Manuela Costa de Oliveira R1 de Pediatria Orientador: Bruno Vaz da Costa Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF www.paulomargotot.com.br.

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1 Manuela Costa de Oliveira R1 de Pediatria Orientador: Bruno Vaz da Costa Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

2 Conceitos Exantema: Presença de manchas eritematosas disseminadas na pele de evolução aguda. Na maioria dos casos, a etiologia é infecciosa e de comprometimento sistêmico Doenças infecciosas : doenças em que a erupção cutânea é a característica dominante. Exantemas de causa viral são extremamente frequentes na infância. Embora a maioria seja originária de doenças autolimitadas e benignas, algumas podem ser expressões de doenças mais graves. Já foram descritos mais de 50 agentes causadores de exantemas em crianças, incluindo vírus, clamídias, riquétsias, micoplasmas, bactérias, fungos e protozoários.

3 Diagnóstico Diferencial
HISTÓRIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS IMUNIZAÇÃO PERÍODO PRODRÔMICO CARACTERÍSTICAS DO EXANTEMA PRESENÇA DE SINAIS PATOGNOMÔNICOS EXAMES LABORATORIAIS

4 Classificação Rubeoliforme ou morbiliforme: Entre as manchas eritematosas disseminadas na pele, existem áreas de pele normal. Escarlatiforme: Manchas eritematosas confluem, não se observando áreas de pele normal entremeadas.

5 Classificação ERUPÇÃO MACULOPAPULAR ERUPÇÃO PAPULOVESICULOSO

6 Erupção Maculopapular
SARAMPO RUBÉOLA ESCARLATINA ERITEMA INFECCIOSO EXANTEMA SÚBITO INFECÇÕES ENTEROVIRAIS MONONUCLEOSE DENGUE

7 Erupção Papulovesiculada
VARICELA HERPES ZOSTER INFECÇÃO POR COXSACKIE HERPES

8 Mecanismos de erupção cutânea
Invasão e multiplicação direta na própria pele (ex: varicela zoster); Ação de toxinas (ex: escarlatina); Ação imunoalérgica com expressão na pele (ex: viroses exantemáticas); Lesão vascular (ex: meningococcemia).

9 Sarampo Quase erradicada.
Não havia registro de caso autóctone de sarampo desde Entretanto, no final de 2006 , foi confirmada a ocorrência de 47 casos de sarampo no interior da Bahia. Desde dezembro de 2006, não foi identificado nenhum caso novo.

10 Sarampo Incidência de sarampo Casos confirmados segundo Unidade da Federação Período: 2005 Unidade de federação Total São Paulo Santa Catarina Casos confirmados 6 2 4

11 Sarampo Agente paramixovírus . Grupo etário: 95% antes dos 15 anos.
Transmissão: via aérea, por meio de aerossol. Tempo de contágio : inicia-se 2dias antes do pródromo e dura 4 a 5 dias após seu surgimento. Isolamento: respiratório até 4 dias após o inicio do exantema. Cuidado com os contactantes: vacina até 72 horas após o contágio e imunogloulina até 0 sexto dia.

12 Manifestações Clínicas
Período prodrômico Dura de 3 a 4 dias. Febre, tosse (seca, intensa), coriza, hiperemia conjuntival,cefaléia, prostração intensa, incomum em doenças virais. Mancha de koplik: Pequenas manchas irregulares, de 2 a 3mm de diâmetro, esbranquiçadas e brilhantes, discretamente elevadas, com base eritematosa, que iniciam na mucosa em região oposta aos dentes pré-molares. Desaparecem no 2º dia do exantema Febre elevada, atingindo o auge na época do aparecimento do exantema e cai em lise no terceiro dia do exantema.

13 Manifestações Clínicas
Período exantemático 3 a 4 dias após início dos sintomas prodrômicos. Duração de 4 a 7 dias. Erupção eritematosa maculopapular, morbiliforme, acastanhada. Inicia em região retroauricular e fronte, em 24h se espalha pela face, tronco, MMSS e MMII. Erupção esvaece no quinto ou sexto dia com descamação furfurácea.

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16 Complicações O número de complicações é grande e em menores de um ano, é causa não desprezível de obito. Febre após o 3º dia do exantema. Otite média aguda, laringotraqueíte aguda, tuberculose, pneumonia / broncopneumonia, encefalite aguda, panencefalite esclerosante subaguda. Gestação: Aumento de parto prematuro, abortamento espontâneo e baixo peso ao nascer.

17 Diagnóstico laboratorial
HC: -Sem complicação: Leucopenia com neutropenia absoluta e linfopenia. -Com complicação bacteriana: Leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda. Anticorpos IgM (coletar amostra entre 4 e 11 dias após início do exantema); Isolamento do vírus de células mononucleares de sangue periférico, secreções respiratórias, conjuntiva e urina.

18 Tratamento Sintomáticos Vitamina A?
-Evidências do impacto da suplementação de vitamina A no grupo materno-infantil -Artigo de revisão -Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo -Atenuação da gravidade

19 Rubéola Unidade da Federação TOTAL Casos confirmados 7 Rondônia 1
Incidência de síndrome da rubéola congênita Casos confirmados segundo Unidade da Federação Período: 2005 Unidade da Federação TOTAL Rondônia Ceará Bahia Minas Gerais São Paulo Paraná Casos confirmados 7 1 2

20 Incidência de rubéola Casos confirmados segundo Unidade da Federação Período: 2005
TOTAL Minas Gerais Rio de Janeiro São Paulo Goiás Distrito Federal Casos confirmados 365 27 2 54 15 3

21 Rubéola Etiologia: togavírus
Transmissão: via aérea, por meio de perdigotos Tempo de incubação: 14 a 21 dias. Tempo de contágio: de poucos dias até 5-7 dias após a erupção. Cuidados com o contactante: observação Isolamento: respiratório e de contato, para os casos adquiridos pós-parto, até 7 dias após o exantema. Crianças com infecção congênita são consideradas infectantes até 1 ano de idade.

22 Manifestações Clínicas
Período prodrômico Na criança não existe. Adolescentes e adultos ( 1 a 5 dias antes da erupção): Febre baixa, cefaléia, coriza, mal-estar, anorexia, conjuntivite leve, tosse, dor de garganta, linfadenopatia e náuseas. Desaparecem após 1º dia de “rash’’.

23 Manifestações Clínicas
Período exantemático Exantema: Maculopapular róseo-avermelhado discreto. Inicia-se na face e alastra-se rapidamente para região cervical, braços, tronco e extremidades, estando todo corpo coberto no final do 1º dia. No 2º dia o “rash” começa a desaparecer, inicialmente na face. No 3º dia o “rash’’ desaparece, sem descamação.

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26 Manifestações Clínicas
Um achado marcante é a adenomegalia, que pode anteceder em até 7 dias o exantema: Cadeias cervical, occipital e retroauricular. Esplenomegalia discreta em metade dos casos. Complicações são raras: púrpura trombocitopênica e encefalite. A grande importância da doença é na gestação.

27 Diagnóstico Isolamento do vírus em material de nasofaringe e urina.
Anticorpos IgG e IgM no soro.

28 Eritema Infeccioso Agente: Parvovírus B19.
Transmissão: via aérea, por perdigotos. Faixa etária: 5 a 15 anos. Período de incubação: 6 a 14 dias. Tempo de contágio: desconhecido. Cuidado com os contactantes: observação, principalmente em portadores de hemoglobonipatias. Isolamento: desnecessário

29 Manifestações clínicas
Em geral, não há pródromos. Afebril. Eritema em placa nas bochechas com palidez perioral: aspecto de cara esbofeteada Eritema maculopapular evolui para e membros. O tronco pode ser acometido. Mácula que vai aumentando de tamanho, deixando a região central pálida = aspecto rendilhado. Pode durar até mais de 10 dias, ressurgindo com a exposição ao sol, após atividade física ou alteração da temperatura.

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32 Diagnóstico: sorologia para parvovírus B19.
Também é responsável por outras apresentações: Anemia aplásica. Hidropsia fetal. Síndrome das luvas e meias -> lesões purpúricas e eritematosas e indolores, autolimitada – até 2 semanas.

33 Exantema Súbito Agente: Herpesvírus 6 e 7.
Faixa etária: 6 meses a 6 anos (predomínio – 2 anos). Período de incubação: 5 a 15 dias. Tempo de contágio: durante a fase de viremia, sobretudo no período febril. Cuidados com os contactantes: observação. Isolamento: desnecessário.

34 Exantema Súbito Manifestações clínicas: Início súbito, com febre alta e contínua, por 3 a 4 dias. Uma das causas mais comuns de convulsão febril. Não há toxemia. Achados frequentes: linfonodomegalia cervical e hiperemia de cavum.

35 Exantema Súbito Após 3 dias de febre, essa cai em crise e surge, também de modo súbito, um exantema macular, cor rósea, que inicia no tronco e se estende para pescoço e braços, desaparecendo em 24 a 48h. Diagnóstico:apenas a presença do herpes vírus humano 6 ou 7 no sangue periférico fornece o diagnóstico de uma infecção primária.

36 Enterevorises Os enterovírus são causas frequentes de exantemas – mais de 30 vírus responsáveis. Pródromos: quadro de IVAS/ diarréia. Manifestações diversas: maculopaular, vesicular, petequial, urticariforme. Transmissão fecal-oral. Doenças mãos-pés-bocas: bastante característica Coxsackie

37 Mononucleose Agente: Vírus Epstein-Barr(80%).
O número anual de casos, no Brasil, corresponde a cerca de 3,3 milhões. A ocorrência de erupção cutânea não ultrapassa 15% dos casos, exceto quando se administra penicilina/ampicilina. Sintomas prevalentes: febre, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia e faringoamigdalite. Transmissão: contato íntimo (saliva). Período de incubação: 10 a 50 dias. Exantema variável e inconstante (morbiliforme, escarlatiniforme, hemorrágico, urticariforme ou nodular). Diagnóstico: HC: Linfócitos atípicos, Anticorpos ao vírus EB.

38 Escarlatina Causada pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A ( S. pyogenes). Inicio agudo com febre alta, calafrios, vômitos, cefaléia, prostração, amigdalite e dor abdominal. de 12 a 24 horas depois. Confluente, finamente papular eritematoso, com textura áspera. Orofaringe acometida. Língua em framboesa. Exantema se inicia no pescoço e pregas. Em 24h atinge todo o corpo. Cerca de três semanas após há descamação do tipo laminar em extremidades. Sinal de Filatov- palidez perioral Lesões mais intensas no pescoço e pregas cutâteneas

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42 Doença de Kawasaki Principal causa de cardiopatia adquirida em crianças nos países desenvolvidos. Vasculite extensa, comprometendo artérias de médio e pequeno calibre, com preferência pelas coronárias. A maioria dos casos, cerca de 85%, ocorre abaixo dos 5 anos. 1,5-1,7 meninos / 1 menina. Etiologia desconhecida. Dados clínicos e epidemiológicos sugerem fortemente uma causa infecciosa. Predisposição genética.

43 Diagnóstico Febre com duração de pelo menos 5 dias.
Pelo menos 4 dos 5 parâmetros seguintes: Exantema polimorfo. Hiperemia conjuntival bilateral. Adenomegalia cervical. Alterações de extremidades. Alterações na mucosa oral ou lábios.

44 Nunca como vesículas ou bolhas. Predomínio no tronco.
Exantema Nunca como vesículas ou bolhas. Predomínio no tronco.

45 Hiperemia Conjuntival
Nunca acompanhada de secreções, e sem sintomas associados, como dores, prurido ou fotofobia.

46 Adenomegalia cervical
Usualmente unilateral e confinada ao triângulo cervical anterior. Classicamente aparece mais de 1 linfonodo e diâmetro > 1,5cm;

47 Alterações de extremidades
Edema , muitas vezes doloroso. Hiperemia. Descamação laminar .

48 Alterações na mucosa oral e lábios
Marcantes e precoces. Lábios hiperemiados, secos, com fissuras e crostas, por vezes, sangüinolentas. Língua em framboesa, indistinguível à da escarlatina.

49 Alterações Coronarianas
As alterações coronarianas são as principais seqüelas da DK. Podem ser encontradas em até 25% das crianças quando não tratadas . Com o tratamento, menos de 5% desenvolvem aneurismas coronarianos

50 Tratamento A terapia deve ser instituída, de preferência, nos primeiros 10 dias da doença e, se possível, dentro dos primeiros 7 dias. O uso de Imunoglobulina intravenosa associada à aspirina é a base do tratamento da DK há 25 anos. AAS: Altas doses: 80 a 100mg/kg/dia ÷ 4. Criança afebril durante 48 a 72 horas. Baixas doses: 3 a 5mg/kg/dia. Se o paciente não mostrar alterações coronarianas - até 6 a 8 semanas após o início do quadro. Caso a criança desenvolva alterações nas artérias coronárias – indefinidamente. Imunoglobulina: Dose de 2g/kg em única infusão associada à aspirina.

51 Varicela Agente: Vírus da varicela zoster (herpesvírus).
É uma infecção primária. 90% entre 1 e 14 anos. Transmissão: por aerossol, contato direto e pela transmissão vertical. *A varicela requer contato íntimo, e não transitório, para a sua transmissão. Período de transmissão: 2 dias antes do início do exantema até que todas as lesões estejam em fase de crostas ( cerca de 1 semana). Tempo de incubação: 10 a 21 dias. Isolamento: respiratório e de contato.

52 Cuidados com os contactantes: Crianças imunocomprometidas.
Indicações da VZIG: Crianças imunocomprometidas. Gestantes susceptíveis. RN – mãe com varicela 5 dias antes até 2 dias após o parto. RNPT cuja mãe não tenha tido varicela. RNPT (IG<28sem) independente da história materna. ->até 48 h após a exposição.

53 Manifestações clínicas
Período prodrômico: -Crianças: Geralmente ausente. -Adolescentes: 1 a 2 dias com febre, mal-estar, cefaléia e anorexia. Manifestações clínicas: -Lesão clássica (2 a 3mm de diâmetro). começa com um eritema que evolui para pápula, vesícula, (pústula) e crosta, em cerca de 48h. -Polimorfismo regional. A crosta cai em 5 a 7 dias.

54 Manifestações Após queda da crosta a pele permanece despigmentada, retornando ao normal em semanas. Em caso de infecção secundária as cicatrizes serão permanentes.

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56 Complicações -Infecção bacteriana (S. aureus e estreptococo beta-hemolítico do grupo A). -SNC: Encefalite e Síndrome de Reye. -Meningite linfomonocitária, Síndrome de Guillain-Barré, cerebelite. -Pneumonite. -Em crianças imunodeprimidas, é a principal causa de morte.

57 Diagnóstico Análise do líquido das vesículas. Sorologia.

58 Tratamento (AAP) Acilovir EV para pacientes imunodeprimidos:
500 mg/m2 a cada oito horas por 10 dias. Deve ser iniciado nas primeiras 96 horas a partir da instalação da doença. Aciclovir oral : Pacientes sadios com idade igual ou superior a treze anos. Crianças com idade superior a doze meses, com doença cutânea ou pulmonar crônica. Recebendo terapia prolongada com salicilato. Recebendo corticoterapia em aerosol. -200 mg/kg, quatro vezes ao dia (máximo de 800mg quatro vezes ao dia) por 5 dias -Deve ser iniciado nas primeiras 24 horas.

59 Herpes Zoster NÃO HÁ PRÓDROMOS LESÕES UNILATERAIS TRAJETO DOS NERVOS
VESÍCULAS AGRUPADAS E TENDEM A CONFLUIR

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61 Herpes Zoster Zoster em crianças maiores de dois anos: é usual a história prévia de varicela. Zoster em crianças menores de dois anos: é freqüente a exposição intra-uterina ao VVZ (há indícios de diminuição do período de latência entre a infecção primária e o aparecimento do zoster se a varicela foi de ocorrência pré-natal). A imaturidade da resposta imune, levando à reativação precoce do VVZ, constitui a razão para o aumento do risco de desenvolvimento de zoster em pacientes que têm varicela no primeiro ano de vida. Após a lactância, a incidência do zoster eleva-se progressivamente com a idade.

62 Doença meningocócica Incidência de doença meningocócica
Casos confirmados segundo Unidade da Federação Período: 2005 TOTAL Goiás Distrito Federal

63 Meningococcemia Agente: Neisseria meningitidis.
Faixa etária: Principalmente < 5 anos. Período de incubação: 1 a 10 dias. Período prodrômico: 24h com febre, vômitos, Manifestações clínicas: -Erupção maculopapulosa pode tornar-se petequial e purpúrica. -Comprometimento sistêmico. -Sinais meníngeos. Diagnóstico: Hemocultura. Exame do líquor. Tratamento: Cefotaxima ou ceftriaxona.

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66 Dengue FEBRE 3 A 5 DIAS EXANTEMA MACULOPAPULAR NO TRONCO QUE EVOLUI PARA OS MEMBROS PRURIDO INTENSO

67 Taxa de incidência da dengue Período: 2005
Unidade de Federação TOTAL Roraima Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Goiás Distrito Federal Taxa de Incidência 84,87 603,35 59,79 81,27 10,24 19,09 338,67 17,44

68 Dengue Etiologia de exantema em crianças em uma área endêmica de dengue  Jornal de Pediatria/ out. 2006 No estudo, foram incluídas 71 crianças maiores de 28 dias até 13 anos incompletos apresentando exantema, atendidas no pronto-socorro do Núcleo do Hospital Universitário de Campo Grande (MS), no período de 21/09/2001 a 20/09/2002. A etiologia do exantema foi confirmada em 63 crianças (88,7%), e o diagnóstico foi inconclusivo em oito pacientes (11,3%). Dengue foi responsável por 77,5% (55/71) dos casos, ocorrendo principalmente nas crianças maiores.

69 Referências Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria
Delmina de S. CampagnaI; Marize P. MiagostovichII; Marilda M. SiqueiraIII; Rivaldo V. da Cunha IVEtiologia de exantema em crianças em uma área endêmica de dengueJ. Pediatr. (Rio J.) v.82 n.5 Porto Alegre set./out. 2006 Solange Artimos de OliveiraI; Luiz Antonio Bastos CamachoII; Antonio Carlos de Medeiros PereiraI; Marília Mattos BulhõesIII; Angélica Fortes AguasIV; Marilda Mendonça SiqueiraV Acurácia da definição de caso suspeito de rubéola: implicações para vigilância Rev. Saúde Pública v.40 n.3 São Paulo jun. 2006 Julicristie Machado de Oliveira 1Patrícia Helen de Carvalho Rondó 1Evidências do impacto da suplementação devitamina A no grupo materno-infantil Solange Artimos de Oliveira, Luís A.B. Camacho, Lílian Rachel Bettini, DanieleGuerreiro Fernandes, Nathalia A.C. Gouvea, Roberto A.Q. Barros Manifestações em Doenças Exantemáticas, Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 32 : , 1999 Infecção pelo Vírus Varicela-Zoster: considerações diagnósticas e terapêuticas - SBP