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PublicouEliana Rico Paranhos Alterado mais de 8 anos atrás
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PARALISIA CEREBRAL Acadêmicos: Núria Kajimoto Maíra Gonçales
Marcela Presti Marina Gabriele Mariana Vendramini Renata Garrafa Ricardo Hideo Tachibana Rodrigo Barbosa Taiana Ribeiro Vanessa Amorim Victor Sallas FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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CONCEITO Lesão que ocorre no encéfalo durante a sua fase de desenvolvimento, produzindo uma alteração não progressiva do tônus, da postura e do movimento. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Caracterizando a Paralisia Cerebral
Anatômica: lesão difusa ou localizada do encéfalo; Etiológica: fatores devem atuar no período de desenvolvimento dos sistemas motores centrais (pré-natal até 3 anos); Semiológica:apresenta transtorno motor ou associado a alterações mentais e sensoriais; Evolutiva: lesão não progressiva. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Prevalência Variável Brasil: 0,5-1,0/ 100 nascimentos (não-oficial)
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Etiologia Pré-natal Perinatal Pós-natal Prematuridade
FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Causas Pré-natais Infecções Congênitas (rubéola, CMV, toxoplasmose);
Hipoxemia (anemia da gestante, descolamento prematura da placenta, circular do cordão, eclâmpsia); Distúrbios Metabólicos (DM materno, subnutrição da gestante); Transtornos Tóxicos (medicamentos, raio X) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Causas Perinatais Hemorragias Intracerebrais X Hipóxia
(fatores mecânicos/ trauma) X Hipóxia Icterícia grave do RN (Encefalopatia bilirrubínica) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Causas Pós-natais Meningoencefalites bacterianas;
Encefalopatias desmielinizantes pós- infecciosa e pós-vacinais; Traumatismos cranioencefálicos FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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CLASSIFICAÇÃO Espástica Atetósica (Discinesia) Atáxica Mista
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CLASSIFICAÇÃO TIPO ESPÁSTICO - Lesão no Sistema Piramidal
Manifestação Clínica: Hipertonia espástica Hiperreflexia Sinal de liberação piramidal Tipos clínicos: - Tetraparesia - Hemiparesia - Diparesia crural FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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CLASSIFICAÇÃO 2. TIPO ATETÓSICO - Lesão do Sistema Extrapiramidal - Núcleo da Base e Putâmen Manifestação Clínica: Hipertonia Hipercinesias Difusas (Movimentos involuntários) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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CLASSIFICAÇÃO 3. TIPO ATÁXICO - Lesão do Sistema Cerebelar
Manifestação Clínica: Hipotonia Incoordenação geral e distúrbios do equilíbrio estático e dinâmico. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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CLASSIFICAÇÃO 4. TIPO MISTO - Associação dos tipos anteriores, com predominância de uma deles. Atetose + tetraparesia Ataxia + diparesia FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Desenvolvimento normal do SNC
Dinamismo evolutivo Eventos aditivos / progressivos Proliferação neuronal Migração neuronal Sinaptogênese e mielinização Subtrativos / regressivos FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Desenvolvimento Neuropsicomotor
“Sequência de aquisições que se sucedem acompanhando fases distintas do amadurecimento cerebral.” Etapa Cronológica: normal ou alterado depende do tempo de vida do indivíduo FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Desenvolvimento Neuropsicomotor
1. Manifestações Transitórias -Manifestações reflexas inatas que aparecem e desaparecem em determinados momentos do desenvolvimento 2.Manifestações Evolutivas -Locomoção, Equilíbrio e Postura -Fala FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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1. Manifestações Transitórias
Reflexos de Magnus De Keijn: presente até 3º e 4º mês. Reflexo de Moro: Desaparece ao 6º mês Reflexo de Landau: Presente do 4º ao 12º mês Prensão palmar: Desaparece ao 6º mês Prensão plantar: Desaparece ao 15º dia Reflexo da marcha: Presente até o 2º mês FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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VÍDEO FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Manifestações evolutivas
0 a 2 meses Posição assimétrica predominante 2 a 3 meses Sustentação incompleta da cabeça 3 meses em diante Posição simétrica, cabeça supina 2 a 4 meses Sustentação completa da cabeça 4 a 6 meses Sentado com apoio 6 a 9 meses Sentado sem apoio 4 a 11 meses Preensão voluntária palmar Preensão voluntária em pinça 5 a 11 meses Em pé com apoio 10 a 12 meses Em pé sem apoio 8 a 12 meses Engatinha 5 a 12 meses Marcha voluntária apoiada 11 a 12 meses Marcha voluntária sem apoio FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Fases da Fala Idade Nível de Desenvolvimento A partir da 4ª semana
Pequenos sons produzidos pela garganta; capaz de dirigir a atenção Entre 2 e 6 meses Presença de sons vocálicos, risada, vocaliza socialmente Entre 6 e 7 meses Duplicação de sílabas em consoantes, vocaliza quando quer um brinquedo Entre 7 e 10 meses Presença de balbucios imitando sons na língua nativa (lalação) Entre 11 e 13 meses Reconhece objetos, pedindo-os pelo nome. Período em que há presença das primeiras palavras 5 anos Apresenta fala articulada e fluente FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Desenvolvimento Neuropsicomotor na criança com Paralisia Cerebral
Criança apresenta parada ou atraso do desenvolvimento neurológico Altera – fase inicial de motilidade reflexa e fase final de aquisição motora voluntária Manifestações tardias: Falta de maturação do SNC FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Desenvolvimento Neuropsicomotor na criança com Paralisia Cerebral
Se apresenta alterado de diferentes formas dependendo do tipo de PC: 1)Espástica: Hemiplégica(19%), Diplégica(41%) e Tetraplégica(13%) 2)Distônica/Discinética (13%) 3)Atáxica (13%) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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1a)Espástica Hemiplégica
Deficiência motora unilateral de predominância distal Sintomas aos 4 a 9 meses de vida Assimetria no uso das mãos Atraso para sentar e engatinhar Flacidez Hiporreflexia Hiperreflexia FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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1a)Espástica Hemiplégica
Desenvolvimento neuropsicomotor é levemente retardado. Desenvolvimento cognitivo frequentemente normal. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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1b)Espástica Diplégica
Mais frequente Predomina em MMII (Base anatômica da lesão) Relação com prematuridade Leucomalácia periventricular Aumento no Tônus em MMII aos 2 a 3 meses de vida (Extensão + Adução = Tesoura) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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1c)Espástica Tetraplégica
Mais grave Comprometimento motor bilateral Relação com microcefalia, retardo mental acentuado e epileplsia Malformações extensas e processos destrutivos do SNC FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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2)Discinética Hipercinética (mov. Coreiformes)
Distônica (alterações súbitas no tônus muscular) Relação com Hiperbilirrubinemia neonatal Manifestações iniciais no 5º ao 10º mês de vida FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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3)Atáxica Ataxia global e distúrbios relacionados ao equilíbrio e marcha Relação com malformacões e processos destrutivos do SNC Diagnóstico pode ser tardio FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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FORMAS CLÍNICAS Classificação: Tipo Distribuição Espástica Discinética
Atáxica Atônica Distribuição FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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SÍNDROMES ESPÁSTICAS Hemiparesia Espástica Diplegia Espástica
Tetraparesia Espástica FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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HEMIPARESIA ESPÁSTICA
Malformação Disturbios circulatórios pré-natais: Estados de hipercoagulabilidade Vasculopatias Desenvolvimento anormal dos vasos AVC neonatal Sepse CIVD Malformações cardíacas FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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HEMIPARESIA ESPÁSTICA
Lesão cortical. O lado direito (56%). Membro superior é tipicamente mais afetado do que o inferior. Flacidez Hiporreflexia Hiperreflexia FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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HEMIPARESIA ESPÁSTICA
Desenvolvimento neuropsicomotor é levemente retardado. Desenvolvimento cognitivo frequentemente normal. Pode haver convulsões. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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HEMIPARESIA ESPÁSTICA
Postura típica aos 2 anos Adução do braço Flexão do cotovelo Pronação do antebraço Flexão do punho e dedos Mão fechada Flexão parcial e adução do quadril Flexão do joelho e tornozelo Pé equinovaro ou calcaneovalgo FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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DIPARESIA ESPÁSTICA Afeta pré-termos e termos.
Associada à prematuridade. Membros inferiores são mais afetados. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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DIPARESIA ESPÁSTICA Graus variáveis de flexão do cotovelo e joelho.
Flexão, adução e rotação interna do quadril. Pé equinovalgo ou calcaneovaro. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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DIPARESIA ESPÁSTICA Podem estar limitados: Extensão dos dedos
Abdução do polegar Extensão do punho Supinação do antebraço FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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TETRAPARESIA ESPÁSTICA
Etiologia geralmente pré-natal Disgenesia cerebral ou infecção Tipicamente incapacitante Espasticidade Distonia Dificulade de alimentação e respiração Paralisia pseudobulbar FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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TETRAPARESIA ESPÁSTICA
Deformidade dos membros Envolvimento do tronco Não conseguem segurar a cabeça Comprometimento da coluna Não conseguem deambular ⅓ Não conseguem equilíbrio para sentarem-se sozinhos. Retardo mental frequente FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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TETRAPARESIA ESPÁSTICA
Pré (53%), Peri (30%) e Pós-natal (17%) Paresia espástica em todos os membros Retardo mental Não falam Convulsões (94%) Sub-luxação do quadril (75%) Contraturas (73%) Escoliose (72%) Cegueira (47%) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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LESÕES ASSOCIADAS Retardo mental Alterações psiquiátricas Epilepsia
Alterações visuais Alterações de fala Alterações de audição Alterações de crescimento Doenças pulmonares Desordens urinárias FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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LESÕES ASSOCIADAS Desordens Ortopédicas
Subluxações Deslocamentos Displasia progressiva do quadril Deformidades dos pés Escoliose Órteses Ajuste Postural Cirurgia FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Tônus Muscular Evolução: Até 3 meses – tônus dos músculos flexores
3º ao 6º mês – extensores, seguido hipotonia muscular 10º mês – aumento do tônus (criança em pé, primeiros movimentos de marcha) Ausência de tônus equilibrado, hipotonia ou persistência da hipertonia indicam anormalidade do desenvolvimento neuromotor. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Criança apresenta parada ou atraso do desenvolvimento neurológico
Na PC: Criança apresenta parada ou atraso do desenvolvimento neurológico Altera – fase inicial de motilidade reflexa e fase final de aquisição motora voluntária FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Exame Físico Exame completo
Repetido várias vezes pela mesma pessoa – estado emocional do paciente modifica o exame FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Espástico Sinal do canivete – lesão piramidal (espasticidade elástica)
É frequente apresentar-se com deformidades pelas retrações musculares Músculos que deveriam modular (antagonizar) um movimento têm contrações incontroláveis que atuam contra ao movimento que se quer realizar – locomoção semelhante a de um robô, devido ao grande esforço para vencer as resistências reflexas. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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PROGNÓSTICO História natural da paralisia cerebral
Avaliação do prognóstico Programação do tratamento FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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PROGNÓSTICO Critérios de Bleck para prognóstico de marcha (devem ser aplicados após 1 ano de idade) Pesquisa dos seguintes reflexos: Reflexo tônico-cervical assimétrico presente Reflexo de endireitamento cervical presente Reflexo de Moro presente Reflexo tônico-cervical simétrico presente Impulso extensor presente Reação de pára-quedas ausente Reação de colocação dos pés ausente. * Se a soma dos pontos for maior que 2 a marcha será improvável. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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PROGNÓSTICO Andador comunitário Andador domiciliar
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PROGNÓSTICO Andador fisioterápico Não andador
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TRATAMENTO PRECOCE Intervenções imediatas após diagnóstico inicial Antecipar a formação de padrões patológicos Maturação do SNC em desenvolvimento: maior potencial de plasticidade neuroaxonal
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TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO
Equipe multidisciplinar equilíbrio biopsicossocial Desenvolvimento de funções: - sensitivas - motoras integração - perceptivas social - mentais
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MÉTODO DE BOBATH CAUSA DA DEFICIÊNCIA MOTORA: liberação dos reflexos primitivos e perda da inibição dos mesmos OBJETIVO: inibir os reflexos primitivos MÉTODO: estímulos sensoriais promovendo estímulos motores
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MÉTODO DE BOBATH
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MÉTODO DE KABAT E ROOD CAUSA DA DEFICIÊNCIA MOTORA: falta de força muscular OBJETIVO: estabelecer resposta muscular MÉTODOS: resistência máxima, estiramento muscular, reflexos, estimulação sensorial...
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OUTROS MÉTODOS: Método de Vojta: evolução da criança baseia-se em ações posturais Método de Temple Fay: aquisição de padrões simples de movimentos – reflexos simples Método RPG: posturas específicas baseada nas cadeias musculares
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QUANDO OPERAR As cirurgias devem ser realizadas entre 5 e 7 anos de idade. Antes dos 5 anos, indica-se cirurgia caso houver alterações estruturais. Em pacientes com esqueleto maduro ou na adolescência, as indicações para o tratamento cirúrgico geralmente ocorrem quando há contraturas fixas, alterações esqueléticas ou dor. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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Bibliografia “A neurologia que todo médico deve saber” Nitrini, R.; Bascheschi L.A. –– São Paulo: Editora Atheneu 2005 “Propedêutica Médica da Criança ao idoso” Vários autores; Edição: Massaia F. D. S.; Bonadia F.A. – São Paulo: Editora Atheneu, 2009 FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010
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