) Comunicação Novas formas de trabalho Transporte de ferramentas como marketing para unidades de saúde Desperdícios

37 Especialidades em saúde
Médicos: 50 + áreas de atuação Enfermeiros: 33 Dentistas: 14 Biomédicos: ? Engenheiros:? Pessoal de manutenção:? Número de escolas e de profissionais de saúde Iatrogênia Causas Custos Problemas humanitários Seqüelas Prevenção

38 Retenção de corpos estranhos em cavidades de pacientes submetidos a cirurgia
Valor: 1/1000 a 1/1500 procedimentos intra-abdominais The New England Journal of Medicine, 348 (3): , 2003 Gawande AA, Studdert DM, Grav EJ, Brennan TA, Zinner (61% compressas, 31% instrumentos)

39 Eventos-Sentinela Mortes imprevistas de pacientes (elevação incidental da mortalidade/surtos de mortalidade) Surtos de infecção hospitalar Cirurgia em paciente errado Cirurgia em parte errada do corpo Mortes relacionadas à falta/demora no atendimento Mortes ou danos relacionados com contenção Suicídio de paciente internado Partos que ocorrem no corredor ou ante-sala de parto

40 Eventos-Sentinela ONA 9. Troca de bebê após o nascimento
10. Rapto infantil 11. Reações transfusionais 12. Agressão/ estupro/ homicídio 13. Surtos de acidentes com pacientes (internação) 14. Surtos de acidentes de trabalho 15. Incêndio 16. Explosão ONA 17. outros: queda e troca de bebes, fuga de paciente, infiltração de quimioterápico, material sem esterilizar aberto em sala cirúrgica, morte materna

41 ANVISA – Hospitais Sentinela
Técnovigilância Equipamentos Produtos para diagnóstico de uso “in-vitro” Materiais e artigos (implantáveis, descartáveis e de apoio médico-hospitalar) Farmacovigilância (reação adversa [4,6 a 14,1%]) Hemovigilância Saneantes Nutrição e Dietética

42 Tuberculose: taxa de mortalidade em crianças abaixo de 15 anos
/ I L H Ã Idntificação do bacilo Quimioterapia Vacina BCG 1838 50 70 80 90 1900 10 20 30 40 50 60 70

43 Bronquite, pneumonia, gripe: taxa de mortalidade
/ I L H Ã Quimioterapia 1848 1901 10 21 31 41 51 61 71

44 Sarampo: morte em crianças abaixo de 15 anos
/ I L H Ã Quimioterapia Início Imunizações 1850 60 70 80 90 1900 10 20 30 40 50 60 70

45 Pesquisas simples X pesquisas complexas
Humanização Qualidade Produtividade Custos Novas formas de trabalho Novas oportunidades de colocar produtos no mercado Ex. disputa entre o laboratório e o ultra-som

46 Disciplinas Epidemiologia Administração Farmacologia Antropologia
Informática Medicina Psicologia Sociologia Administração Antropologia Biologia Ecologia Economia Enfermagem

47 Bases para pesquisa Definição políticas tecnológicas & inovação (CT&I)
Definição de linhas de pesquisa Metas para pesquisa Projetos bem definidos Financiamento Publicação

48 Tipo Prospectivas Retrospectivas Transversais Quantitativas
Qualitativas

49 SISTEMA DE INFORMAÇÕES
Meio externo Coordenação/direção Avaliação/ Controle Epidemiologia Clínica Administração Cultura Programas Serviços Áreas: Infra-estrutura Internação Ambul.Emerg.. Complementar Diagn. Terapia Sistema Informação Planejamento & organização Levantamentos periódicos

50 Iniciativas tecnológicas e de gestão
CRM (costumer relatioship management) SCM BI (business inteligence) 6 sigma PDCA 5 s ABC (activity based costing) Gestão do conhecimento (UC) Gestão por competências Gestão compartilhada BSC (balanced scorecard) BPM (business process management) Alinhamento estratégico Benchmarking ROI (return on investiment) Montagem de cenários TI (tecnologia da informação) DRG (diagnosis related groups) ERP (entrerprise resource planning)

51 Eficiência interna + satisfação do cliente = sucesso financeiro
As 4 Perpectivas do Balanced Scorecard Como nós olhamos os acionistas? Perspectiva Financeira Como os clientes nos vêem? Como devemos fazer para melhorar? Metas Medidas Estamos satisfazendo as necessidades do cliente? Estamos trabalhando efetivamente e eficientemente? Eficiência interna + satisfação do cliente = sucesso financeiro Perspectiva do Cliente Perspectiva dos Negócios Internos Metas Medidas Metas Medidas Como podemos servir o cliente melhor no futuro? Como podemos continuar a melhorar e criar valores? Perspectiva de Inovação e Aprendizado Metas Medidas Quais são as oportunidades e desafios emergentes Modelo que permite implantar e implementar gestão estratégica, já contemplando a gestão de desempenho e este, o sistema de medição do desempenho empresarial. (Norton e Kaplan 1992)

52 As pessoas acham que porque conhecem um, também conhecem dois; na medida em que um mais um é igual a dois. Elas esquecem, porém, que a questão preponderante é saber o que significa “mais”. Essa observação impertinente foi feita por Jean- Luc Godard, em seu filme Alphaville, de Ele tem razão e a reflexão é das mais oportunas. De fato, em termos humanos, não há adição simples que não envolva ao mesmo tempo uma dimensão qualitativa. A adição de dois irreverentes produz uma conspiração, a de dois amantes gera uma completitude, a de duas ambições determina uma cumplicidade, a de dois interesses correspondentes induz a um contrato e assim por diante. Ou seja, o “mais” a que se refere Godard invoca as implicações externas ao contexto lógico da adição.

53 O cineasta estava chamando a atenção para a inclinação irresistível, tornada quase uma segunda natureza para nós, de reduzir toda informação, em primeiro lugar, a um tratamento numérico.