VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E DESMAME

Apresentação em tema: "VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E DESMAME"— Transcrição da apresentação:

1 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E DESMAME
Patricia Rueda R2 Clínica Médica

2 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

3 Grau de recomendação e força de evidência
Estudos A Revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e randomizados Ensaio clínico controlado e randomizado com IC estreito Resultados terapêuticos do tipo “tudo ou nada” B Revisão sistemática de estudos de coorte Ensaio clínico randomizado de menor qualidade Estudo de coorte Observação de resultados terapêuticos / Estudo ecológico Revisão sistemática de estudos caso-controle Estudo caso-controle C Relato de casos Estudo de coorte ou caso-controle de menor qualidade D Opinião de especialista sem avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

4 Ventilação com pressão positiva através de interfaces não invasivas
Conceito Ventilação com pressão positiva através de interfaces não invasivas UpToDate 2008

5 Benefícios Reduz mortalidade Reduz infecção nosocomial
Benefícios variam conforme a causa da Insuficiência respiratória aguda (IRpA). Melhores resultados foram obtidos entre pacientes com EAP e DPOC exacerbado. Reduz mortalidade Viés de seleção (pacientes menos graves são selecionados para VNI) Menor taxa de complicação relacionada à intubação Reduz infecção nosocomial Reduz infecções associadas à intubação Reduz demais infecções (sinusite, cateter) – menor tempo de internação ou menor duração da monitorização invasiva Reduz necessidade de intubação UpToDate 2008

6 Crit Care Med 2002 Vol 30, Nº 3

7 Mortalidade Global = - 8% DPOC = - 13% Miscelânea = 0
Crit Care Med 2002 Vol 30, Nº 3

8 Necessidade de VM Global = - 19% DPOC = - 18% Miscelânea = - 22%
Crit Care Med 2002 Vol 30, Nº 3

9 Tempo de Internação Global = - 2,74d DPOC = - 5,66d Miscelânea = NS
Crit Care Med 2002 Vol 30, Nº 3

10 Aspectos técnicos

11 Máscaras com orifício de exalação permitem menor reinalação de CO2.
Interfaces Não existe evidência para recomendação da máscara oronasal ao invés da nasal. Máscara Nasal Mais confortável Não usada na IRpA Resistência das narinas Escape de ar pela boca Máscara Oronasal (Facial) Mais utilizadas na IRpA Permitem maior volume corrente Difícil monitorar aspiração Máscaras com orifício de exalação permitem menor reinalação de CO2. Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

12 Interfaces Máscara Facial Total Capacete
Maior conforto; menos lesão de pele Permite maior pressão inspiratória Capacete Não tem contato com a face evitando lesão de pele e irritação nos olhos Possibilita fala, leitura e deglutição Maior espaço-morto Maior Complacência Ruído interno intenso Maior reinalação de CO2 Necessidade de maiores pressões Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

13 J Bras Pneumol. 2009;35(2):164

14 Ensaio Clínico Randomizado
26 pacientes com IRpA e hipercapnia (DPOC ou doença restritiva) 13 – A/C 13 – PSV Todos os pacientes utilizaram as 3 máscaras (plug nasal, nasal e facial total) em ordem aleatória Resultados Melhora no padrão da gasometria e volume minuto independente da patologia, tipo de máscara ou modo ventilatório Tolerância – Máscara nasal Menor PaCO2 – Máscara nasal ou facial total Volume minuto – Facial total Não houve diferença em relação ao modo ventilatório Conclusão: Tipo de máscara foi mais importante que o modo ventilatório Crit Care Med 2000 Vol 28, Nº 6

15 Ventiladores e Modos Ventilatórios
Teoricamente qualquer ventilador ou modo que permita vazamento Circuito único para inspiração e expiração Circuito com orifício terminal que permite vazamento constante para eliminação do CO2 na expiração Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

16 Ventiladores específicos para VNI
Vantagens Tolerância ao vazamento Boa sincronia Preço mais baixo Desvantagens Restrição de modos ventilatórios Limitação de alarmes Dificuldade de ajuste da FiO2 Uso de circuito único Não existem estudos comparando ventiladores específicos para VNI e ventiladores de UTI. Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

17 Modos Assisto-controlado (AC):
Usado para garantir volume minuto mínimo Reduz o trabalho respiratório Pressão de Suporte (PSV): Melhora o conforto e sincronia Pressão Positiva Contínua (CPAP): Usado principalmente no EAP “Bilevel Positive Airway Pressure” (BPAP)**: Pressão positiva inspiratória (IPAP) e pressão positiva expiratória (EPAP) Semelhante à PSV + PEEP Assistida Proporcional (PAV)**: Pressão inspiratória dependente do esforço ventilatório do paciente (volume e fluxo) Maior tolerabilidade Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

18 INDICAÇÕES, CONTRA-INDICAÇÕES, MONITORIZAÇÃO

19 Contra-indicações Exceção – Encefalopatia hipercápnica:
Parada cardiorrespiratória Necessidade de suporte ventilatório contínuo Diminuição da consciência* (glasgow < 10), sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente Instabilidade hemodinâmica (uso de DVA), choque (PAs < 90 mmHg) Infarto agudo do miocárdio, arritmias complexas Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição Obstrução de via aérea superior ou trauma de face Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago Sangramento digestivo alto ou via aérea Distensão abdominal, náuseas ou vômitos – alto risco de aspiração CONTROVERSO: Cirurgia gástrica e Gravidez Exceção – Encefalopatia hipercápnica: Monitorar de perto Melhora do NC deve ocorrer em 1 a 2 horas Se houver piora ou falha realizar IOT Probabilidade de reversão é inversamente proporcional ao grau de hipercapnia Acidose respiratória não é contra-indicação à VNI UpToDate 2008

20 Indicações Enfoque: redução na mortalidade e taxas de intubação
DPOC exacerbado grave Asma EAP IRpA hipoxêmica Cuidados paliativos Pós-operatório imediato Desmame e após falha de extubação Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

21 Monitorização A reavaliação deve ser constante
Melhora no pH e PaCO2 após 30 minutos a 2 horas de VNI são preditores de sucesso Critérios de falha Ausência de melhora do pH ou PaCO2 Piora da encefalopatia ou agitação Incapacidade para mobilizar secreção Instabilidade hemodinâmica Dessaturação Não adaptação às interfaces Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

22 DPOC exacerbado Tratamento de primeira linha principalmente em casos graves (acidose respiratória e hipercapnia) Reduz IOT e mortalidade Não há estudos suficientes para os casos leves Melhora fisiológica Diminui FR Aumenta volume corrente Aumenta PaO2 e Diminui PaCO2 A Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

23 Mortalidade = - 10% IOT = - 28% Ann Intern Med. 2003;138:861

24 X Ensaio Clínico Randomizado Controlado
52 pacientes com DPOC leve – terapia padrão x VNI com diferentes freqüências Não mostrou benefício Respir Care 2005;50(5):610 X Ensaio Clínico Randomizado Controlado Multicêntrico 342 pacientes – terapia padrão x VNI nas primeiras 24h de internação Reduziu necessidade de IOT (11,3% - 2,8%) Chin Med J 2005;118(24):2034

25 Crise de Asma Usado na exacerbação aguda e grave
30 pacientes com agudização de asma 15 pacientes – VNI por 3h 15 pacientes – Placebo (máscara com pressão não terapêutica) Resultados: Aumento de 50% no VEF1 (20% x 80%) Diminuição da necessidade de internação (18% x 63%) Chest. 2003;123(4):1018 Rowe Brian e Wedzicha, Cochrane 2005 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

26 Inter Med 47: 493, 2008

27 Edema Agudo de Pulmão Reduz IOT
Melhora parâmetros clínicos e respiratórios Dispnéia Hipercapnia Acidose FC Impacto na mortalidade é incerto CPAP x BPAP Tendência a melhor eficácia do CPAP PE 10cmH2O A B Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

28 Tratamento convencional VNI (CPAP x BPAP) VNI x Tto convencional
Metanálise 21 artigos – 1071 pacientes Tratamento convencional VNI (CPAP x BPAP) VNI x Tto convencional Redução mortalidade e IOT VNI x CPAP VNI x BPAP = NS CPAP x BPAP = NS Mortalidade Cochrane 2005 Necessidade de IOT

29 IRpA Hipoxêmica Pode ser benéfica Tem benefícios dependendo da causa
Uso cauteloso, sob monitorização intensiva Pneumonia Benéfico se houver habilidade em eliminar secreção Diminui mortalidade e IOT SARA Estudos observacionais sugerem benefícios Viés de seleção (pacientes menos graves) Imunossupressão Melhora da oxigenação Reduz IOT e mortalidade – reduz infecção nosocomial Pós-ressecção pulmonar, cirurgias torácicas e abdominais Reduz IOT e mortalidade B D UpToDate 2008 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

30 Cuidados Paliativos Usar se causa da IRpA for potencialmente reversível e não evolução da doença de base Estudos envolvem principalmente pacientes que recusam IOT Benefício associado a DPOC exacerbado e EAP cardiogênico B Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

31 Pós-extubação Parece benéfico se precoce
Pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no teste de respiração espontânea Não deve ser utilizada como método de resgate na IRpA – retarda a reintubação. A Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

32 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

33 Desmame

34 Desmame Processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h Sucesso: manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 h após a interrupção da ventilação artificial Falência ou fracasso: retorno à ventilação artificial nesse período Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

35 Interrupção da Ventilação Mecânica
Pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação Sucesso: teste de respiração espontânea bem sucedido Devem ser avaliados quanto à indicação de retirada da via aérea artificial Falência ou fracasso: paciente não tolera teste de respiração espontânea Promover suporte respiratório para repouso da musculatura Revisão das possíveis causas de fracasso Planejar estratégia para nova tentativa Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

36 Retirada da via aérea artificial
Extubação e Decanulação Retirada da via aérea artificial Reintubação ou fracasso de extubação: necessidade de reinstituir via aérea artificial Reintubação precoce: menos de 48h após a extubação (ou decanulação) Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

37 Ventilação mecânica prolongada
Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6h/dia e tempo superior a 3 semanas, apesar de programas de reabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

38 Introdução Desmame = até 40% do tempo total de ventilação mecânica
Protocolos de identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da ventilação mecânica (VM) podem reduzir significativamente sua duração Descontinução da VM envolve 2 etapas: Identificar pacientes candidatos a iniciar o desmame Escolha do método e início do desmame UpToDate 2008 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

39 Estratégias e Protocolos
Identificar pacientes elegíveis para teste de ventilação espontânea Avaliação sistemática e não empírica Reduz o tempo de ventilação mecânica Interrupção diária de sedação Reduz tempo de ventilação mecânica Reduz tempo de internação em UTI A A Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

40 Ensaio clinico randomizado controlado (N = 128)
68 pacientes – Despertar diário 60 pacientes – Sedação contínua Resultados Duração da VM: 7,3d - 4,9d Dias em UTI: 9,9d - 6,4d Complicações relacionadas ao menor nível de sedação: Sem diferença NEJM 2000, 342(20); 1471 Chest 1998, 114; 541 Critical Care 2008, 12(Suppl 3);S6

41 Mortalidade 1 ano Dias hospital Dias UTI Extubação
Lancet 2008; 371: 126–34

42 Identificação de Pacientes Elegíveis para Teste de Respiração Espontânea (TRE)
Evidência de melhora clínica Doença que indicou IOT resolvida ou em resolução Critérios respiratórios Oxigenação adequada: PaO2 ≥ 60mmHg com FiO2 ≤ 40% e PEEP ≤ 5 a 8cmH2O PaCO2 normal ou basal Capacidade de iniciar esforços respiratórios Critérios cardiovasculares Estabilidade hemodinâmica: PA e perfusão adequadas com nenhum ou dose mínima de vasopressor Ausência de isquemia miocárdica ou arritmias graves FC ≤ 140 bpm Ausência de condições co-morbidas corrigíveis Febre DHE significativo Compêndio de UTI 2008

43 Índices fisiológicos preditivos de fracasso
Pré-teste ou screening – idealmente com alta sensibilidade Importância: Identificar pacientes com alto risco de fracasso poupar o paciente do desgaste do TRE Mais de 50 testes propostos Auxiliam pouco Medidas combinadas estão sob análise B UpToDate 2008 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

44 Índice de respiração rápida-superficial = Tobin
Relação FR/VT (volume corrente) Parece ser mais acurada Medida no primeiro minuto de respiração espontânea Normal = 40 a 50/L Limite = > 104/L Acima = 95% de fracasso Abaixo = 80% de sucesso Compêndio de UTI 2008 Yang e Tobin, N Engl J Med ;324(21)

45 Pressão Inspiratória Máxima
Paciente expira ao máximo e inspira forçadamente contra uma válvula fechada Normal = -90 a -120cmH2O Limite = -20cmH2O Menos negativa = 100% de fracasso Mais negativa = 60% de sucesso* Compêndio de UTI 2008 Yang e Tobin, N Engl J Med ;324(21)

46 Índices fisiológicos – Valor preditivo
Compêndio de UTI 2008

47 Ensaio clinico randomizado cego controlado (N = 304)
Avaliaram influencia do índice de respiração rápida superficial na decisão de extubação 151 pacientes não usaram o índice 153 pacientes usaram o índice Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 10

48

49 Testes de Respiração Espontânea (TRE)
Paciente pode estar ou não conectado ao ventilador Duração: 30 a 120 min Pode variar de acordo com tempo de VM Aumentar FiO2 em 10% Útil para selecionar pacientes Cerca de 80% dos pacientes que toleram o teste podem ser removidos do ventilador Compêndio de UTI 2008

50 Conectado ao ventilador
Vantagens: Monitorar volume corrente e FR Desvantagem: Aumento do trabalho respiratório Pressão negativa para abertura da válvula Resistência dos tubos do ventilador PSV X SIMV Compêndio de UTI 2008

51 Conectado ao ventilador
Redução da Pressão de Suporte 2 a 4 cmH2O; 2 a 4 vezes ao dia Até 5 a 7 cmH2O Nível de pressão que neutraliza resistência dos tubos é muito variável Melhor que SIMV Resultados controversos em relação ao tubo T SIMV Evitar SIMV sem PSV Redução progressiva da FR mandatória Aumenta muito o trabalho respiratório Método menos eficaz (*estudos não utilizaram PSV) Outros métodos em estudo UpToDate 2008 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

52 Desconectado do Ventilador Teste do Tubo T
Circuito em forma de T Tempo e freqüencia: estudos sugerem que 30 minutos, 1 vez ao dia seria suficiente Vantagem: Menor trabalho respiratório em relação ao teste conectado ao ventilador Desvantagem: Incapacidade de monitorar volume corrente e FR UpToDate 2008 Compêndio de UTI 2008

53 SIMV x PSV x Tubo T Brochard e col., 1994 – PSV > Tubo T > SIMV
Am J Respir Crit Care Med (4):896 NEJM 1995 V.332(6), 345

54 Pressure support versus T tube for weaning from mechanical ventilation in adults [protocol] Ladeira M, Burns K, Atallah A, Vital F, Andriolo R, Soares B The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

55 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine V. 159, 1999

56 Critérios de Fracasso do TRE
Monitorização da pressão esofágica Sensibilidade 91% e Especificidade 89% UpToDate 2008 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

57 Abordagem para Respiração Rápida
Ansiedade X Falha respiratória Respiração paradoxal Compêndio de UTI 2008

58 Conduta no Paciente que Não Passou no TRE
Repouso da musculatura Ventilação em modo confortável por 24h (AC) Reavaliar e tratar causas de falha Nova tentativa após 24h Desde que revistos critérios de elegibilidade Realização diária do teste abrevia o tempo de ventilação mecânica A A Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

59 Causas de Falha no TRE Condição patológica que indicou IOT ainda não está resolvida Baixo débito cardíaco (DC) Alimentação excessiva Fraqueza dos músculos respiratórios Compêndio de UTI 2008

60 Baixo Débito Cardíaco Transição de ventilação com pressão positiva para pressão negativa Aumento da pós-carga Alternativa: CPAP Detecção do Baixo DC Medidas realizadas no início do teste e no momento da falha Extração de O2 (SaO2 – SvO2) De 25% para 50% Gradiente PCO2 arterial – expirada final (PaCO2 – PetCO2) Aumento da diferença Isquemia miocárdica Freqüentemente silenciosa Realizar ECG de pacientes com DAC que não toleram o TRE Compêndio de UTI 2008

61 Alimentação Excessiva
Aumento na ingesta diária de calorias = Aumento na produção de CO2 O excesso de CO2 deve ser removido pelos pulmões – aumento no Volume minuto Ideal: Cálculo das necessidades energéticas por calorimetria indireta Compêndio de UTI 2008

62 Fraqueza dos Músculos Respiratórios
Discussão em relação à fraqueza do diafragma Polineuropatia e miopatia do doente crítico Não há tratamento específico Recuperação leva semanas a meses Depleção eletrolítica Principalmente Mg e P Corrigir DHE Compêndio de UTI 2008

63 Conduta no Paciente que Passou no Teste de Respiração Espontânea
Checar se paciente é elegível para extubação Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

64 Extubação Proteção das vias aéreas Cuidados pré-extubação
Paciente alerta e responsivo a comandos Reflexos de vômito e tosse Teste com cartão e espirometria Volume de secreções respiratórias Cuidados pré-extubação Cabeceira elevada (30 a 45º) Aspiração de via aérea Manter guia para reintubação em pacientes sob maior risco Remover o tubo durante a expiração D UpToDate 2008 Compêndio de UTI 2008 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

65 Estridor Pós-Extubação
Teste de vazamento do balonete Edema de laringe 40%das IOTs prolongadas; 5% com obstrução significativa Quantitativo ou qualitativo Associado a tosse Teste de permeabilidade pode ser usado em pacientes com maior risco de obstrução de via aérea, especialmente após IOT prolongada Múltiplos fatores podem influenciar os resultados Corticóides Uso profilático de corticóides para prevenir estridor laríngeo ou reintubação não é recomendado Parece melhorar em pacientes de alto risco IOT prolongada Teste de vazamento reduzido Metilprednisolona 20mg, 4/4h, 4 doses C B UpToDate 2008 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

66 Prospectivo observacional 100 intubações (88 pacientes)
6% de estridor pós extubação Teste de permeabilidade nas primeiras 24h de IOT e nas 24h antes da extubação Volume limite = 110mL Se < - VP para ocorrência de estridor = 0.8 Se > - VP para ausência de estridor = 0.98 Sensibilidade 67 a 80% Especificidade 99% Chest 1996

67 Incidência de Estridor – Múltiplas doses X Dose única
Re IOT Incidência de Estridor – Múltiplas doses X Dose única Incidência de Estridor Incidência de Estridor – 6h antes X menos de 6h Cochrane 2000 67

68 Outros aspectos Trocadores de calor X Aquecedores
Trocadores de calor tem influencia negativa no desmame Aumento de volume minuto, FR, PaCO2, trabalho respiratório, produto P x T, Pesof. e Ptransdiafr., PEEP intrínseco, acidose respiratória, desconforto respiratório Hormônio de crescimento Não existe respaldo literário para uso Transfusão sanguínea Não devem ser usadas rotineiramente Não há evidência na redução do tempo de ventilação mecânica Suporte nutricional Dietas com alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados Poucos estudos Não se recomenda uso rotineiro B B B Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

69 Período Pós-Extubação
Monitorizar pacientes de perto Trabalho respiratório Maior após extubação Tubos endotraqueais não devem ser removidos com base na suposição de que será mais fácil para respirar Falha na extubação 12 a 14% dos pacientes necessitam de reintubação em 48 a 72h Aumenta mortalidade, tempo de UTI e hospital, PAV UpToDate 2008 Compêndio de UTI 2008

70 Coorte multicêntrica internacional
Pacientes extubados após sucesso no TRE 980 pacientes 121 falharam Principais indicadores de falha na extubação PNM como indicador de IOT Índice de respiração rápida superficial > 57 resp/min/L BH + em 24h Chest Dec 2006

71 VNI Parece benéfica quando aplicada logo após a extubação
Principalmetne em casos de hipercapnia durante o TRE (DPOC) Não deve ser utilizada como resgate caso a falência respiratória se instale A UpToDate 2008 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

72 Pacientes em VM por qualquer causa que falharam no TRE
Metanálise – 5 artigos Pacientes em VM por qualquer causa que falharam no TRE Manutenção da VM Extubação seguida de VNI imediata End Point Primário – mortalidade global Conclusões: Faltam evidências para recomendação rotineira Pacientes com DPOC tem maior beneficio Cochrane 2004

73 Pneumonia nosocomial Falha no desmame Tempo de UTI Tempo de VM
Cochrane 2004

74 Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 30–38

75 Estudo multicêntrico randomizado controlado (N = 147)
Desmame convencional (n = 70) Desmame por computador (n = 74) End Point Tempo de desmame Tempo de VM Am J Resp Crit Care Med V

76 Auto-Extubação Extubação não planejada = Reintubação imediata
Atraso na reintubação aumenta a mortalidade Pacientes em desmame e clinicamente estáveis podem ser observados cuidadosamente 50% dos pacientes necessitam de reintubação em 12h Principais causas Sedação inadequada Fixação inadequada do tubo UpToDate 2008

77 Traqueostomia ?? Diminui a resistência e o trabalho ventilatório
Traqueostomia precoce Até 48h do início da VM Pacientes com previsão de IOT por mais de 14 dias Reduz mortalidade, PAV, tempo de UTI e tempo de VM B ?? Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

78 Estudo randomizado controlado
N = 123 (previsto 470) Pacientes com previsão de IOT > 7 dias TQ até 4o dia (n = 61) IOT prolongada (n = 62) End Point primário – mortalidade em 28 dias Único benefício = maior conforto para paciente