DROGAS E GRAVIDEZ FARMACOLOGIA.

Apresentação em tema: "DROGAS E GRAVIDEZ FARMACOLOGIA."— Transcrição da apresentação:

1 DROGAS E GRAVIDEZ FARMACOLOGIA

2 DROGAS E GRAVIDEZ Não é possível afirmar, com certeza, que um fármaco é absolutamente seguro para uso durante a gestação

3 DROGAS E GRAVIDEZ “A resposta fetal aos fármacos é diferente
da mãe, resultando usualmente em maior toxicidade, devido a uma maior permeabilidade sangüínea cerebral e uma função enzimática de conjugação hepática mais deficiente.” Stirrat, G. M. OB GYN Survey 31:1.1976

4 Epidemiologia grosseiras; 60 a 65% das anormalidades congênitas são
2% das crianças apresentam malformações grosseiras; 3ª causa de morte em RN; 5 a 10% dos defeitos ao nascer são causados pelos teratógenos (1 a 2/2000 nasc.); 60 a 65% das anormalidades congênitas são devidas a causas não identificadas.

5 Fatos: 82% das grávidas utilizam 4 ou mais drogas durante a gestação (excluídas vitaminas); 65% das grávidas utilizam-se de medicamentos não prescritos por médicos; quando uma grávida usa um medicamento, dois pacientes estão sendo tratados; virtualmente, todas as drogas ultrapassam a placenta

6 Drogas e gravidez Causas das malformações na espécie humana ( percentagem) Transmissão genética conhecida 20 Anormalidades cromossômicas 05 Fatores ambientais 10 irradiação - <1 infecções - 2-3 (rubéola, citomegalovirus, toxoplasmose, sífilis)

7 DROGAS E GRAVIDEZ Causas das malformações na espécie
humana (percentagem) Doenças maternas (diabete, PKU, doenças virilizantes) Drogas e químicos Multifatorial- desconhecido (p.ex. a maioria dos defeitos cardíacos, defeitos do tubos neural, fendas faciais).

8 CATEGORIAS DE DROGAS E SUA RELAÇÃO COM A GRAVIDEZ - FDA
Categoria A Drogas que, em estudos controlados em mulheres, não demonstraram risco para o feto no primeiro trimestre, nem nos outros trimestres, sendo remota a possibilidade de causar dano fetal. Categoria B Drogas que, em estudos de reprodução animal, não demonstraram risco fetal mas não possuem estudos controlados em mulheres grávidas; ou então, os estudos de reprodução animal mostraram efeitos adversos ( diferentes de fertilidade diminuída) que não foram confirmados em estudos controlados de mulheres, no primeiro trimestre de gravidez, não havendo risco nos outros trimestres. Categoria C Drogas que, em estudos de reprodução animal, demonstraram efeitos adversos no feto (teratogênicos, embriocidas ou outros efeitos) e não há estudos controlados em mulheres; ou então, não existem estudos em mulheres nem em animais. As drogas desta categoria só devem ser administradas se o benefício potencial justificar o risco paro feto. Categoria D Drogas em que há evidência positiva de risco fetal humano, mas os benefícios para a mulher grávida podem ser aceitáveis apesar do risco, como, por exemplo, em doenças graves ou que ameaçam a vida, e para as quais não existam outras mais seguras; na literatura e bula destas drogas, deve ser registrado um AVISO do seu risco potencial. Categoria X Drogas que em estudos animais e em pacientes humanos demonstraram anormalidades fetais, e o risco do seu uso, em mulheres grávidas, não justifica qualquer benefício possível. As drogas desta categoria são contra-indicadas em mulheres grávidas ou que ficarão grávidas. Nas bulas e literatura destas drogas, o fato deve ser registrado no item de contra-indicações.

9 EFEITOS DAS DROGAS SOBRE O FETO - MILLER
Efeitos conhecidos em pacientes humanos, bem documentados e conclusivos; as drogas deste grupo apresentam risco para o feto de tal monta que são contra-indicadas para a mulher grávida; Efeitos conhecidos em pacientes humanos, bem documentados mas não necessariamente conclusivos nos casos registrados; Efeitos suspeitos em pacientes humanos, baseados em estudos clínicos ou registro de casos; Efeitos questionáveis sobre o concepto humano ou falta de estudos registrados; Efeitos desconhecidos sobre o concepto humano ou falta de estudos registrados; Efeitos só documentados em animais; Efeitos relacionados com doença, a qual pode, mesmo na ausência da droga, provocar anormalidades ocasionais no concepto

10 TERATOGÊNESE Agente Teratogênico:
Qualquer substância, organismo, agente físico ou estado de deficiência que, estando presente durante a vida embrionária ou fetal, produz um alteração na estrutura ou na função da descendência (Dicke, 1989). Efeito Teratogênico: Qualquer defeito morfológico, bioquímico, ou de conduta, produzido em qualquer etapa da gestação e descoberto ao nascer ou logo depois (OMS)

11 TERATOGÊNESE Detecção de um Agente Teratogênico Relato de caso;
Estudos epidemiológicos; Estudos em animais.

12 TERATOGÊNESE Estudos epidemiológicos Estudos caso-controle:
grupos: crianças com malformações específicas e crianças normais Pergunta: quais as medicações usadas na gestação? Problema: depende da memória e da importância dada a medicação

13 TERATOGÊNESE Estudos epidemiológicos Estudos prospectivos:
grupos: mulheres grávidas expostas a um determinado fármaco e mulheres grávidas expostas a agentes considerados seguros Observação da saúde dos bebês Problema: estudos difíceis pela raridade dos defeitos congênitos pois precisaria um grande número de casos

14 TERATOGÊNESE “Estudos em animais são freqüentemente inconsistentes e a
extrapolação a humanos não é geralmente válida.” Hawkins, D. F. Teratogens in the human current problems. J. Clin. Pathol 29 (suppl. 10):150, 1976.

15 DROGAS E GRAVIDEZ Períodos Básicos de Desenvolvimento Fetal:
1. Fertilização e implantação. 2. Embrionário. 3. Fetal.

16 DROGAS E GRAVIDEZ Princípios Teratológicos I :
1. O período mais sensível é a fase de diferenciação orgânica. 2. Uma mesma malformação pode ser causada por vários teratógenos. 3. A susceptibilidade diminui a medida que a gestação evolui.

17 DROGAS E GRAVIDEZ Princípios Teratológicos II:
4. Diferentes malformações podem ser ocasionadas pelo mesmo agente. Rennert, O. M.: Drug induced somatic alterations. Clin Obst. Gyn 18(4),

18 DROGAS E GRAVIDEZ Princípios Teratológicos III:
5. A susceptibilidade ao agente teratogênico depende do genótipo do concepto, da espécie a que pertence e do grupo que pertence nesta espécie. 6. A alteração apresentada é dose dependente. 7. Deve-se empregar sempre a menor dose efetiva.

19 DROGAS E GRAVIDEZ Princípios Teratológicos IV
8. Muitas das malformações são devidas a interações entre fatores genéticos e ambientais. 9. O agente teratogênico não é necessariamente deletério à mãe.

20 DROGAS EGRAVIDEZ Princípios Teratológicos V:
10. As alterações ocasionadas pelos agentes teratogênicos dependem das condições fisiológicas ou patológicas da mãe. 11. Além da dose, a duração da exposição é importante.

21 Mecanismos que Induzem às Malformações
Ação na célula germinativa, produzindo lesão transmissível, uma mutação genética. Ação na célula somática, produzindo modificação somática.

22 Mecanismos que Induzem às Malformações
Ação em um grupo de células, resultando defeito de desenvolvimento (parada de desenvolvimento, agenesia ou aplasia, hiperplasia, crescimento anormal, degeneração normal defeituosa ou secundária de estruturas normalmente desenvolvidas).

23 “Não existe droga comprovadamente
segura para o feto em desenvolvimento na espécie humana.” Wilson & Frasier - Handbook of Teratology. New York, Plenum, 1979.

24 Problema: diferentes, mas apenas em torno de 1500 dessas
Estima-se que um ser humano possa estar exposto a aproximadamente 5 milhões de substâncias químicas diferentes, mas apenas em torno de 1500 dessas substâncias foram testadas em animais e pouco mais de 30 são comprovadamente teratogênicas no homem (Sheppard, 1992).

25 Princípios da Distribuição das Drogas
Drogas com conhecidos efeitos adversos. Drogas com efeitos adversos suspeitos. Drogas sem efeitos adversos conhecidos nas doses habitualmente empregadas.

26 Classificação segundo FDA (Drug and
Food Administration): Categorias A: não demonstram riscos para o concepto em qualquer trimestre Ex.: ácido fólico, calcitriol, colicalciferol... Categoria B: promovem efeitos adversos em animais, porém, não confirmados em estudos controlados nos humanos, quando administrados conforme posologia indicada. Ex.: acetaminofeno,cefalosporinas, insulina, penicilinas, nistatina, prednisolona...

27 Classificação segundo FDA (Food and
Drug Administration): Categoria C: não há estudos em seres humanos e os estudos em animais não existem ou mostram risco fetal mas os benefícios potenciais podem superar os riscos Ex.: ácido acetil salicílico, amnofilina, atenolol, betametasona... Categoria D: dados experimentais em humanos ou relatos após comercializaçào mostram riscos para o feto mas os benefícios podem superar os riscos Ex.: ácido valpróico, benzotiazida, cortisona, diazepam, fenobarbital,hidroclorotiazida...

28 Classificação segundo FDA (Drug and Food Administration):
Categoria X: contra-indicados em mulheres quer estão ou possam estar grávidas Ex.: clomifeno, contraceptivos orais,etinilestradiol, misoprostol, danazol, estrógenos conjugados, dietilbestrol...

29 Análgésicos e antiinflamatórios:
Ácido acetil salicíclico pode aumentar o risco de hemorragia, prolongar a gestação e adiar o início do TP Acetaminofen é considerado droga segura AINE em altas dose podem causar oclusão prematura do ducto arterial levando à hipertensão pulmonar (indometacina, piroxican tenoxicam) Opióides próximo ao termo podem causar depressão respiratória no RN ou síndrome de privação (morfina, meperidina)

30 Ansiolíticos: Benzodiazepínicos podem causar lábio leporino, fendapalatina, síndrome de ”floppy” – hipotonia, letargia, ↓sucção (Diazepan, Lorazepan)

31 Anticonvulsivantes: Risco pela convulsão é maior e 90% das mulheres que usam tem filhos normais então: preferir monoterapia, menor dose possível, fármaco de escolha é a Carbamazepina, fazer complementação com ác. Fólico (4 mg/dia), vitamina K para o neonato para prevenção distúrbios hemorrágicos

32 Anticoagulantes: Usar heparina até 12ª semanas de gestação ao invés do Warfarin (distúrbio ósseo, hipoplasia nasal, defeitos de crânio, malformações de olhos e orelhas, retardo mental...) e retornar ao uso da heparina 30 dias antes do parto

33 Antidepressivos: baixas dosagens prematuridade, CIUR
Amitriptilina e clomipramina parecem ser seguras em baixas dosagens Fluoxetina: abortamento, malformações menores, prematuridade, CIUR Carbonato de Lítio: espinha bífida, meningocele, hidrocefalia, hipotireoidismo com bócio, cardiomegalia parece que dose menores de 300 mg parecem ser inócuas

34 Antihipertensivos: Inibidores da ECA (Captopril, Enalapril): danos no 2º 3º trimestres: oligodrâmnio, CIUR, bridas, hipoplasia pulmonar, hipotensão neonatal Seguro: Hidralazina, Metildopa

35 Antimicrobianos: dos dentes Aminoglicosídios: ototoxicidade
Sulfas: anemia hemolítica e trombocitopenia Tetraciclinas: malformações esqueléticas e descoloração dos dentes

36 Tranquilizantes: Haloperidol e droperidol não tem efeitos adversos
Fenotiazina e clorpromazina não causam malformações, mas próximo do termo pode dar hipotonia, letargia tremor, espasticidade no feto Haloperidol e droperidol não tem efeitos adversos

37 Álcool: Dose: 4 ou mais drinques/dia principalmente em 1º trimestre
Síndrome fetal alcoólica: retardo mental, microcefalia, coordenação motora ruim, hipotonia, hiperatividade, nariz pequeno e antevertido, micrognatia, microftalmia, CIUR Dose: 4 ou mais drinques/dia principalmente em 1º trimestre

38 Cocaína: Atresias intestinais, defeito de redução dos membros, Diminuição do perímetro cefálico, restrição do crescimento intrauterino, prematuridade, resposta fraca a estímulos ambientais (alteração dos potenciais evocados), hipertensão arterial complicações neurocomportamentais Risco maior quando usada por via endovenosa no 2º e 3º trimestres

39 Misoprostol: Não se sabe bem sua teratogenicidade, estudos retrospectivos Abortamento, seqüência de Moebius (paralisia congênita do VII par craniano e ou de outros pares), defeitos de redução de membros, retardo mental, artrogripose (arthro : articulação; gryposis : curvada) – deformidades fixas nas articulações e fraqueza muscular

40 Talidomida: cardíacas, renais, surdez... Gravidez da AIDS
Vilão dos anos 60 Abortamento, malformação de membros, anomalias cardíacas, renais, surdez... 20% de risco para fetos expostos entre 34 e 50º dias de Gravidez Usada no tratamento da Hanseníase e em complicações da AIDS

41 Drogas Utilizadas no Primeiro Trimestre
Risco de lesão fetal superior ao benefício. Relação risco-benefício não definida. Benefício superior ao risco.

42 Conclusões: Não usar drogas (álcool, cocaína, cigarro)
Não usar medicações ou se usar, buscar o menor tempo de uso, evitando o primeiro trimestre ou o último quando o medicamento sabidamente atua nesses momentos Perguntar sobre possibilidade de gestação antes de dar qualquer medicação Avaliar se os benefícios da droga justificam seu uso