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Perspectivas de Pesquisa em Gerenciamento em Saúde Fórum Regional de Pesquisa em Enfermagem Olímpio Jose Nogueira Viana Bittar Instituto Dante Pazzanese.

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1 Perspectivas de Pesquisa em Gerenciamento em Saúde Fórum Regional de Pesquisa em Enfermagem Olímpio Jose Nogueira Viana Bittar Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Abril 2003

2 Inter-relacionamento Gestão em Instituições de Saúde Pesquisa em Instituições de Saúde ótimas péssimas

3 Sistema de saúde MEIO EXTERNO Demografia Geografia Educação Psicossocial Cultura Legislação Política Economia Condições de Saúde Instituições de Saúde Tecnologia Mercado Análise das necessidades e influências da comunidade Planejamento Organização Coordenação/ Direção Ensino Pesquisa CUSTO DISTRIBUIÇÃO Avaliação/controle C 0 M U N I C A Ç Ã O Análise das condições organizacionais e suas necessidades Indicadores de Saúde da Comunidade Indicadores de serviços de saúde Resultados de Pesquisas Promoção de saúde Prevenção da doença Diagnóstico Tratamento Reabilitação MEIO INTERNO Recursos Humanos Recursos Materiais Cultura Bittar

4 ESTRUTURA PROCESSO RESULTADO MEIO AMBIENTE Fleming

5 Recursos componentes da estrutura Recursos Humanos Recursos Materiais (Permanente) Recursos Materiais (Consumo) Recursos de Utilidade Pública Recursos Financeiros Recursos de Informações Recursos Empregados em Serviços Terceirizados e Quarteirizados Edificações Mobiliários Equipamentos Instrumentais Utensílios Veículos Medicamentos Médicos Enfermagem Limpeza Manutenção Gases Medicinais Combustíveis Roupas Escritório Informática Impressos Gêneros alimentícios Energia 1. Elétrica 2. Solar 3. Gás 4. Outras Água/esgoto Comunicação 1. Telefone 2. Internet 3. Intranet 4. Correio

6 resultados Hipóteses: ambiente, estrutura, processos e resultados Matéria-prima (materiais) Mão-de-obra (pessoas) Medida Método (procedimentos) Meio ambiente Máquina POPs + listas de checagem (causas) Indicadores (efeitos) Itens de verificação Itens de controle

7 Pesquisa em Saúde Clínica e epidemiológica Administrativa (operacional) Cultural Programas e Serviços

8 Clínica e epidemiológica Prevenção da doença Promoção da saúde Diagnóstica Terapêutica Reabilitação Individualcoletiva

9 Morbidade/mortalidade e procedimentos CID 10 4 dígitos = sub-categorias 3 dígitos = 991 Agrupamentos = 140 Capítulos = 21 Tabela de procedimentos médicos da AMB 3877 procedimentos médicos

10 Administração (operacional) Planejamento Organização Coordenação/direção Avaliação/controle

11 Planejamento Necessidades Demanda Recursos Orçamento Fontes de receita Retorno sobre o investimento Ciclo de vida das tecnologias Associação entre unidades de saúde Conceitos: economia da saúde financeiros sócio-culturais qualificação e quantificação distribuição de programas e serviços

12 Organização Normalização Estrutura organizacional Padronização Centros de custos Fluxos/relacionamentos Informações e informatização Especialização Inovação Qualidade Marketing Gestão ambiental

13 Coordenação/direção Escolas de administração Relacionamentos internos e externos Recursos humanos Competências Endomarketing Recursos materiais Logística Manutenção Negociação Trabalhos com equipes Centralização Autonomia Desconcentração Descentralização

14 Avaliação/controle Economia da saúde Produção/produtividade Econômico-financeiro Qualidade Benchmarking Marcador balanceado

15 Economia de saúde Economia da saúde Análise de minimização de custos Análise de custo-efetividade Análise de custo-benefício Análise de custo-utilidade Qaly Otimização Efetividade Eficácia Eficiência na produção Eficiência clínica Eficiência de distribuição

16 Cultura Valores Símbolos Mitos Lendas Sagas Anedotas Crenças Estruturas Hábitos Slogans Comprometimento Linguagens Ritos Cerimônias Regras sociais Normas Credos Filosofias de gestão Saber compartilhado Maneiras de ser ou de vestir Determinantes inconscientes Decisão

17 Comportamento Liderança Relacionamento interpessoal Trabalho em equipe Comunicação Administração de conflitos Flexibilidade Qualidade vida Foco no cliente Foco em resultados Pró-atividade (oportunidades) Comprometimento Accountability

18 Indicadores de imagem Pesquisas sobre: Satisfação do paciente Satisfação do fornecedor Satisfação do visitante Satisfação do acompanhante Satisfação do funcionário Satisfação do corpo clínico Satisfação do convênio (SUS, empresa, cooperativa, seguro, autogestão) Imagem perante o público Citações na mídia Balanço social

19 Indicadores de recursos humanos Taxa de absenteísmo Índice de rotatividade Número de cursos/treinamentos realizados Horas de treinamento/funcionário/ano Satisfação do funcionário Idade média dos funcionários Anos de escolaridade dos funcionários Facilidade para lidar com a tecnologia existente Facilidade para lidar com a tecnologia emergente Orçamento para treinamento Número e categoria profissional das áreas/subáreas Causas e custos dos acidentes de trabalho (médio e total) Número de dias perdidos por acidentes do trabalho Salários/benefícios

20 Áreas/subáreas Infra-estrutura Ambulatório/emergência Complementar de diagnóstico e terapêutica Internação clínico-cirúrgica Ensino Pesquisa (Assistência Domiciliar)

21 Subáreas componentes da área de Infra-estrutura Administração Auditoria Centro de esterilização de material Farmácia Finanças (orçamento, contabilidade (geral e custos), contas a pagar, contas a receber, tesouraria) Informática Jurídica Lavanderia/costura Manutenção (predial, elétrica, eletrônica, hidráulica, equipamentos, marcenaria), Marketing (convênios, atendimento ao cliente, divulgação)

22 Material (compras, almoxarifado, patrimônio e importação) Nutrição e dietética (produção, clínica) Recursos Humanos (recrutamento, seleção, treinamento, administração de pessoal, cargos, salários e benefícios, engenharia/segurança e medicina do trabalho) SAME (matrícula, arquivo, estatística e faturamento) Zeladoria (protocolo, vigilância, telefonia, recepção, portaria, estacionamento, elevadores, vestiários, limpeza, transporte e velório) Fonte: Bittar, Subáreas componentes da área de Infra-estrutura

23 Subáreas componentes da área de ambulatório/emergência Ambulatório de especialidades médicas Cirurgia ambulatorial e recuperação anestésica Emergência/Urgência Psicologia Pronto Atendimento Subáreas de apoio Serviço Social Odontologia Fonte: Bittar

24 Subáreas componentes da área complementar de diagnóstico e terapêutica Anatomia patológica Angiografia/ hemodinâmica Banco de sangue Banco de tecidos Betaterapia Biologia molecular Cardiotocografia Dermatologia (laser) Diálise peritoneal Ecocardiografia Endoscopia Eletrocardiografia Eletroencefalografia Eletromiografia Ergometria Imagem(R.X, R.Magnética Tomografia, Ultra-sonografia) Hemodiálise Holter Litotripsia Medicina nuclear Microondoterapia prostática Neurofisiologia Oftalmologia Ortóptica Patologia clínica Pneumologia (provas) Potencial evocado Quimioterapia Reprodução humana Radioterapia Reabilitação(Fisioterapia, Fonoaudiologia) Urodinâmica Bittar

25 Criação de parâmetros Brasil ( IBGE) Mamógrafo 1,3/ Tomógrafo 1/ Raio X simples 10/ Eletrocardiógrafo 10/ Equipamento para hemodiálise 5/ Concentração na região Sudeste + 50% do total racional Canadá Mamógrafo 1/ Ressonância magnética 1/

26 Subáreas componentes da área de internação clínico-cirúrgica AnestesiaInternação Clínico-cirúrgica Subáreas de apoio à enfermagem Internação obstétrica Centro cirúrgico e obstétrico Terapia semi-intensiva Centro de recuperação anestésica Terapia intensiva adulto Infecção hospitalarTerapia intensiva pediátrica Internação pediátricaUnidade neonatal Fonte: Bittar,

27 Possibilidades de pesquisa tecnológica AcessoImpacto BenefíciosMedicina baseada evidências Custo-benefícioMinimização de custos Custo-efetividadeProdutividade CustosQualidade Custo-utilidadePrecisão DemandaReações adversas DesperdícioResolubilidade Economia de escalaRetorno financeiro EfetividadeRisco EficáciaSegurança EpidemiologiaSensibilidade EquidadeUso EspecificidadeValor preditivo ÉticaValores sociais Fonte: Bittar,

28 Indicadores Índice de erros na administração de medicamentos Índice de erros na execução de técnicas de enfermagem Índice de pacientes que sofreram quedas Índice de ocorrência de úlceras de pressão estágio I Índice de ocorrência de úlceras de pressão estágio II Índice de ocorrência de úlceras de pressão estágio III Índice de ocorrência de úlceras de pressão estágio IV Indicadores da qualidade de enfermagem comparativo – 2002/

29 Conseqüências do prolongamento do tempo de espera em pacientes cardíacos candidatos a cirurgia cardíaca Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.78, n.5, 452-8, Morte Agravamento da doença Estabilização da doença Aspectos psicológicos Tempo de espera Cura ?

30 Produtividade em hospitais (1994) 48,8% diagnósticos encontravam-se em 5 itens do CID 9 –Doenças do aparelho circulatório –Doenças do aparelho respiratório –Doenças do aparelho digestivo –Doenças do aparelho geniturinário –Parto, complicações da gravidez, parto e puerpério Dos 8 hospitais estudados, havia um perfil característico da morbidade atendida

31 Produtividade corporativa (ou global) Produtividade setorial Relação funcionários por leitos e camas Distribuição do pessoal pelas quatro grandes áreas Infra-estrutura Ambulatório/emergência Complementar de diagnóstico e terapêutica Internação clínico-cirúrgica Distribuição do pessoal de enfermagem por categoria profissional Teste do método de avaliação de hospitais Produtividade em hospitais (1994) outros produtos

32 Não retorno ao trabalho original de acordo com o procedimento (1992) 11,90 15,48 26,19 29, ATC ESTRATO CIR TOTAL PACIENTES TOTAL DE NÃO RETORNO I II III IV Procedimento Total 20, %

33 Número de pacientes que referiram terem obtido informações a respeito do seu problema com os profissionais não médicos Estrato I II III IV Informações SNSNSNSN Psicólogo Outros Profissionais Enfermeiro Nutricionista Total % (1,9)(24,0)(4,4)(5,6)

34 Retorno ao trabalho após revascularização do miocárdio 1992 outros produtos Recolocação profissional após o procedimento Influência dos profissionais de saúde e da família no retorno ao trabalho Qualidade de vida após o procedimento Tempo decorrido entre o procedimento e o retorno ao trabalho Tipo de orientação recebida Profissionais que se relacionaram com os pacientes Porcentagem de pacientes cobertos por planos de saúde

35 Mercado Compra de serviços (pacotes e custos por procedimentos) Contratos de gestão Regionalização (rede básica, hospitais por níveis de atenção) Consórcios de saúde Parcerias Marketing (produto, preço, praça, propaganda) Doenças infecciosas Crônico-degenerativas Violência Poluição

36 Fertilização in-vitro Manipulação genética Transplantes Ética Questões a nível coletivo Equidade Alocação de recursos Outros Segurança (riscos) Comunicação Novas formas de trabalho Transporte de ferramentas como marketing para unidades de saúde Desperdícios

37 Especialidades em saúde Médicos: 50 + áreas de atuação Enfermeiros: 33 Dentistas: 14 Biomédicos: ? Engenheiros:? Pessoal de manutenção:? Número de escolas e de profissionais de saúde Iatrogênia Causas Custos Problemas humanitários Seqüelas Prevenção

38 Retenção de corpos estranhos em cavidades de pacientes submetidos a cirurgia Valor: 1/1000 a 1/1500 procedimentos intra-abdominais The New England Journal of Medicine, 348 (3): , 2003 Gawande AA, Studdert DM, Grav EJ, Brennan TA, Zinner (61% compressas, 31% instrumentos)

39 Eventos-Sentinela 1.Mortes imprevistas de pacientes (elevação incidental da mortalidade/surtos de mortalidade) 2.Surtos de infecção hospitalar 3.Cirurgia em paciente errado 4.Cirurgia em parte errada do corpo 5.Mortes relacionadas à falta/demora no atendimento 6.Mortes ou danos relacionados com contenção 7.Suicídio de paciente internado 8.Partos que ocorrem no corredor ou ante-sala de parto

40 9. Troca de bebê após o nascimento 10. Rapto infantil 11. Reações transfusionais 12. Agressão/ estupro/ homicídio 13. Surtos de acidentes com pacientes (internação) 14. Surtos de acidentes de trabalho 15. Incêndio 16. Explosão ONA 17. outros: queda e troca de bebes, fuga de paciente, infiltração de quimioterápico, material sem esterilizar aberto em sala cirúrgica, morte materna Eventos-Sentinela

41 Técnovigilância Equipamentos Produtos para diagnóstico de uso in-vitro Materiais e artigos (implantáveis, descartáveis e de apoio médico-hospitalar) Farmacovigilância (reação adversa [4,6 a 14,1%]) Hemovigilância Saneantes Nutrição e Dietética ANVISA – Hospitais Sentinela

42 Tuberculose: taxa de mortalidade em crianças abaixo de 15 anos Idntificação do bacilo Quimioterapia VacinaBCG MORTE/M I LHÃO

43 Bronquite, pneumonia, gripe: taxa de mortalidade Quimioterapia MORTE/M I LHÃO

44 Sarampo: morte em crianças abaixo de 15 anos Quimioterapia InícioImunizações MORTE/M I LHÃO

45 Pesquisas simples X pesquisas complexas Humanização Qualidade Produtividade Custos Novas formas de trabalho Novas oportunidades de colocar produtos no mercado Ex. disputa entre o laboratório e o ultra-som

46 Disciplinas Administração Antropologia Biologia Ecologia Economia Enfermagem Epidemiologia Farmacologia Informática Medicina Psicologia Sociologia

47 Bases para pesquisa Definição políticas tecnológicas & inovação (CT&I) Definição de linhas de pesquisa Metas para pesquisa Projetos bem definidos Financiamento Publicação

48 Tipo Prospectivas Retrospectivas Transversais Quantitativas Qualitativas

49 Áreas: Infra-estrutura Internação Ambul.Emerg.. Complementar Diagn. Terapia Epidemiologia Clínica Administração Cultura Programas Serviços Coordenação/direção Sistema Informação Avaliação/ Controle Planejamento & organização Levantamentos periódicos SISTEMA DE INFORMAÇÕES Meio externo

50 Iniciativas tecnológicas e de gestão CRM (costumer relatioship management) SCM BI (business inteligence) 6 sigma PDCA 5 s ABC (activity based costing) Gestão do conhecimento (UC) Gestão por competências Gestão compartilhada BSC (balanced scorecard) BPM (business process management) Alinhamento estratégico Benchmarking ROI (return on investiment) Montagem de cenários TI (tecnologia da informação) DRG (diagnosis related groups) ERP (entrerprise resource planning)

51 Modelo que permite implantar e implementar gestão estratégica, já contemplando a gestão de desempenho e este, o sistema de medição do desempenho empresarial. gestão de desempenho e este, o sistema de medição do desempenho empresarial. Perspectiva Financeira MetasMedidas Perspectiva dos Negócios Internos MetasMedidas Perspectiva de Inovação e Aprendizado MetasMedidas Perspectiva do Cliente MetasMedidas Como os clientes nos vêem? Estamos satisfazendo as necessidades do cliente? Como nós olhamos os acionistas? Como devemos fazer para melhorar? Estamos trabalhando efetivamente e eficientemente? Eficiência interna + satisfação do cliente = sucesso financeiro Como podemos servir o cliente melhor no futuro? Quais são as oportunidades e desafios emergentes Como podemos continuar a melhorar e criar valores? (Norton e Kaplan 1992)

52 As pessoas acham que porque conhecem um, também conhecem dois; na medida em que um mais um é igual a dois. Elas esquecem, porém, que a questão preponderante é saber o que significa mais. Essa observação impertinente foi feita por Jean- Luc Godard, em seu filme Alphaville, de Ele tem razão e a reflexão é das mais oportunas. De fato, em termos humanos, não há adição simples que não envolva ao mesmo tempo uma dimensão qualitativa. A adição de dois irreverentes produz uma conspiração, a de dois amantes gera uma completitude, a de duas ambições determina uma cumplicidade, a de dois interesses correspondentes induz a um contrato e assim por diante. Ou seja, o mais a que se refere Godard invoca as implicações externas ao contexto lógico da adição.

53 O cineasta estava chamando a atenção para a inclinação irresistível, tornada quase uma segunda natureza para nós, de reduzir toda informação, em primeiro lugar, a um tratamento numérico.


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