A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Fisiopatologia do Diabetes Mellitus do Tipo 1 Rubens A C Filho Módulo Diabetes Mellitus 7º Período.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Fisiopatologia do Diabetes Mellitus do Tipo 1 Rubens A C Filho Módulo Diabetes Mellitus 7º Período."— Transcrição da apresentação:

1

2 Fisiopatologia do Diabetes Mellitus do Tipo 1 Rubens A C Filho Módulo Diabetes Mellitus 7º Período

3 (milhões) 2010 (milhões) TOTAIS 2000 : 151 milhões A Epidemia de Diabetes Zimmet et al. Nature, 414: , % +44% +50% +24% +57% +33% 2010 : 221milhões Aumento de 46%

4 Milhões Diabetes tipo 2 ~ 90% ~ 6~ 6 Milhões por ano A Epidemia de Diabetes – Visão Global King et al, 1998

5 População em Milhões de Habitantes Diabetes tipo 2 ~ 90% ~ 250 Mil novos casos por ano A Epidemia de Diabetes – Brasil Censo Brasileiro de Diabetes, 1988

6 Diferenças Básicas Entre DM 1 e 2 DM 1 Doença Auto-Imune Deficiência Insulina Jovens, Adolescentes Insulite Auto-Anticorpos Indivíduos Magros Cetoacidose (Início) Início Abrupto (Polis) DM 2 90 % S. Metabólica Resistência Insulínica e Deficiência Indivíduos Meia Idade Depósito Amilóide nas Ilhotas Obesidade (85 %) S. Hiperosmolar Início Geralmente Lento

7 Diabetes do Tipo 1 99 % - Auto-Imune (1 A) 1 % - Idiopática (1 B) A Incidência Vem Aumentando em Todo o Mundo Início Abrupto: Poliúria Polifagia Polidipsia Emagrecimento Cetoacidose Diabética

8 Diabetes Tipo 1 -Doença auto-imune órgão-específica, progressiva, que começa anos antes do início do quadro clínico (auto-imunidade), acomete as células das ilhotas de Langerhans e que ao início do quadro clínico já existe a destruição de 90 a 95 % destas células pelo processo auto-imune. Genética & Ambiente Auto-Imunidade e Perda Metabólica Massa Céls Pré-DiabetesDiabetes Franco Tempo Peptídeo C Indetectável Início Clínica

9 A Morte da Célula Beta Diabetes Mellitus Imunológico, um final já esperado? Componentes celulares e humorais (anticorpos) são detectados meses ou mesmo anos antes do aparecimento da doença clínica Anticorpos e Células T, NK, B Célula Beta MORTE! Quem desencadeou o levante contra as Células Beta?

10 Morte da Célula Beta Agressão Celular Agressão Humoral

11 PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA + FATORES AMBIENTAIS QUEBRA TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA ATIVAÇÃO CÉLS. T CD4 ESPECÍFICAS ATIVAÇÃO: CÉLS. B (B) CÉLS. B (B) CÉLS. NK (NK) CÉLS. NK (NK) CÉLS. CD8 + (T-CD8 + ) CÉLS. CD8 + (T-CD8 + ) MACRÓFAGOS (M ) MACRÓFAGOS (M ) AUTO- IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL T-CD4 + T-CD8 + M NK B IL-1ß TNF- TNF- INF- INF- ILHOTASLANGHERHANS INSULITE CÉLULA BETA MENOR PRODUÇÃO INSULINA DIABETES Ataque Imune Contra Células Beta

12 ? Quem Iniciou o Levante Contra as Células Beta? GenéticaFatores Ambientais + (Desencadeamento) Ataque Celular + Humoral (Anticorpos) Lesão Mortal da Célula Beta DIABETES TIPO 1A

13 Genética

14 Genes Implicados com DM 1 Diabetes 54: ,2005

15 HLAs Associados Com Diabetes Tipo 1 MHC classe I MHC classe II Freqüência Positiva: Freqüência Positiva: B8-Bw15 B8-Bw15 A9 A9 Cw4 Cw4 Freqüência Negativa: Freqüência Negativa: B7 B7 Freqüência Positiva: DR4-DQA1*0301-DQB1*0302DR3-DQA1*0501-DQB1*0201 Freqüência Negativa: DR15-DQA1*0102-DQB1*0602 # Em japoneses: DR4-DQB1*303 e DR4-DQB1*0404 # Em negros: DR3-DQB1*0201, DR7-DQB1*0201 e DR3-DQB1*0402 DR3-DQB1*0402

16 Meio Ambiente

17 Fatores Ambientais Por que existe uma discordância em relação ao diabetes mellitus tipo 1 nos relação ao diabetes mellitus tipo 1 nos gêmeos idênticos? gêmeos idênticos? Por que existe uma discordância em relação ao diabetes mellitus tipo 1 nos relação ao diabetes mellitus tipo 1 nos gêmeos idênticos? gêmeos idênticos? FATORES AMBIENTAIS? Vírus, Bactérias Albumina Bovina ToxinasEstresse Vírus, Bactérias Albumina Bovina ToxinasEstresse ?

18 Vírus Possivelmente Implicados no Desencadeamento do DM 1 Coxsackie B Rubéola Caxumba Citomegalovírus Mononucleose Infecciosa Retrovírus Reovírus 1 Hepatite

19 Modelo de Lesão da Célula Beta Mimetismo Molecular

20 Modelo de Lesão da Célula Beta Resposta Imune Contra Vírus Que Ataca Célula Beta

21 Infiltração das ilhotas por células mononucleares que antecede a doença clínica e persiste por semanas ou meses antes que uma destruição significativa das células beta ocorra INSULITE No curso da insulite os macrófagos e células T ativadas secretam mediadores solúveis (citocinas, óxido nítrico, radicais livres do oxigênio), que provavelmente contribuem para a disfunção e morte da célula beta Mononucleares

22 Possível Envolvimento de Citocinas na Disfunção e Morte Célula Cardozo A C. Diabetes 2001;50:

23 Possibilidade de DM 1 em Parentes CLINICAL DIABETES Volume 20, Number 4, 2002

24 Insulina Pró-insulina GAD 65 e 67 Carboxipeptidase H GT3 e GM2-1 ICA 69 e 512 GLUT2 IA-2 Insulina Pró-insulina GAD 65 e 67 Carboxipeptidase H GT3 e GM2-1 ICA 69 e 512 GLUT2 IA-2 Células NK Células CD8 Macrófagos Interleucina 1 TNF-alfa Interferon gama Células NK Células CD8 Macrófagos Interleucina 1 TNF-alfa Interferon gama Mecanismos Humorais Mecanismos Celulares (Anticorpos) (Anticorpos) Mecanismos Humorais Mecanismos Celulares (Anticorpos) (Anticorpos)

25 Céls CD4 Repouso CD4 + Th2 Célula Sobrevivência Célula Célula B (APC) CD4 + Th1 Célula Morte célula Morte célula M NK1.1 CD4 + (Células NK) IL-4 APC (Célula Dendrítica/M ) - Antígeno Célula Célula IL-12 CD40L CD40 Il-4IL-10 IFN- IFN- IL-2 FasL Fas IL-2 O2-O2-O2-O2- PerforinaGranzimasSuperóxidos IMD J CLIN ENDOCRINOL METAB 84:4371-8,1999

26 Podemos Prevenir o Curso de Destruição da Célula Beta no Diabetes Tipo 1???

27 Efeitos da Insulina em Parentes de Pacientes Com Diabetes Tipo 1 Conclusão: Em Pessoas com Alto Risco Para Desenvolver DM 1, a Insulina na Dosagem Usada Neste Estudo não Retardou Nem Preveniu o DM 1

28

29

30 Seriam as Células B Necessárias ao Desenvolvimento Do Diabetes Tipo 1? Ou As Células T São as Iniciadoras E Mantenedoras do Processo Auto-Imune? O HLA do Paciente: DR3,DQ2,DR4,DQ8 Alto Risco Genético O Papel da Célula B e das Imunoglobulinas na Patogênese Do Diabetes Tipo 1 Ainda não Está Definido Conclusão: O Diabetes Tipo 1a Pode Se Desenvolver na Ausência De Auto-Anticorpos e de Células B

31 Diabetes Tipo 1A Sem Participação de Células B ou Auto-Anticorpos Talvez por isso a imunoterapia direcionada especificamente contra as células B ou auto-anticorpos não tenha sido efetiva em prevenir a destruição das células beta e o diabetes PENSANDO...

32 Efeito Lua de Mel RADCF/HUAP/UFF

33 Células Beta Diabetes Mellitus Tipo 1A Ao Diagnóstico 5 Anos Após Diagnóstico Insulina Nenhuma Célula Beta X

34 Tratamento Diabetes Mellitus Tipo 1

35 Efeitos do Controle Glicêmico Intensivo no DCCT: Níveis de HbA 1c Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329: HbA 1c (%) Anos do estudo Terapia convencional Terapia Intensiva 6,05 Normal

36 Índice/100 pessoas/ano HbA 1c Média= 11% 10% 9% 8% 7% Tratamento convencional Tempo (anos) DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44: DCCT: Risco Absoluto de Progressão Contínua da Retinopatia Através dos Níveis de HbA 1c e Anos de Seguimento

37 Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329: Retinopatia76%(P 0.002) Nefropatia54%(P<0.04) Neuropatia60%(P 0.002) DCCT: Resumo dos Resultados A melhora do controle glicêmico reduz o risco clínico de forma significativa

38 Insulinoterapia no Diabetes Mellitus Desde o seu isolamento em 1921 se tornou uma terapia revolucionária. Embora disponível por mais de 80 anos, somente nas últimas 2 décadas ocorreram avanços na forma de se utilizar a insulina na prática clínica. 4 Fatores Levaram aos Avanços: 1. Introdução da auto monitorização da glicose 2. Mudanças na filosofia do manuseio do diabético, com maior flexibilidade no estilo de vida 3. Demonstração de que o controle glicêmico meticuloso reduz os riscos de complicações crônicas 4. Novas insulinas e o desenvolvimento de análogos

39 Sistema de Aplicação de Insulina

40

41 Objetivos no Manuseio Intensivo do Diabetes Mellitus Objetivo de Controle Glicêmico:. HbA 1c < 6 % (HPLC) Evitar Crises de Curta Duração. Hipoglicemia. Hiperglicemia. Cetoacidose Diabética Minimizar Complicações de Longo Prazo Melhorar Qualidade de Vida ADA Clinical Practice Recommendations, 2005

42 Princípios da Terapia Ingestão de Energia Gasto de Energia Insulinas e Análogos Plano Alimentar (Dieta) Atividade Física Formas de Aplicação e Preferência p/ Múltiplas Aplicações

43 Temos Que Tentar Imitar o Que Ocorre numa Pessoa Normal Sem Diabetes e Com Isso Procurar Manter os Níveis Glicêmicos Mais Próximos do Normal

44 Representação Esquemática em 24 Horas dos Perfis da Glicose e Insulina Plasmática A Insulina é Sempre Secretada em Resposta à Elevação da Glicose Plasmática

45 INSULINAS TIPO DE A Ç ÃOPERFIL DE A Ç ÃO IN Í CIO PICO DURA Ç ÃO EFETIVA DURA Ç ÃO M Á XIMA Aspart/ Lispro Ultra-r á pida 5-15 m1-2 h3-4 h4-6 h Regular R á pida (R) m2-4 h3-6 h6-10 h NPH/lenta Intermedi á ria 1-2 h4-8 h10-16 h14-18 h UltralentaProlongada2-4 hNão previs í vel h20-24 h Detemir /Glargina Prolongada1-3 h-20-24h Tipos de Insulina I(*) Fonte: Medical management of type 1 diabetes - 3rd edition Americam Diabetes Association.

46 PreparaçãoInício (hr)Pico (hr)Duração (hr) Ação Rápida Regular½ - 12 – 44 – 6 Ação Rápida Lispro (Análogo) ¼ - ½1 – 23 – 5 Ação Rápida Aspart (Análogo) 1/6 (10) – 2/6 (20) Ação Intermediária NPH 1 – 48 – 1012 – 20 Ação Intermediária Lenta (Insulina Zinco) 2 – 48 – 1212 – 20 Ação Longa Ultralenta (Ext. Insulina Zinco) 3 – 510 – Ação Longa Glargina (Análogo) 1Não> 24 Combinações 70/30 (NPH/Regular) ½ - 1Duplo NovoMix 30 (70% Aspart protamina 30% Aspart) 1/6 (10) – 2/6 (20)Duplo Humalog Mix25 (75% Lispro protamina 25% Lispro) ¼ - ½Duplo

47 Insulina Humana LISPRO Ácido Aspártico (Asp) ASPART (B28) Glicina Arginina - Arg GLARGINA Análogos de Insulina

48 Glu Thr Lys Thr Tyr Phe Gly Arg Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Leu HisGlnAsnValPhe B1 AsnCys Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser Thr Cys Gln Glu Val Ile Gly A21 A1 B28 B30 Insulina Aspart S S Pro Asp Pro Asp

49 Estrutura da Lantus® (Insulina Glargina) Insulina Glargina: 21 A -Gly-30 B a-L-Arg-30 B b-L-Arg- insulina XTENSÃO Coates, PA et als. Diabetes.1995; 44(suppl1): 130 A Owens, D et al. Diabetologia. 1998; 41(suppl 1): A245

50 Clamp Isoglicêmico em Diabéticos Tipo 1: Perfil de Ação da Lantus ® (Insulina Glargina) (Valores médios a cada hora) Tempo (h) após a injeção S.C. = Final do período de observação Glicose Índice de utilização (mg/kg/h) Insulina glargina Insulina NPH Lepore M et al. Diabetes 1999;48(Suppl 1):A97, Abst 416

51 Comparação Glargina e NPH

52 Estrutura da Insulina Detemir

53 Perfil Farmacodinâmico da Detemir Pacientes com DM 1 Parâmetros farmacodinâmicos para insulinas detemir e NPH Insulina detemirNPH 0.2 U/kg0.4 U/kg0.3 IU/kg Duração ação (hr) GIR max (mg/kg/min) Adapted from T. Pieber et al. Diabetes 2002;51(Suppl. 2):A53 Insulina detemir 0.2 U/kg Insulina detemir 0.3 U/kg Insulina detemir 0.4 U/kg

54 Perfil de Menor Variação do que NPH ou Glargine Data from study 1450 (T. Heise et al. Diabetes 2003;52 (Suppl.1): A121) NPH insulinInsulin glargineInsulin detemir Dose em cada aplicação: 0.4 U/kg Clamp 1Clamp 2Clamp 3Clamp 4 GIR mg/(kgmin) Tempo (horas) Tempo (horas) Tempo (horas) Perfis de taxa de infusão da glicose após quatro aplicações não consecutivas de doses idênticas em três pacietnes (0.4U/kg)

55 Menores Taxas de Hipoglicemia Noturna Comparado com NPH em DM 1 12 meses 6 meses Event rate / patient / month during maintenance periods Standl et al De Leeuw et al Russell-Jones et al HbA 1c (%) p = p = p = Insulina detemir NPH

56 Insulina Rápida Antes das Principais Refeições e Intermediária na Ceia

57 Insulina Rápida Antes das Principais Refeições e Intermediária Antes do Café e Ceia (2/3 e 1/3)

58 Insulina Rápida Antes das Principais Refeições e Ultralenta Antes do Café e Jantar

59 Insulina Rápida Antes do Café e Jantar e NPH ou Lenta Antes do Café e Jantar (2/3 e 1/3)

60 Bomba de Infusão de Insulina

61 Cateter Soft-Set QR

62 Aplicador de cateter Softserter

63 Aplicação de cateter Soft-Set QR O uso do aplicador é preferido pelas crianças e adolescentes por ser prático e indolor

64 Como os Profissionais de Saúde cuidam de seu próprio Diabetes Tipo 1 Profissional de Saúde* * Survey of AADE membership (publication currently in submission) * Survey of AADE membership (publication currently in submission) ** Industry estimates at time of survey (9/98) Terapia Intensiva vs. Terapia Convencional Terapia Intensiva vs. Terapia Convencional Convencional3% Intensivo97% População em Geral** Convencional > 75% Intensivo < 25%

65 Como Profissionais de Saúde Tratam Seu Diabetes Tipo 1 Profissionais de Saúde* * Survey of AADE membership (publication currently in submission) * Survey of AADE membership (publication currently in submission) ** Industry estimates at time of survey (9/98) Terapia de Bomba vs. Injeções Terapia de Bomba vs. Injeções Injeções40% Terapia de Bomba 60% População em Geral** Injeções94% Terapia de Bomba 6%

66 Infusão de Insulina Contínua Subcutânea e Insulina em Bolus

67 Parâmetros de Bom Controle HbA 1 C < 6 % HPLC Glicemia jejum entre 70 e 100 mg/dL Pico glicemia pós-prandial < 180 mg/dL Glicemia 2 horas após refeição < 130 mg/dL Glicemia entre 2 e 4 horas madrugada entre 70 e 100 mg/dL Glicemia pré-prandial entre 70 e 105 mg/dL

68 Riscos do Controle Meticuloso Aumento da freqüência de hipoglicemias Aumento da freqüência de eventos hipoglicêmicos severos Aumento da freqüência de eventos muito severos de hipoglicemia com coma e convulsões Hipoglicemia noturna severa (difícil de reconhecer) Aumento de riscos da síndrome de hipoglicemia não responsiva e ou insuficiência contra- reguladora

69 Perspectivas Insulina Inalada de ação ultra-rápida Métodos de monitorização da glicemia não invasivos Transplante de ilhotas Transplante de células-tronco Imunoterapia (Prevenção) Uso do p277 (DiaPep277) – hsp60 RADCF/HUAP/UFF

70 Insulina Inalável

71 Perfil do tempo de ação pós-absorção Início rápido de ação, similar aos análogos de insulina de ação rápida Contrabalanceamento similar à insulina humana regular Heise T. et al. Diabetes 2000;49(Suppl 1):A % da Taxa Máxima de Infusão de Glicose Tempo (min) Insulina Inalável Insulina Lispro Insulina Regular

72 Testes de HbA1c: resultados gerais Exubera vs. Insulina SC Exubera Insulina SC DM Tipo 1 DM Tipo ConvencionalIntensiva Mudança de HbA 1 c em relação ao Basal

73 Mudança média em HbA 1C (%) Diferença ajustada na semana 12 (LOCF): a Insulina Inalável - AO: %; 95% CI [-1. 41, ] b Insulina Inalável + AO - AO: %; 95% CI [-1. 90, ] Rosenstock J, et al. Ann Intern Med. 2005; 143: AOs a Insulina Inalável b Insulina Inalável + 2OAs Mudança em HbA 1c Insulina Inalável em Tipo 2 e dois AOs -2 0

74 Caso Clínico Menina de 15 anos começa quadro de poliúria, polidipsia e polifagia, associado a emagrecimento importante e mal estar. Certo dia começou com vômitos e piora do mal estar. Foi a serviço médico onde foi feito o diagnóstico de diabetes. -Como você trataria esta paciente? -Se for fazer insulina, qual fazer e como fazer?


Carregar ppt "Fisiopatologia do Diabetes Mellitus do Tipo 1 Rubens A C Filho Módulo Diabetes Mellitus 7º Período."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google