INFECÇÕES CONGÊNITAS: CITOMEGALOVÍRUS (CMV), RUBÉOLA, TOXOPLASMOSE, SÍFILIS, HIV Profa. Alessandra Pardini Disciplina: Imunologia Clínica.

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1 INFECÇÕES CONGÊNITAS: CITOMEGALOVÍRUS (CMV), RUBÉOLA, TOXOPLASMOSE, SÍFILIS, HIV Profa. Alessandra Pardini Disciplina: Imunologia Clínica

2 Introdução -Abordagem inicial – mãe – gravidez + adaptações fisiológicas -Mudanças imunológicas: -Feto pode ser comparado a um enxerto semi-alogênico (metade self) -Diminui atividade de NK, -Alteração de Th1 e Th2 -Ação de citocina materna sob a placenta

3 Transmissão de infecções para o feto - tem início na inoculação do agente na placenta durante a fase de viremia, bacteremia ou parasitemia materna, atingindo, a seguir o feto. -Idade gestacional é muito importante -Infecções primárias – maior acometimento fetal x infecções recorrentes (CMV) (HIV maior em mães sintomáticas) Patogênese da Doença Congênita -A infecção do embrião ou do feto pode resultar em morte -Mecanismo pouco conhecido -Lesões, persistência da infecção

4 Tempo (dias)‏ Primeira exposição ao Ag Segunda exposição ao Ag Título de Ac no soro (unidades)‏ Resposta SecundáriaResposta Primária Dinâmica de produção de Ac durante a infecção Figura 3: Curva de Anticorpos

5 Aspectos clínicos -Geralmente assintomáticos – CMV, T. gondii, T. pallidum, rubéola, HSV -Evidência clínica pode ser observada na gestação = diagnóstico fetal -Confirmar na mãe – clinico ou laboratorial -Maioria dos RN: baixo peso, retardo no crescimento intrauterino, anomalias -Manifestações clínicas: icterícia, hepatoesplenomegalia, pneumonite, púrpura ou petéquias, lesões no SNC, entre outros Importante acompanhar a criança

6 Diagnóstico Laboratorial Diagnóstico da Infecção Materna -a maioria das infecções TORSCH – Toxoplasmose, Outros (Parvovírus B19, infecções por HIV, hepatites B e C, vírus Epstein-Barr, herpesvírus 6 e 8, varicela, enterovírus, e outros), Rubéola, Sífilis, CMV, Herpes vírus – pode ser assintomático na gestante -Evidenciar pela sorologia – IgG e IgM Resultados: IgG positivo para CMV, Toxoplasmose, herpesvírus, e rubéola = imunidade IgM ou IgA positivo = sugere infecção recente VDRL Sífilis reagente = confirma em teste treponêmico

7 Infecção primária – para a gestante IgM positiva (soroconversão) – deve-se conhecer o resultado da sorologia antes da gravidez (especialmente para CMV, Toxoplasmose e Rubéola); Detecção de IgM específico Usar duas amostras pareadas Teste para IgA Teste de Avidez para IgG

8 IMUNIDADE PASSIVA NATURAL (MATERNA) E IMUNIDADE ADQUIRIDA ATIVA (INFECÇÃO) ‏

9 Diagnóstico da Infecção Fetal Materiais -biópsia de vilosidade coriônica (infecção placentária) -Amniocentese (coleta do líquido maniótico) -Cordocentese (coleta do sangue do cordão umbilical) Sorologia do Feto e Recém-Nascido Imunoensaios para a detecção de IgM e IgA – são anticorpos produzidos exclusivamente pelo feto e recém-nascido Pesquisar IgM no primeiro mês de vida Detecção do Agente Etiológico Técnicas complexas e demoradas, uso em pesquisa Técnicas de Bio Mol ou PCR

10 TOXOPLASMOSE

11 Introdução A toxoplasmose é uma infecção altamente prevalente em todo o mundo e apresenta sua importância médica devido à possibilidade de causar doença congênita com graves seqüelas e quadros severos de reativação em pacientes imunodeprimidos.

12 Agente etiológico: Toxoplasma gondii - Descrito em 1908 por Charles Nicolle e L. Manceaux, do Instituto Pasteur de Túnis, que o isolaram de um roedor Um protozoário ovóide, intracelular e em líquidos somáticos (nunca em hemácias)‏ - ciclo celular (multiplicação longitudinal binária): 24-48 h - o tropismo por células embrionárias e SNC depende da virulência da cepa e resistência do hospedeiro

13 CICLO BIOLÓGICO O Toxoplasma gondii apresenta três formas evolutivas no seu ciclo biológico: - Taquizoítas (trofozoítas): multiplicação rápida e destruição das células infectadas; fase aguda da infecção - Bradizoítas (cistozoíto): multiplicação lenta intracelular (músculos, ossos) formando cistos que se estabelecem definitivamente no hospedeiro; fase crônica - Oocisto: forma de resistência. São produzidos nos felídeos não imunes e são eliminados junto com a fezes Toxoplasma gondii: hospedeiro definitivo (gato) oocistos homem, animais, aves, infecção

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15 TRANSMISSÃO (a) Via digestiva Ingestão de taquizoítos e cistos encontrados em carne crua ou mal cozida Ingestão de oocistos (alimentos, frutas e verduras mal lavadas, areia dos parques, etc)‏ (b) Transfusão ou órgãos transplantados (c) Congênita ou transplacentária (taquizoítos)‏

16 Toxoplasmose Congênita Mãe - fase aguda ou re-agudização durante a gravidez grau de exposição, cepa e período Primeiro Trimestre Aborto Segundo Trimestre Aborto, nascimento prematuro, criança normal ou com anomalias Terceiro Trimestre Criança normal com anomalias tardias Toxoplasmose Congênita Mãe - fase aguda ou re-agudização durante a gravidez grau de exposição, cepa e período Primeiro Trimestre Aborto Segundo Trimestre Aborto, nascimento prematuro, criança normal ou com anomalias Terceiro Trimestre Criança normal com anomalias tardias

17 FORMAS CLÍNICAS (a) Adquirida: assintomática ou branda retinocoroidite: grave imunodeficientes: disseminação com meningoencefalite Congênita: 1 a metade: aborto em 40% dos casos e seqüelas graves (SNC - micro e hidrocefalia / olhos - cegueira)‏ 2 a metade: de assintomática, manifestações neurológicas (retardo), coriorretinites EPIDEMIOLOGIA - a ocorrência da toxoplasmose é alta no mundo inteiro, 40 a 85% da população adulta é infectada.

18 PREVENÇÃO - especialmente em gestantes sorológicamente negativas através de seguimento sorológico para identificar uma eventual infecção, assintomática traduzida por soroconversão. - medidas úteis: recomendações quanto ao cuidado alimentar, manuseio com carnes cruas e contato com gatos - o tratamento reduz para cerca de metade do risco a transmissão fetal.

19 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA TOXOPLASMOSE Os exames laboratoriais são realizados na suspeita de: (a) toxoplasmose adquirida; congênita; manifestações oculares; reativação de toxoplasma em imunodepreimidos, verificação de imunidade em gestante Métodos Utilizados: Detecção e isolamento do parasita Toxoplasma gondii Imunológico para detecção de antígenos e anticorpos Detecção do Parasita (direto): biópsias, fluídos, secreções, sangue (Giemsa, imunohistoquímica, IFD, imunoperoxidase), isolamento por inoculação em animais, ou cultura em fibroblastos.

20 Imunológico para detecção de antígenos e anticorpos Testes: Sabin Feldman ou teste do Corante Aglutinação Direta: detecta anticorpos contra antígenos de membrana ISAGA (Immunosorbent agglutinatiosn assay): captura de anticorpos e posterior reação com suspensão de toxoplasmas, sensível, IgA, IgM, IgE

21 IFI (imunofluorescência): taquizoítos, IgM e IgG ELISA: rotina, disponibilidade de automação, IgM (captura) e IgG Antígenos: íntegro, solúvel (membrana, p30kDa)‏ Ac: IgG, IgM, IgA IgA e IgM são os primeiros anticorpos a surgirem na infecção, são considerados marcadores da infecção aguda recente IgG aparecem em seguida, títulos altos que declinam ao passar do tempo, permanecem

22 Teste ELISA – pesquisa de anticorpo

23 Perfil Imunológico: dificuldade de distinguir fase recente de infecção passada (gestantes)‏ Detecção de antígenos: para fase aguda Infecção congênita: (passível de tratamento)‏ Isolamento do parasita IgM específica / IgA Infecção do SNC: estudo do LCR

24 PROBLEMAS DO DIAGNÓSTICO: - Sensibilidade = captura IgM positiva até 12 meses - usar métodos menos sensíveis (hemaglutinação a - IgM é detectada somente na fase aguda), - valor da IgA (na toxoplasmose congênita, cinética semelhante a IgM) - avidez de IgG nas infecções recentes

25 Sorologia: A primeira sorologia para toxoplasmose deve ser solicitada de preferência quando a mulher tiver intenção de engravidar, ou se não for possível, o mais precocemente a partir do início da gestação. Pesquisar os anticorpos das classes IgM e IgG.

26 IgM Reagente IgG NR II. IgM NR IgG Reagente III. IgM NR IgG NR IV. IgM Reagente IgG Reagente IgM > IgG: fase aguda IgM < IgG: fase crônica Interpretar: Resultados de IgG e IgM

27 Teste de Avidez de IgG Na resposta imunológica primária, inicialmente, os anticorpos são de baixa avidez Resposta imunológica evolui = anticorpos da classe IgG vão apresentando avidez cada vez maior Anticorpos com alta avidez (índices altos) são sugestivos de infecção pregressa, ou seja, a infecção deve ter ocorrido há mais de 4 meses, e os anticorpos IgM são os ditos residuais Este resultado obtido no primeiro trimestre da gestação indica que a infecção ocorreu antes da concepção e praticamente aceito como ausência de risco fetal. Anticorpos com baixa avidez sugerem que a infecção ocorreu em um período menos do que 4 meses, podendo se tratar de uma infecção aguda

28 - Os anticorpos da classe IgG aparecem de 1 a 2 semanas após a infecção e persistem por toda a vida - A detecção de anticorpos da classe IgM é utilizada para diagnóstico de infecção aguda e geralmente surge em torno de 5 dias após o contato com o parasito, desaparecendo após algumas semanas ou meses. -Baixos títulos de IgM podem permanecer por um tempo superior a 1 ano = devido a grande sensibilidade dos testes torna possível a detecção de anticorpos IgM, mesmo em níveis baixos, por longo período de tempo após a fase aguda, fazendo com que a presença de IgM não seja suficiente para o diagnóstico da doença em fase aguda -Para definir a fase da doença, dispomos da avaliação dos testes de avidez dos anticorpos IgG

29 Medidas preventivas: Para gestantes IgG e IgM Não Reagentes para Toxoplasma, algumas recomendações previnem quanto a infecção por este parasita: (a) sempre lavar as mãos antes de comer qualquer alimento; (b) manipular carnes cruas com luvas ou após, lavar as mãos muito bem, inclusive as unhas; (c) lavar também as superfícies onde foram manipuladas as carnes cruas antes do preparo de outros alimentos; não experimentar carnes enquanto são temperadas; (d) tomar leite só pasteurizado, especialmente o de cabra; (e) não ter contato com fezes de gatos e terra, mesmo que para jardinagem não consumir carnes cruas ou mal passadas de porco, frango, cabrito, carneiro e boi frutas e verduras devem ser consumidas após serem bem lavadas

30 Diagnóstico Fetal O diagnóstico de infecção fetal é, atualmente, realizado pela pesquisa de toxoplasma no líquido amniótico pela técnica de PCR A dosagem de IgM em amostras coletadas por punção do cordão umbilical, além de ser realizada somente a partir da 22  semana de gestação, é pouco sensível, não detectando baixos níveis de IgM pelos métodos disponíveis

31 Infecção Congênita O diagnóstico da infecção congênita em recém-nascidos é dificultado pela positividade para IgG, indicando transferência transplacentária de anticorpos maternos que permanecem positivos por cerca de 6 a 18 meses A presença de IgM, que não tem passagem transplacentária, pode indicar infecção fetal, porém não é suficiente para se estabelecer o diagnóstico, visto que o feto pode produzir anticorpos IgM tardiamente O método de escolha para o diagnóstico de toxoplasmose congênita é a pesquisa de toxoplasma no sangue periférico do recém-nato ou do cordão umbilical pela técnica de PCR

32 RUBÉOLA

33 CARACTERISTÍCAS Primeira descrição da rubéola foi no século XVIII George Maton, na Inglaterra Doença que caracterizava-se por exantema maculopapular, adenopatia, pouca ou nenhuma febre 1866 – Henry Veale proposição do nome, Rubéola Não trazia preocupação, considerada uma doença da infância 1941 – Norman McAlister Gregg; aumento da catarata congênita - mãe com rubéola no início da gravidez - Síndrome da Rubéola Congênita (SCR)‏ 1961 – isolamento do vírus: permitiu o conhecimento da história natural, viremia, excreção viral, aspectos clínicos, e resposta imunológica

34 Conhecimento sobre a Síndrome da Rubéola Congênita foi adquirida após grandes epidemias (SRC) Importante licenciamento de vacinas anti-rubéola RNA fita simples, partícula esférica com 50-70nm de diâmetro, envelopado com finas projeções (antígeno glicopeptídico = hemaglutinina) muito imunogênicas Família Togaviridae. Único sorotipo. Hospedeiro único: humanos

35 Antígenos: associado ao nucleocapsídeo icosaédrico (nucleoproteína, 33kD) e ao envelope (duas glicoproteínas E 1 de 58 kD e E 2 de 42-47kD). Os antígenos do envelope estão associados à atividade aglutininante de hemácias de aves e induzem anticorpos neutralizantes Replicação Viral: (1) adesão da proteína do envelope à célula hospedeira (2) penetração direta ou por fagocitose (3) perda do envelope (4) biossíntese ou replicação viral no citoplama (4) maturação ou montagem de partículas virais (5) liberação por exocitose ou lise celular.

36 EPIDEMIOLOGIA difícil devido à infecções inaparentes manifestações clínicas, são em geral discretas, inaparentes e não notificadas no mundo praticamente a incidência é a mesma com predominância na primavera e inverno elevada freqüência (>80%) de anticorpos IgG em adultos (vacina ou infecção pregressa)‏ na forma congênita a viremia pode ser observada por meses

37 TRANSMISSÃO Pós-Natal vírus desaparece, detecção de anticorpos infecção é contagiosa durante o período prodrômico até cerca de 7 dias após o exantema após 7 a 9 dias o vírus é liberado na circulação atinge múltiplos tecidos, inclusive a placenta detectado entre o 7° e antes do 14°dias pico de viremia 10° ao 17° dia vírus desaparece, detecção de anticorpos infecção é contagiosa durante o período prodrômico até cerca de 7 dias após o exantema

38 Pré-Natal transmissão materno-fetal pode ocorrer durante toda a gestação, mas é mais intensa no início da gravidez = sintomas mais graves = motivos desconhecidos (modificação placentária ?)‏

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40 PREVENÇÃO imunização ativa é o único meio eficaz de prevenção da rubéola congênita e da SRC = vacinação introduzida em alguns países em 1969 e 1970, após o licenciamento das primeiras vacinas 1982 – vacina tríplice (sarampo, caxumba, rubéola) – para ambos os sexos e a imunização passou a ser feita em duas etapas: a primeira em torno de um ano e a segunda na idade escolar em 1966 e 1988: incidência diminuiu No Brasil a vacinação contra a rubéola não faz parte do Programa Nacional de Imunização

41 em São Paulo CVE/SES 1992 introduziu o Programa de Controle da Rubéola e da SRC – vacinar as crianças entre 1 e 10 anos Substituição no calendário vacinal: aplicação aos 15 meses de idade Notificação compulsória da rubéola e da SRC Vacina utilizada RA 27/3: recomendada a todos com menos de 14 anos, é um vírus vivo atenuado, via subcutânea O vírus da vacina possui alguma capacidade de atravessar a placenta e infectar o feto – “a vacinação é contra indicada durante a gestação, recomenda-se também que a gravidez seja evitada nos três primeiros meses subseqüentes à vacinação” confere imunidade duradoura

42 ASPECTOS CLÍNICOS Rubéola pós-natal Doença benigna com “rash” máculo-papular eritematoso (da face e pescoço para tronco e extremidades), estados febris Pode ser clínica ou sub-clínica Período prodrômico de 1 a 5 dias (febre baixa, cefaléia, mal- estar, anorexia, conjuntivite leve, coriza, dor de garganta)‏

43 Freqüente em crianças e jovens (não vacinados)‏ Período de incubação: 5 dias (crianças) – 15 dias (adultos)‏ Sintomas: 3-4 dias. Febre, mal-estar, dor de cabeça, rash. Em adultos (15-50%): artralgia por imunocomplexos e presença do vírus no líquido sinovial. Linfadenopatia suboccipital e cervical pode ocorrer (diferenciar de EBV, CMV). Complicações: encefalites (raras) e trombocitopenia.

44 Rubéola congênita É uma doença rara nos países onde o programa de vacinação é eficiente Síndrome da Rubéola Congênita: desde aparentemente normais até formas severas. Causa: efeitos citopáticos virais + resposta imune-inflamatória. Quanto mais precoce a infecção intra-uterina, mais grave a SRC Infecção crônica durante toda a gestação e pós-nascimento. Podem surgir complicações hepatite, pneumonia, pancreatite, meningite, etc Manifestações da SRC:

45 Transitórias: anemia, trombocitpenia, hepatite (geralmente regridem)‏ Permanentes: surdez, catarata, glaucoma, doença cardíaca, retardo mental. Tardias: diabetes, panencefalite progressiva, doença trieoideana. 1º Trimestre: aborto, prematuridade, seqüelas (catarata, surdez, cardiopatias). Inibição da mitose: pode justificar o retardo e desorganização da organogênese.

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47 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO 1) Isolamento do vírus (9º-11º dias): geralmente pré-sintomas: secreção naso-faríngea, urina, fezes: difícil e caro 2) Resposta Imune Humoral Infecção Primária: IgM: marcador precoce, fase aguda/recente ELISA ou Inibição de Aglutinação sensibilidade dos testes IgG: protetor, longa duração, detecção de IgG de baixa avidez na fase recente (infecção recente x antiga)‏ IgA: detectado no início da doença Vacinados: menores concentrações de anticorpos

48 3) Resposta Imune Celular: linfoblastogênese elevada (ativação policlonal pelo vírus)‏ Reinfecção: geralmente assintomática em indivíduos com baixíssima imunidade protetora. Podem aparecer novamente anticorpos IgM (testes de elevada sensibilidade)‏ Difícil distinguir da infecção primária Aplicação dos Testes Imunológicos: para diagnóstico da rubéola congênita e pós-natal, controle de vacinação, determinação da imunidade, estudos soroepidemiológicos a) função biológica do vírus: Inibição de Aglutinação (IHA) e Neutralização (NT) b) detecção do anticorpo: IFI, ELISA, aglutinação de látex

49 Métodos Moleculares PCR – Reação da Cadeia da Polimerase: permite a detecção do ácido nucléico do agente, muito precocemente, no feto, no produto de aborto ou no recém-nascidos, mesmo na presença de altos títulos de anticorpos maternos A PCR é feita a partir do RNA do vírus da rubéola Diagnóstico da infecção intra-uterina do feto por vírus da rubéola o vilo coriônico e o líquido amniótico – colher após 4 semanas da infecção materna e o sangue fetal após 20 semanas de gestação Cautela na interpretação dos resultados

50 CITOMEGALOVÍRUS CMV

51 CARACTERÍSTICAS pertence a família Herpesviridae, subfamília  -herpesvirinae, DNA vírus é considerado um dos maiores causadores de doença no homem a infecção é endêmica no mundo em São Paulo 85% da população já teve contato com o vírus não tem vacina não há tratamento eficaz ASSINTOMÁTICO permanece em estado inativo, latente, equilíbrio facilmente transmissível

52 INFECÇÃO CONGÊNITA é a mais comum no homem países desenvolvidos as taxas variam de 0,2 a 2,2% população de baixo nível econômico  maior prevalência de anticorpos (o vírus tem o poder de infectar o feto mesmo que a mãe possua anticorpos antes da concepção)‏ pode ocorrer devido a latência do vírus a infecção pode ocorrer em qualquer época da gestação (14 semanas de gestação) (perigo maior no início da gestação ?)‏ forma mais grave: “doença da inclusão citomegálica”: icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, microcefalias, coriorretinite, calcificações cerebrais  seqüelas graves: surdez, perda da visão, retardo mental e déficits neurológicos de 1 a 2% dos RNs apresentam estes problemas

53 INFECÇÃO PERINATAL (durante o parto/momento do nascimento)‏ pelas secreções uterinas, leite materno (amamentação) a infecção perinatal apresenta variação entre 7 a 38% pesquisa realizada demonstrou risco de infecção – São Paulo 24% período de incubação 4 a 12 semanas (média 8 semanas)‏ freqüente, assintomática (relatos de pneumonites)‏

54 INFECÇÃO ADQUIRIDA após período neonatal a transmissão é horizontal pelas secreções saliva e urina são as fontes mais importantes de disseminação do vírus bastante comum em creches, berçários devido ao contato íntimo das crianças excretoras com crianças suscetíveis população de nível sócio-econômico baixo (moradia, higiene, sexual/sêmen)‏ a maioria absoluta das infecções adquiridas é assintomática quadro clínico semelhante a mononucleose infecciosa (febre, fraqueza, sudorese, hepatoesplenomegalia, cansaço, mal- estar) / laboratorial: linfocitose relativa e absoluta, linfócitos atípicos; aumento moderado TGO e TGP em 80% dos casos

55 CMV NO PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO transplantes (rim, coração, fígado, medula óssea), introdução de novos quimioterápicos, AIDS  pacientes imunocromprometidos  aumentaram a possibilidade de infecções oportunistas, como é o caso do CMV infecção por reativação pode provocar doenças graves acredita-se que de 70 a 90% dos receptores de transplante renal irão apresentar em algum momento pós-operatório, evidências de infecção pelo CMV

56 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL MÉTODOS -microscopia eletrônica -histopatológico e citológico -imunohistoquímica -hibridização -Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)‏ -sorologia

57 SOROLOGIA - importante na fase de transplante - 90% da população têm resposta humoral - limitação em imunodeficientes -fundamental: diagnóstico e terapêutica precoce

58 Reação de Fixação do Complemento - era muito utilizada para a detecção de anticorpos anti-CMV - padronização rígida, técnicos treinados, demorado - pouco sensível comparada a outros métodos  hoje é pouco utilizada Aglutinação Passiva de Partículas de Látex -partículas de látex revestidas com antígenos de CMV que aglutinam na presença de anticorpos específicos -leitura visual -sensível e específico -utilização: soroepidemiologia, triagem de doadores de sangue

59 Reação de Imunofluorescência Indireta - vantagem: detecção de IgM  infecção primária - cultura de fibroblastos humanos com cepa padrão (AD169): efeito citopático/células fixadas com acetona - problemas: pode fixar complemento Testes Imunoenzimáticos (ELISA)‏ - para a detecção de anticorpos anti-CMV - sensível e específica = semelhante a IFI -vantagem: processamento de grande número de amostras -resultado em poucas horas

60 Cultura - material: urina (vírus é detectado na infecção ativa) -em células: pesquisa de antígenos utilizando anticorpos monoclonais TRATAMENTO - Ganciclovir (antiviral)‏ - Foscarnet (inibidor da DNA polimerase)‏ - em teste novas drogas antiviraisPREVENÇÃO - usar preservativos - cuidados com RN (transmissão pela urina e saliva)‏ - doador soro positivo para receptor soro negativo

61 CORRELAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL Infecção Congênita isolamento do vírus na urina, orofaringe isolamento deve ser feito nas duas primeiras semanas de vida PCR alternativa para o isolamento viral Detecção de IgM (não passa a placenta)‏ Acompanhar a IgG: aumento demonstra infecção (obs: passa a placenta)‏

62 Infecção Perinatal Isolamento viral na urina, orofaringe Amostra colhida nas duas primeiras semanas de vida Pesquisa de IgM Infecção Adquirida (Citomegalomononucleose)‏ Sorologia Pesquisa de anticorpos IgG, aumento de 4x ou mais convalescença Pesquisa de IgM Pacientes Imunocomprometidos Diagnóstico mais complicado Infecção ativa (replicação viral)‏ Manifestação clínica / Detecção direta ou indireta (anticorpos, biópsias)‏