Sepse Neonatal AVANÇOS Paulo R. Margotto

Apresentação em tema: "Sepse Neonatal AVANÇOS Paulo R. Margotto"— Transcrição da apresentação:

1 Sepse Neonatal AVANÇOS Paulo R. Margotto
Prof. Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul II Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil(Campina Grande 28 a 2 de junho de 2012)

2 Uso Racional de Antibióticos Objetivo: evitar esta situação!
Quando usar? Quando suspender o antibiótico?

3 Uso Racional de Antibióticos Objetivo: evitar esta situação
Frankenbusch K et al, 2006

4 Análise de fatores de riscos na introdução de antibióticos
Sepse Neonatal Análise de fatores de riscos na introdução de antibióticos Consultem: VII Congresso Paraibano de Pediatria, João Pessoa, PB (13 a 15/9/2012): Uso Racional de Antibióticos (UTI Neonatal)-Avanços Autor(es): Paulo R. Margotto     

5 SEPSE: hemocultura positiva + resposta inflamatória sistêmica e SEPSE NEONATAL?:falta consenso!
Ohlin, 2011: What is neonatal sepsis? Precoce* até 3 dias de vida →Relaciona-se a fatores da gestação e parto 85% nas primeiras 24h 5% entre 24-48h 10 % > 48h Tardia * Após 3 dias de vida → Relaciona-se a fatores ambientais Principais fatores de risco: -cateter vascular central (RR:3,81; IC a 85%: 2,32-6,25) -nutrição parenteral (RR: 5,72; IC a 95%: 3,49-9,49) Vieira M Sohn,2001 NICHD;VON* Polin, 2012

6 Erros inatos do metabolismo
SEPSE NEONATAL SEPSE LIKE Erros inatos do metabolismo Desconforto respiratório/apnéia/Hipotonia Sucção débil, Vômitos,Diarréia e desidratação Letargia /coma/Convulsões/hipoglicemia Coartação da Aorta Este diagnóstico deve ser considerado para todos os recém-nascidos que apresentam com acidose, insuficiência  cardíaca congestiva, deficiente perfusão ou choque, falência de múltiplos órgãos e condição que se assemelha a sepse, apesar pressão sanguínea normal e fortes pulsos femorais Tokel et al (2002) / Cardoso (2012)

7 Apresentação Clínica: Multissistêmica e Inespecífica
SEPSE NEONATAL Apresentação Clínica: Multissistêmica e Inespecífica Hipo ou Hipertermia Hiperglicemia e hipoglicemia Apnéia, bradipnéia, gemência, taquidispnéia Palidez, cianose, pele marmórea, enchimento capilar lentificado (> 3 seg) Icterícia idiopática Taquicardia, bradicardia, hipotensão Vômitos, resíduos gástricos, distensão abdominal. Hemorragias (CIVD) Vieira M

8 + SEPSE NEONATAL Ampicilina Gentamicina Vieira M,2006 , Polin, 2012
Sepse Precoce: até 3 dias de vida Streptococcus do grupo ß Enterobactérias gram-negativas (origem materna) - E. coli - Klebsiella sp - Enterobacter 100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h ,5-5 mg/Kg/dia -1 X/dia Punção lombar:hemocultura negativa, curso clínico e exames laboratoriais fortemente sugerem sepse e piora com a antibioticoterapia A probabilidade de meningite é extremamente baixa na sepse suspeita + Ampicilina Gentamicina Vieira M, , Polin, 2012

9 Streptococcus do Grupo B(GBS)
SEPSE NEONATAL Streptococcus do Grupo B(GBS) Agente mais importante na pneumonia neonatal mortalidade está entre 20-30% 15-30% de seqüelas neurológicas nos sobreviventes que apresentaram meningite. Fatores de risco mãe colonizada:>25 x risco infecção neonatal prematuridade (<37 semanas) corioamnionite,febre intraparto (>=38 oC, rotura prematura de membranas ≥18 horas RN anterior afetado Com esforço da prevenção:1,7/1000 (anos 90) para 0,34-0,37/1000! MÃES COLONIZADAS:10-30% (VAGINA OU RETO) MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10

10 Streptococcus do Grupo B(GBS)
SEPSE NEONATAL Streptococcus do Grupo B(GBS) Aquisição vertical: GBS LA após início do TP ou rotura membranas (pode ocorrer com membranas intactas) pulmão fetal bacteremia Exposição ao GBS no canal de parto A CESARIANA NÃO PREVINE (os dados são limitados) rastreamento universal de todas as gestantes entre 35 – 37 semanas para GBS Profilaxia intraparto com Penicilina G nas gestantes com GBS + ou na ausência de cultura, se fatores de risco presentes MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10 Consultem Amorim M

11 Pneumonia intrauterina SUGESTIVO DE PNEUMONIA INTRA-UTERINA
SEPSE NEONATAL Streptococcus do Grupo B(GBS) Pneumonia intrauterina Diagnostico Diferencial: Doença da Membrana Hialina Rx de Tórax: mesmo padrão Hipotensão Drogas inotrópicas e vasoativas Acidose metabólica Resposta ruim ao surfactante História materna: RPM, febre materna Leucograma alterado: leucopenia Neutropenia total (87% dos caso) I/T (91% dos casos) Imaturos (só em 42%) PCR: (24-48hs após) SUGESTIVO DE PNEUMONIA INTRA-UTERINA Manroe,1977

12 21/3/2012-RN 38sem6d;8/9 Apgar; 3475g;leve DR Alojam Conjunto
SEPSE NEONATAL Streptococcus do Grupo B(GBS) RN A TERMO! (1200 casos/ano:70% RN a termo!) 21/3/2012-RN 38sem6d;8/9 Apgar; 3475g;leve DR Alojam Conjunto -Com 8 hs de vida: apnéia, cianose, má perfusão-Quadro de choque séptico Leucograma: TN:8628;I:2544 ;I/T:0,3 -CPAP/ tratamento para o choque/Ampicilina+Gentamicina 2 dias:ar ambiente Hemocultura: Streptococcus agalactiae Risco de morte (pré-termo):7.7; 95% CI, ]). MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10

13 Ampicilina ou penicilina + gentamicina?
SEPSE NEONATAL Ampicilina ou penicilina + gentamicina? Metsva et al, 2010 Qual deveria ser usado? depende da sensibilidade

14 Sepse tardia: após 3 dias de vida
SEPSE NEONATAL Sepse tardia: após 3 dias de vida Germes -Bactérias gram-positivas: Staphylococcus coagulase-negativa (S. epidermidis) -Bactérias gram-negativas Enterobacter sp Klebsiella sp:34%-produtoras de betalactamase Citrobacter sp Serratia Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp Stenotrophomonas maltophia Burkhodelia cepacea Margotto, PR. Vieira M,2006

15 Uso Racional de Antibióticos
SEPSE NEONATAL Uso Racional de Antibióticos Sepse tardia > 72 h (Realizar Punção Lombar, sempre que possível) Relaciona-se com: Perfil da microbiota da sua Unidade (vária com o local) Tempo de internação no diagnóstico da sepse Momento epidemiológico (SURTO) Complexidade da Unidade Afeta 25% dos RN de muito baixo peso 18-43%:gram-negativos (última década) Samanta, 2011

16 SEPSE NEONATAL Fatores de risco para sepse tardia por gram-negativo
Após análise de regressão logística multivariada: apenas a duração da nutrição parenteral total manteve-se independentemente associada a sepse tardia por gram- (p=0,001) Samanta, 2011

17 SEPSE NEONATAL Stoll,2004 -34% (45/134) dos RN de muito baixo peso com meningite comprovada tiveram hemocultura negativa (1/3) -Risco para meningite: MENOR idade gestacional e SEPSE anterior

18 Atraso na realização do LCR
SEPSE NEONATAL Rajesh et al (2010): Leuc/glicose: significativa com 2-4 hs (leucócitos; queda entre 23 e 58%)recomenda-se análise imediata Equações da reta para a predicção do verdadeiro valor do número de leucócitos do LCR e o verdadeiro valor da glicose do LCR a partir do tempo de atraso em analisar as amostras (geradas pelos modelos de regressão linear) Um dado alarmante do estudo é a alta quantidade de meningites que não seriam diagnosticados se as amostras forem processadas após algumas horas

19 Correção do Líquor em função do atraso na sua realização
SEPSE NEONATAL Atraso na realização do LCR Correção do Líquor em função do atraso na sua realização Por exemplo: o verdadeiro valor do número de leucócitos pode ser obtido multiplicando a contagem de 4 h por 1,3 e adicionar 5% do valor da proteina. As equações de regressão linear podem ajudar a corrigir um atraso na análise do LCR.

20 USO DE RANITIDINA (droga não liberada)
SEPSE NEONATAL USO DE RANITIDINA (droga não liberada) Terrin G (2012):91 com ranitidina/183 controles. No grupo da ranitidina: infecções (OR 5.5; IC a 95%: , P < 0,001) Sepse, Pneumonia,ITU Enterocolite necrosante (OR 6.6; IC a 95%: 1.7–25.0 Taxa de mortalidade :6 vezes maior O suco gástrico é o maior mecanismo de defesa não imune

21 Considerações sobre Staphylococcus epidermidis
SEPSE NEONATAL Considerações sobre Staphylococcus epidermidis Frequente causa de sepse tardia nas UTI Neonatais Fatores de risco: análise univariada Análise multivariada: duração da nutrição parenteral foi o principal fator preditivo na nossa população. O risco aumentou 51% para cada dia de NPT nos RN com neutropenia, uso de hidrocortisona e dias de antibioticoterapia. A introdução de dieta enteral precoce pode ser benéfica para prevenir e reduzir a infecção por S. epidermidis Anderson-Berry, 2011

22 Queda da sepse a cada ano com a Nutrição Eenteral precoce (r2=0,89)
SEPSE NEONATAL SEPSE NOSOCOMIAL Fidel-Rimom, (Israel):início dieta -Grupo sepse (4,8 dias) -Grupo não sepse ( 2,8 dias) Queda da sepse a cada ano com a Nutrição Eenteral precoce (r2=0,89) P=0,0001

23 Risco para sepse tardia:3,7 (IC A 95%:2,0-6,9)
SEPSE NEONATAL Nutrição Enteral Plena (NEP) Precoce: 10 dias; 14 dias: meta razoável Rennestad et al, 2005 (Noruega) 462 RN <28 Semanas/<1000g Se não alcançar NEP com 14 dias Risco para sepse tardia:3,7 (IC A 95%:2,0-6,9)

24 Causas das suspensões de dieta
SEPSE NEONATAL Causas das suspensões de dieta Canal arterial com repercussão hemodinâmica (suspender) (Não suspender devido o uso de indometacina!) RN infectado: suspender se presença de íleo RN com diástole reversa ou zero (fluxo sang. artérias umbilical pré-natal): suspender por horas se ASFIXIA! RN em transfusão sanguínea: -Neu (2010): não suspender (controverso) -El-Dib (2011): suspender enterocolite necrosante (5.3 a 1.3% - p<0.047)

25 Causas das suspensões de dieta
SEPSE NEONATAL Causas das suspensões de dieta -Outros: aspirado verde, alguma distensão abdominal, apnéia, insuficiência cardíaca, icterícia, irritação na pele, alto nível de uréia, hiperglicemia, medo de sepse, hipotermia (medo de sepse), anomalia eletrolítica, episódio trombótico, baixo gasto energético, policitemia, talvez tenha indicação de cirurgia, baixos níveis de saturação de oxigênio, está no ventilador, o recém-nascido não parece estar bem e outras, outras.... Hay W, 2012

26 Considerações sobre Serratia marcescens
SEPSE NEONATAL Considerações sobre Serratia marcescens S.marcescens: descrita em 1823 (inicialmente, não patogênica);pertence à família Enterobacteriaceae Importante característica: produzir betalactamase que confere resistência aos antibióticos betalactâmicos Fatores de risco: nutrição parenteral e duração, enterocolite necrosante, ventilação mecânica, cateter central Bizarro, 2007;Samanta,2010;Guler, 2009;Teertstra,2005;Hirooka,2007; Bayramoglu, 2011

27 Sepse por Serratia x Púrpura fulminante
SEPSE NEONATAL Sepse por Serratia x Púrpura fulminante Teertstra et al descreveram, em 2005, um caso em púrpura fulminante em um prematuro em choque séptico por S. marcescens . No caso foi descrito hemocultura, cultura de LCR e de secreção ocula foi positiva para S. marcescens Púrpura fulminante é extremamente raro em recém nascidos e na maioria das vezes é devido a deficiência de proteína C. Considerar a sepse por S.marcescens no diagnóstico de púrpura fulminante

28 Sepse por Serratia marcescens e Púrpura Fulminante
SEPSE NEONATAL Sepse por Serratia marcescens e Púrpura Fulminante Extensas lesões cutâneas purpúricas progressivas na perna e na região pubiana e glútea de um bebê prematuro Teertstra et al, 2005

29 Considerações sobre Klebsiella pneumoniae
SEPSE NEONATAL Considerações sobre Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae produtora de beta- lactamase de espectro ampliado (BLEA):30% O principal mecanismo de resistência em Gram - é a produção de beta-lactamases. A produção dessas enzimas confere às bactérias a capacidade de hidrolisar os antibióticos beta-lactâmicos. Devido à : maior utilização das cefalosporinas de terceira e quarta gerações necessidade freqüente de procedimentos invasivos não adoção de medidas específicas de controle de infecção hospitalar. Fatores de risco: ventilação mecânica, RN de muito baixo peso, Nutrição parenteral total, antibioticoterapia prévia, cateter umbilical

30 SEPSE NEONATAL Exames Complementares
Hemograma (HC) - total de neutrófilos ( Manroe e cl) - I/T : VPP: 43% /VPN : 100% - Imaturos - Leucocitose > 25000/mm3 - Leucopenia < 5000/mm3 Realizar com 12 horas de vida - Contagem de Plaquetas: < /mm3 - Proteina C Reativa - Gasometria: Acidose metabólica persistente pH < 7,25 (RN >=1500g) pH:<7,20 (RN<1500g) / HCO3- < 15 Os exames laboratoriais tentam aumentar a avaliação clinica; havendo conflito entre história clínica e exames laboratoriais, INICIAR A ANTIBIOTICOTERAPIA (Os sinais clínicos são os sinais mais importantes!) Mais úteis para excluir RN infectados! Neutropenia: melhor marcador (mais Espec. que a neutrofilia) Polin, 2012;Chirico, 2011; Margotto,PR,2012

31 SEPSE NEONATAL ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS Manroe et al, 1979

32 SEPSE NEONATAL ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS Manroe et al, 1979

33 SEPSE NEONATAL ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Manroe et al, 1979

34 SEPSE NEONATAL ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS Manroe et al, 1979

35 SEPSE NEONATAL Mouzinho,1994

36 SEPSE NEONATAL Células p/mm3 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Manroe et al, 1979

37 SEPSE NEONATAL Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Manroe et al, 1979

38 SEPSE NEONATAL Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Manroe et al, 1979

39 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Stoll BJ, 2005

40 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

41 SEPSE NEONATAL ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
inibidor do fator de estimulação de colônias de granulócitos (Zuppa AA et al, 2002) Sexo feminino: 2000 neutrófilos/mm3 a mais x sexo masculino* Trabalho de parto difícil: 3500 neutrófilos/mm3 a mais* Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Manroe et al, ; Schmutz, 2008*

42 Procianoy et al (2010):Sepse e neutropenia em RN de mãe com pré-eclâmpsia
A neutropenia foi mais freqüente nos RN do grupo da pré-eclâmpsia; sem diferença na sepse entre os dois grupos

43 com sepse em nenhum dos 3 estratos de IG.
Procianoy et al (2010):Sepse e neutropenia em RN de mãe com pré-eclâmpsia Sem diferença na incidência de sepse e pneumonia entre os grupos nos 3 estratos de IG; a neutropenia foi associada com pré-eclâmpsia nos RN<32semanas, mas não foi associada com sepse em nenhum dos 3 estratos de IG.

44 Exames Complementares
SEPSE NEONATAL Exames Complementares Interleucinas (IL): glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatória) -TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece -IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desaparece -IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece (mais valiosa) -Proteina C Reativa: sintetizada no fígado em resposta a IL h após o início da sepse (vida média: 19h) Procianoy, 2002

45 (transporte transplacentário: insignificante!)
SEPSE NEONATAL PCR - resposta de fase aguda - esperar horas tem alta sensibilidade. Como todos os testes, a PCR é um valor para VPN 2 PCR normais,excluindo a colhida ao nascimento, tem um VPN de 99%. O VPP é de 35%. MENOR RESPOSTA EM PRÉ-TERMOS Taxa de produção é o único determinante significativo de seu nível plasmático  respalda o uso clínico da PCR para monitorização da atividade da doença em condições agudas (transporte transplacentário: insignificante!) ; Hofer, 2012;Polin 2007

46 Exames Complementares
SEPSE NEONATAL Exames Complementares Proteína C Reativa a medida que a infecção é tratada Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99% Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/ cateteres centrais: -PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de 121 RN não necessitando de antibioticoterapia PCR seriada: sucesso da terapêutica? delimita a duração do antibiótico ? Posen, De Lemos, 1998

47 SEPSE NEONATAL PROCALCITONINA
Aumenta rapidamente após o contato com a endotoxina bacteriana (4 hs e atingem níveis de pico com 4-6 hs) (Hofer, 2012) Vazzalwar R et al. (2005) a procalcitonina (PCT) gera a calcitocina nas células C da glândula tireóide. A origem da PCT relatada durante a sepse é extratireóide e pensa-se que a sua secreção seja induzida pelas toxinas bacterianas. Os níveis de PCT diminuíram com 24-48hs e 5 dias após o inicio da antibioticoterapia, o que não ocorreu com a PCR Vazzalwar R et al. (2005); Yu et al (2010) -a PCT foi mais sensível do que a PCR na predicção da sepse tardia do RN pré-termo de muito baixo peso. SEPSE TARDIA Auriti C et al (2012): PCT >2,4ng/mL: iniciar antibioticoterapia (VPP de 50%; diagnóstico de falso+:10%)

48 SEPSE NEONATAL Hemocultura: Periférica; cateter central >7dias: incluir a central -volume de sangue: Schelonka RL et al ,1996; Connel TG et al, 2007: quanto mais sangue, maior será a probabilidade da hemocultura ser positiva 0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positividade; 1 ml:97% de probabilidade de ser positiva e 2 ml de sangue: 100% de probabilidade de ser positiva.; 0,5 ml de sangue é inadequado quanto à sensibilidade e o tempo na detecção da bacteremia (Padrão ouro) Culturas de superfícies, urocultura, aspirado gástrico: sem valor no diagnóstico da sepse precoce

49 SEPSE NEONATAL Hemocultura
-quanto mais sítios maior será a positividade? Sarkar S et al, 2006: única hemocultura com volume sanguíneo de 1 ml deve ser suficiente para documentar “verdadeiros” Gram positivos, Gram negativos ou sepse fúngica em neonatos Sepse em neonatos pode ser detectada sem perda de precisão com uma única hemocultura com volume sanguíneo ≥ 1ml -

50 SEPSE NEONATAL Hemocultura -tempo para a positividade?
Kumar Y et al, 2001: 99% das culturas (sistema automatizado) para bactérias tornam-se positiva em 36 horas, sendo este tempo mais do que suficiente; um período de 36 horas é suficiente para excluir sepse nos recém-nascidos assintomáticos e 3 dias de incubação é suficiente para detectar todas as infecções clinicamente importantes

51 SEPSE NEONATAL HEMOCULTURAS CONSIDERADAS CONTAMINADAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Scon) (Tese de Mestrado de Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 17/12/2007)  Se os RN apresentam:   1) apenas fatores de risco para infecção (CAVU, CVC, PICC, dissecção venosa, VM, CPAP nasal, NPT, procedimentos cirúrgicos, drenagem) e/o u apenas um dos sistemas orgânicos acometidos ou 2) evolução satisfatória do quadro infeccioso sem o uso de antibióticos específicos ou 3) o isolamento concomitante de outro agente etiológico em hemocultura. c

52 SEPSE NEONATAL Se os recém-nascidos apresentam
HEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Tese de Mestrado de .Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB,17/12/2007) Se os recém-nascidos apresentam três ou mais dos seguintes critérios: 1) procedimentos invasivos até duas semanas antes e depois da coleta da hemocultura: -CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical), -CVC (cateter venoso central), -PICC (cateter central de inserção periférica -Dissecção venosa, -VM (ventilação mecânica), -CPAP nasal, NPT (nutrição parenteral total), procedimentos cirúrgicos, drenagem;

53 (Tese de Mestrado de Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 7/12/2007)
SEPSE NEONATAL HEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Tese de Mestrado de Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 7/12/2007) 2) quadro clínico (na semana que antecedeu e na semana que sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnéia e/ou episódios de apnéia, hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade, letargia, baixa digestibilidade, vômitos, icterícia, distensão abdominal; -presença de dois sinais clínicos alterados de sistemas orgânicos diferentes (respiratório, circulatório, instabilidade da temperatura, dificuldade na alimentação, alteração hematológica) e um procedimento invasivo. 3) envolvimento de um ou dois sistemas orgânicos e que não receberam antibioticoterapia específica.

54 SEPSE NEONATAL ANTIBIOTICOTERAPIA
Esquemas: depende do conhecimento da microbiota da Unidade. No HRAS, no momento: -80% -cocos gram-positivos (98%: Estafilococos coagulase negativa (epidermidis, capitis, hominis) -20%: gram-negativos (Klebsiella, Enterobacter) Primeiro esquema: ampicilina + gentamicina Segundo esquema: vancomicina + amicacina (se meningite: vancomicina + cefepime) Se foco abdominal evidente: Piperacilina + tazobactan (TazocinR):cobertura para anaeróbios; menor resistência aos antimicrobianos Meropenem: reservado para Klebsiella produtora de beta- lactamase de espectro ampliado (BLEA) ou (Extended-Spectrum Betalactamase - ESBL

55 Consultem: Infecções bacterianas
SEPSE NEONATAL Antibióticos-doses Consultem: Infecções bacterianas Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves, Marta David Rocha Moura

56 Meningite LCR*: PL em toda sepse tardia
SEPSE NEONATAL Meningite LCR*: PL em toda sepse tardia > 15 mm3 : Suspeito > 20/mm3 : Meningite Proteína: > 100 mg% Glicose: 80 % da glicemia PL atraumática: < 1000 hemácias/mm3 Descontar hemácias : nº hemácias /700 Descontar proteínas: 1000 hemácias : descontar 1,5 mg% Quando fazer PL: RN mais estável -hemocultura positiva -sinais clínicos e laboratoriais de infecção -RN que pioram com o uso do antibiótico Polin, 2012; Polin (2007)

57 SEPSE NEONATAL Meningite Precoce: Ampicilina + Gentamicina
Meningite Tardia: Vancomicina Amicacina Enterocolite Necrosante: Piperacilina +Tazobactan (TazocinR) Se Insuficência Renal: Vancomicina Teicoplanina Ceftriaxone é contra-indicada no RN (risco de kernicterus!). Cuidado com o uso em soluções que contem cálcio (espasmo vascular ou infarto)(Bladey, 2009) Polin 2012; Margotto P, 2012

58 SEPSE NEONATAL Meningite
Resposta clínica adequada: não necessário controle liquórico; duração do tratamento: 14dias (GBS);21 dias (gram-negativo) Não usamos dexametasona: sem melhora no prognóstico - Complicações: * Abscesso cerebral (LCR : cel - linfócitos) * Ventriculite ( %) ( LCR - 50 cel) Ultrassom cerebral semanal Margotto P, 2012

59 SEPSE NEONATAL Meningite Neonatal Margotto,PR,2002
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Margotto,PR,2002

60 Infecção Pós-Natal e Lesão Cerebral
SEPSE NEONATAL Infecção Pós-Natal e Lesão Cerebral Glass HC et al (Pediatrics, agosto de 2008): 133 RN <34 semanas com RM (quando estável; a termo ou quando transferido) -12 RN (9%) com lesão progressiva na substância branca Regressão logística (ajuste para a idade gestacional) Infecção recorrente:OR:8,3 (IC a 95%:1,5-45,3)

61 SEPSE NEONATAL Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus
phlegmasia cerulea dolens:PCD:edema de extremidades, cianose e dor Ibrahim, 2001

62 SEPSE NEONATAL Gangrena venosa- Sthaphylococcus aureus
Margotto P, 2008

63 SEPSE NEONATAL Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus :MECANISMO
- trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial e ao choque séptico - alfa-toxina - coagulase (proteina extracelular - potente toxina de lesão de membrana) - se liga a plaquetas e monócitos citocinas início da produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do choque severo) do S.aureus) - se liga a protrombina complexo staphylothrombin conversão do fibrinogênio em fibrina Ibrahim H (2001

64 INIS Collaborative Group, 2011:3493 RN
SEPSE NEONATAL USO DA IMUNOGLOBULINA NA SEPSE INIS Collaborative Group, 2011:3493 RN (1759-IMUNOGLOBULINA/1734: PLACEBO N Engl J Med 2011;365:

65 Uso de imunoglobulina Endovenosa
SEPSE NEONATAL Uso de imunoglobulina Endovenosa USO DA IMUNOGLOBULINA NA SEPSE N Engl J Med 2011;365:

66 Uso de imunoglobulina Endovenosa
SEPSE NEONATAL Uso de imunoglobulina Endovenosa USO DA IMUNOGLOBULINA NA SEPSE Morte ou desabilidade aos 2 anos: RR:,1,0 (0,92-1,08) Mensagem! A terapia com a imunoglobulina intravenosa não tem efeito no prognóstico dos recém-nascidos com sepse suspeita ou comprovada N Engl J Med 2011;365:

67 SEPSE NEONATAL O diagnóstico e tratamento de neonatos  com suspeita de sepse de início precoce  baseia-se em princípios científicos modificados  pela "arte e experiência" do profissional A terapia antimicrobiana deve ser descontinuada em 48 horas em situações clínica em que a probabilidade da sepse é baixa. Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Polin RA; the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Pediatrics May;129(5): Epub 2012 Apr 30. Artigo Integral!

68 Infecção Fúngica Conduta: Terapia Empírica precoce x Profilaxia
Terapia fungicida em RN com fatores de risco para sepse fúngica (colher culturas) Benefício: ( mortalidade) : benefício maior que o risco das complicações da anfotericina ) Sanchez, 2001 Makhoull, 2001 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

69 Infecção Fúngica Hemocultura: baixa sensibilidade (29% com um órgão afetado-10 ml de sangue!); com 4 órgãos afetados:80%) Fazer o diagnóstico, iniciar o tratamento precoce Para evitar a progressão  Os três seguintes critérios:   -RN <1500g ou RN com mal estado geral -Clínica da infecção e/ou neutropenia (<1500 neutrófilos), trombocitopenia e/ou hiperglicemia de difícil controle -Uso de antibióticos de amplo espectro ou pelo menos 7 dias (cefalosporina de terceira geração, carbapenêmicos e/ou vancomicina) Procianoy, 2005 Procianoy,2006

70 Infecção Fúngica Com um ou mais dos seguintes fatores associados:
  -Nutrição parenteral com lipídeos -Uso de corticosteróides -Uso de bloqueador H2 -Ventilação mecânica -Candidíase mucocutânea INICIAR ANFOTERICNA B na dose de 1 mg/kg/dia, após a coleta de hemocultura e líquor Deve ser feito rastreamento: FUNDO DE OLHO, ecocardiografia e ecoabodminal e cerebral (em 60% pode haver comprometimento renal, cardíaco e oftalmológico) Baharwani,2008 Baharwani ,2008Procianoy, 2005 , ,Makhoul, ,Margotto PR

71 Greenberg RG et al (2012):136 RN
Infecção Fúngica Greenberg RG et al (2012):136 RN 39 RN: terapia empírica/ 97 RN: controle Melhor neurodesenvolvimento ou morte OR:0,27;IC a 95%:0,08-0,89-P=0,03) (18-22 meses)

72 Ações de combate à Infecção na UTIN
Uso Racional de Antibióticos Ações de combate à Infecção na UTIN Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas! Lavem as mãos!!!!!

73 Mãos Sujas!!!!! Franz Novaes,2008 73

74 Mãos após lavagem com água e sabão
Franz Novaes,2008 74

75 Mãos após anti-sepsia com álcool 70%
Franz Novaes,2008 75

76 Aliança Franz Novaes,2008 76

77 Pano de Limpeza Franz Novaes,2008

78 Dinheiro Franz Novaes,2008 78

79 Cabelo Franz Novaes,2008

80 Mãos Sujas!!!!! Oelberg et al (2000)
marcador de DNA no gancho do telefone 8 horas após, 80% de amostras tinham o marcador a partir do telefone contaminado -locais mais consistentemente positivos para o marcador: os analisadores de gasometria, mouse do computador, telefone, prontuários médicos, ventiladores, botões de controle de calor radiante, monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala de estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs, área de estar dos Residentes Uma pessoa que contamina um equipamento tem um potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que uma pessoa não respeite as técnicas para causar um surto de infecção

81 Uso Racional de Antibióticos
Prevenção da Infecção na UTI Neonatal Há mais de 150 anos Semmelweiss observou que a mortalidade materna periparto podia ser reduzida se os médicos lavassem as mãos antes da assistência Schelonka, 2006

82 Uso Racional de Antibióticos
LAVEM AS MÃOS! USEM ÁLCOOL A 70% “Mãos sujas no Berçário são mãos assassinas!”

83 E AGORA? “Tudo parece impossível até que seja feito” (Nelson Mandela)

84 Obrigado pela atenção!