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CLÍNICA MÉDICA NA BANDEIRA CIENTÍFICA José Antonio Atta Clínica Geral - FMUSP.

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1 CLÍNICA MÉDICA NA BANDEIRA CIENTÍFICA José Antonio Atta Clínica Geral - FMUSP

2 Clínica Médica queixas (e problemas) mais prevalentes: –hipertensão arterial –precordialgia –diabetes mellitus –Dispepsia –Cefaléia –Tontura

3 Clínica Médica Em termos populacionais, duas grandes preocupações: –As doenças que matam e causam seqüelas –As doenças que causam desconforto

4 Principais causas de mortalidade

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7 Comparação taxas de mortalidade São Paulo IX (ap circ) II (neo) XX (ext) X (resp) XVIII (sint, sinais e achados anormais) XI (digest) IV (dças end) I (inf e paras) XVI (perinatal)

8 Clínica Médica Portanto, mortalidade cardiovascular é sempre uma grande preocupação, quer seja na Suécia ou na África subsaariana, o mesmo se aplicando para as diversas regiões do Brasil

9 Clínica Médica Fatores de risco para mortalidade cardiovascular: –Hipertensão –Diabetes –Tabagismo –História familiar –Sexo e idade –Dislipidemia

10 Clínica Médica Fatores de risco para mortalidade cardiovascular: –Obesidade –Cintura –Sedentarismo –Proteína C-reativa –Homocisteína –Ácido úrico

11 Clínica Médica - Hipertensão Arterial pressão arterial maior que 140x90mmHg pelo menos duas medidas em ocasiões separadas ou uso de medicação anti- hipertensiva uso de técnica adequada NÃO HÁ QUADRO CLÍNICO!!!

12 Clínica Médica - Hipertensão Arterial 95% dos casos são primários (5% secundários) é fator de risco importante para doença cardiovascular causa lesões em órgãos-alvo (retinopatia, vasculopatia, cardiopatia, nefropatia)

13 História médica: –duração e níveis da pressão –história de sintomas de DCV, ICC, IR, doença vascular periférica, diabetes, dislipidemia, disfunção sexual, gota, outras doenças –história familiar –sintomas sugestivos de causas secundárias –situação do peso, hábitos, atividade física Clínica Médica - Hipertensão Arterial

14 História médica: –história dietária (sal, gordura, álcool, cafeina) –uso de medicações, inclusive medicações sem prescrição ou produtos naturais, chás –uso de drogas ilícitas –relato de tratamentos prévios (efeitos colaterais e efetividade) –história psico-social Clínica Médica - Hipertensão Arterial

15 Exame clínico: –medida nos dois braços (usar a maior) –altura, peso e circunferência abdominal –fundoscopia –pescoço: tireóide, jugulares, carótida –coração: ritmo, íctus, sopros, sons adicionais –pulmões: estertores, roncos e sibilos –abdomen: sopros, massas, aorta –exame neurológico Clínica Médica - Hipertensão Arterial

16 Laboratório (avaliar LOA, fatores de risco e causas secundárias) –exame sumário de urina, hemograma, potássio, creatinina, glicose de jejum, colesterol total e HDL, eletrocardiograma Opcionais: –ecocardiograma, depuração da creatinina, microalbuminúria, proteína urinária de 24 h, cálcio, ácido úrico, triglicérides, LDL, hormônios tireoidianos, doppler de carótidas, proteína C-reativa Clínica Médica - Hipertensão Arterial

17 V Diretrizes Brasileiras de HAS 2006

18 Risco alto DCV 3+ FR ou lesão de órgão-alvo ou DM Risco muito alto 1 a 2 FR Risco alto Risco médio Risco baixo Sem FR Fator de risco PA Estágio 3 Estágio 2 Estágio 1 Limítrofe Normal Risco médio Risco muito alto Sem risco adicional Risco baixo Risco alto Risco muito alto Risco médio Clínica Médica - Hipertensão Arterial

19 Tratamento medicamentoso é recomendado a partir de risco adicional médio, associado a medidas comportamentais. Em risco adicional baixo recomenda-se introdução de medidas não-farmacológicas e observação;

20 Não farmacológico - comprovadamente eficazes –1- dieta hipossódica –2- perda de peso –3- exercício físico –4- reduzir consumo de álcool Clínica Médica - Hipertensão Arterial

21 Não farmacológico - possivelmente eficazes ou não diretamente relacionados ao controle da pressão –1- Suplementar cálcio e potássio na dieta –2- Dieta hipogordurosa –3- Redução do estresse –4- Parar de fumar Clínica Médica - Hipertensão Arterial

22 Farmacológico –1- diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona) –2- betabloqueadores (propranolol, atenolol) –3- inibidores da enzima conversora (captopril, enalapril) –4- bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina nas formas de longa duração, amlodipina) –5- antagonistas do receptor de angiotensina II (losartan, ibesartan) Clínica Médica - Hipertensão Arterial

23 Farmacológico - outras drogas –1- alfabloqueadores centrais (clonidina e metildopa) –2- vasodilatadores periféricos (prazosin, hidralazina, minoxidil) –3- diuréticos de alça e poupadores de potássio Clínica Médica - Hipertensão Arterial

24 Plano terapêutico: –Iniciar medidas higieno-dietéticas –Quando indicado, drogas –Uma das cinco classes (preferência tiazídico) –Hipertensão grau II e III - iniciar com combinação de drogas em baixas doses –Avaliar em 4 semanas Clínica Médica - Hipertensão Arterial

25 Após 4 semanas, se teve controle, manter Se não, avaliar: –sucesso parcial: aumentar a dose ou associar –sem sucesso ou efeitos colaterais importantes: trocar de droga ou associação Após mais 4 semanas, ainda não controlado: –associar mais drogas dentre as cinco classes –se necessário, associar outras classes Clínica Médica - Hipertensão Arterial

26 Clínica Médica - Diabetes Mellitus Diagnóstico de diabetes –Glicemia de Jejum > 126 mg/dL ou –Glicemia casual > 200 mg/dL (com sintomas) ou –Teste sobrecarga glicose - 2h > 200 mg/dL

27 Diagnóstico de glicemia de jejum alterada –Glicemia de Jejum entre mg/dL e –Teste sobrecarga glicose -2h < 140 mg/dL Diagnóstico de tolerância à glicose diminuída –Glicemia de Jejum < 126 mg/dL e –Teste sobrecarga glicose - 2h entre mg/dL Clínica Médica - Diabetes Mellitus

28 Diagnóstico de Diabetes Mellitus deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM (poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso). Clínica Médica - Diabetes Mellitus

29 Recomendações para o tratamento Clínica Médica - Diabetes Mellitus

30 Controle glicêmico deve atingir valores normais. Aceita-se valores de glicose em jejum até 130 mg/dL e de duas horas pós-prandial até 180 mg/dL e níveis de glico-hemoglobina até um ponto percentual acima do limite superior. Acima desses valores, é sempre necessário realizar intervenção para melhorar o controle metabólico. Clínica Médica - Diabetes Mellitus

31 Princípios do plano alimentar –Visar o controle metabólico (glicose e lípídes plasmáticos) e pressórico e a prevenção de complicações. –Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se a mesma alimentação saudável e equilibrada que todo indivíduo deveria seguir. Dietas restritivas são de difícil aderência. –Ser individualizado (de acordo com a idade, sexo, estado fisiológico, estado metabólico, atividade física, doenças intercorrentes, hábitos socioculturais, situação econômica, disponibilidade de alimentos). Clínica Médica - Diabetes Mellitus

32 Princípios do plano alimentar (cont) –Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo desejável. Para obesos, a dieta deverá ser hipocalórica, com uma redução de 500 a 1000 kcal diárias, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 a 1,0 kg por semana. –Carboidratos complexos devem fornecer 60% do total de calorias. Gorduras 30% e gorduras saturadas no máximo 10%. Clínica Médica - Diabetes Mellitus

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34 Clínica Médica – Sindrome metabólica Obesidade abdominal Triglicérides elevados HDL colesterol reduzido Pressão arterial elevada Glicemia de jejum elevada Aumenta o risco de doença cardiovascular aterosclerótica 1,5 a 3 vezes e aumenta o risco de diabetes tipo 2 de 3 a 5 vezes Intervenção precoce aumenta sobrevida Mudanças de estilo de vida fortemente preconizados

35 Clínica Médica Das doenças que causam incômodo, as principais são: –Cefaléia –Dispepsia –Tontura

36 Clínica Médica -Dor torácica Uma das queixas mais prevalentes em serviços de emergência Várias causas possíveis: –cardíacas - insuficiência coronariana, pericardite, estenose aórtica, prolapso de mitral –vasculares - dissecção da aorta, embolia pulmonar –pleuropulmonares - pleurite, pneumonia, neoplasia de pulmão, infarto pulmonar, pneumotórax

37 Clínica Médica -Dor torácica –Neuromusculoesqueléticas - osteoartropatias da coluna, neurite (hérpes zóster), costocondrite –digestivas - alterações de motilidade esofágica, refluxo gastroesofágico, úlcera péptica, colecistopatia, pancreatite –psíquicas

38 Clínica Médica -Dor torácica Investigação: –anamnese: características da dor, fatores e doenças associados, fatores de risco para DCV –exame clínico: sinais vitais, exame cardíaco, pulmonar, abdominal, vasos periféricos, exame osteoarticular –exames complementares: ECG, radiografia, enzimas cardíacas e outros exames cardíacos, EDA, US abdominal

39 Clínica Médica - Dispepsia Dor ou desconforto relacionados ao trato gastrointestinal superior com sintomas por mais que 25% dos dias nas últimas 4 semanas. Pacientes podem ter dor (ou desconforto) epigástrico, náuseas. pacientes com queimação retroesternal ou regurgitação como sintoma dominante tem alta probabilidade de serem portadores de Doença de Refluxo Gastro - Esofágico.

40 Diagnósticos principais: –DRGE –CCC –Pancreatite –dispepsia funcional (tipo refluxo, tipo discinesia e tipo ulcerosa) –úlcera péptica –Bulboduodenite –Adenocarcinoma Clínica Médica - Dispepsia

41 Tratamento empírico com bloqueadores do receptor H2 é recomendado para muitos pacientes com dispepsia Endoscopia digestiva alta é recomendada inicialmente em pacientes portadores de dispepsia e com sinais de alarme ou idade acima de 50 anos Clínica Médica - Dispepsia

42 Sinais de alarme: –anemia –disfagia –hematêmese ou melena –vômitos persistentes –perda de peso (maior que 5%), involuntária. Clínica Médica - Dispepsia

43 Bloqueadores H 2 –cimetidina (800 a 1200 mg/dia, divididos em 2 ou 3 tomadas) –ranitidina (300 mg/dia, em 2 tomadas) –famotidina (40 mg/dia, em 2 tomadas) –nizatidina (300 mg/dia, em 2 tomadas) Clínica Médica - Dispepsia

44 Se a endoscopia mostrar úlcera, fazer teste diagnóstico para H. pylori (teste da urease, sorologia, teste respiratório) Caso positivo, erradicar com: –inibidor de bomba de prótons, claritromicina (1g/dia em 2 tomadas) e amoxacilina (2g/dia em 2 tomadas) por 7 dias ou –inibidor de bomba de prótons, tetraciclina (1g/dia em 4 tomadas), metronidazol (1g/dia em 2 tomadas) e bismuto (2 comp 4x por dia) por 7 dias Clínica Médica - Dispepsia

45 Bloqueadores de bomba de prótons: –omeprazol 20 mg 1x/dia –lansoprazol mg 1x/dia –pantoprazol 40 mg 1x/dia Clínica Médica - Dispepsia

46 Outras drogas: –pró-cinéticos: metoclopramida, cisaprida, bromoprida, domperidona –antiácidos: hidróxido de Al, Mg, carbonato de cálcio Clínica Médica - Dispepsia

47 úlcera péptica foi diagnosticada previamente? Em pacientes que tiveram diagnóstico prévio de úlcera péptica, sorologia para H.pylori é indicada. se sintomas persistem por mais que 4 semanas com uso de bloqueador do receptor H2, ou se ocorrer recidiva nos primeiros 12 meses, endoscopia está indicada. Clínica Médica - Dispepsia

48 pacientes em uso de anti-inflamatórios não- hormonais (AINH) devem, se possível, interromper utilização. Tratamento por 12 semanas (com IBP) é recomendado se interrupção dos AINH não for possível. pacientes com idade acima de 50 anos têm incidência aumentada de câncer gástrico. Endoscopia digestiva pode ser indicada antes da utilização de tratamento com bloqueador do receptor H2. Clínica Médica - Dispepsia

49 maioria dos pacientes com dispepsia não têm achados endoscópicos que expliquem os sintomas. Dispepsia não-ulcerosa ou dispepsia funcional são termos utilizados para descrever esta situação. Clínica Médica - Dispepsia


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