URTICÁRIA E ANGIOEDEMA KLEISER APARECIDA P. MENDES

Apresentação em tema: "URTICÁRIA E ANGIOEDEMA KLEISER APARECIDA P. MENDES"— Transcrição da apresentação:

1 URTICÁRIA E ANGIOEDEMA KLEISER APARECIDA P. MENDES

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3 URTICÁRIA DEFINIÇÃO Edema central de tamanho variado circundado por eritema reflexo Prurido associado Natureza efêmera com pele retornando ao aspecto normal de 1 a 24 horas

4 ANGIOEDEMA DEFINIÇÃO Edema súbito e acentuado da derme profunda e subcutâneo Maior freqüência do sintoma de dor em relação ao prurido Acometimento freqüente de mucosas Resolução do quadro em torno de 72 horas

5 EPIDEMIOLOGIA 15 a 20% de prevalência 0,1 % da população tem urticária
50% urticária + angioedema 40% urticária 11% angioedema

6 CLASSIFICAÇÃO URTICÁRIA ESPONTÂNEA URTICÁRIA FÍSICA OUTRAS URTICÁRIAS
Zuberbier T et al. Allergy 2006:61:

7 URTICÁRIA ESPONTÂNEA AGUDA CRÔNICA Duração de até 6 semanas
Duração maior que 6 semanas Crônica contínua diária ou quase diariamente durante a semana Crônica recidivante períodos livres de sintomas, variando em dias a semanas

8 URTICÁRIA FÍSICA Dermografismo Urticária de pressão tardia
Urticária de contato ao frio Urticária de contato ao calor Urticária solar Urticária / angioedema vibratório

9 OUTRAS URTICÁRIAS Urticária colinérgica
Urticária de contato (alérgica ou pseudo- alérgica)‏ Urticária aquagênica Anafilaxia/ urticária induzida por exercício

10 DOENÇAS RELACIONADAS À URTICÁRIA POR ASPECTOS HISTÓRICOS
Urticária pigmentosa (mastocitose)‏ Urticária vasculite Urticária ao frio familiar (vasculite)‏ Angioedema não histaminérgico

11 SÍNDROMES ASSOCIADAS À URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
Síndrome de Muckle – Wells Síndrome de Schnitzler Síndrome de Gleich Síndrome de Well

12 CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A ETIOPATOGENIA
IDIOPÁTICA IMUNE Hipersensibilidade Tipo I (IgE dependente)‏ Auto-imune (auto anticorpo)‏ Imunocomplexos (urticária vasculite)‏ Dependente do complemento (def. do inibidor de C1 esterase)‏ NÃO IMUNE Agentes liberadores diretos dos mediadores dos mastócitos AAS, AINH e pseudoalergenos alimentares Inibidores da enzima conversora de angiotensina

13 FISIOPATOLOGIA ATIVAÇÃO E DEGRANULAÇÃO DE MASTÓCITOS E BASÓFILOS
LIBERAÇÃO DE MEDIADORES QUÍMICOS E CITOCINAS VASODILATAÇÃO LOCAL AUMENTO DE PERMEABILIDADE VASCULAR ERITEMA EDEMA

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17 FISIOPATOLOGIA  expressão de moléculas de adesão endotelial
Infiltrado inflamatório perivascular misto de intensidade variável – neutrófilos e/ou eosinófilos, basófilos, macrófagos e linfócitos helper (CD4 e CD8)‏  do número de mastócitos Mediadores – histamina, PGD2, leucotrienos C4 e D4, fator ativador de plaquetas, anafilatoxinas, bradicininas, fatores liberadores de histamina, citocinas e quimocinas

18 CAUSAS

19 MEDICAMENTOS mecanismos imunológicos e não imunológicos
penicilina, captopril, sulfonamidas contrastes radiográficos, opiácios AAS e antiinflamatórios não hormonais testes cutâneos com valor limitado

20 ALIMENTOS superestimada mecanismos imunológicos e não imunológicos
leite, ovo, camarão, peixe, amendoim morango, tomate, camarão, espinafre, linguiça, queijos - piora da urticária crônica aditivos e preservativos (corantes e derivados do ácido benzóico, sulfito, glutamato monossódico)= pseudoalergenos

21 REAÇÃO A PICADA DE INSETO
LÁTEX profissionais de saúde, indústria de borracha, múltiplos procedimentos cirúrgicos banana, abacate, kiwi REAÇÃO A PICADA DE INSETO

22 INFECÇÃO redução da gravidade da urticária
VIRAL – hepatite B, coxsackiose A e B BACTERIANA – dentes, SPN, estômago PARASITÁRIA – ascaris, ancylostoma, estrongilóide, echinococo, Trichinela, Toxocara, fascíola, filária, esquistossoma FÚNGICA – candida, dermatófitos PROTOZOÁRIA – giárdia, tricomonas

23 ESTÍMULOS FÍSICOS Dermografismo Urticária colinérgica
Urticária ao frio Urticária de pressão tardia Urticária solar Urticária aquagênica Urticária ao calor Urticária vibratória

24 DERMOGRAFISMO 5% da população 5% da população
Pressão leve – áreas de pressão “Primeiro coça, depois empola” Analgésicos, AINH, antibióticos, anticoncepcionais, álcool, calor, emocional Tipos: Imediato Tardio Criodependente 5% da população

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26 URTICÁRIA AO FRIO

27 URTICÁRIA SOLAR

28 DOENÇAS SISTÊMICAS Malignidade – cólon, ovário, pulmão, linfomas e leucemias Doenças auto-imunes Doenças reumáticas - LES Doenças endócrinas – diabetes mellitus, hiperparatireoidismo Tireóide auto Ac antiperoxidase e antitireoglobulina 20% urticária crônica refratária (3 a 4% normal)‏

29 OUTROS FATORES GASTRINA DEFICIÊNCIA DE DIAMINO OXIDASE
Álcool e medicamentos FATOR PSICOLÓGICO IDIOPÁTICA 70% das urticárias crônicas

30 URTICÁRIA AUTO-IMUNE 25 a 50 % urticárias crônicas idiopáticas
Auto-Ac liberador de histamina Receptor FcRI (mais freqüente), IgE ou ambos IgG1 e IgG3 Teste cutâneo do soro autólogo 0,05 ml de soro ID, leitura em 30 minutos positivo = pápula >1,5mm do que controle negativo (solução salina)‏

31 DIAGNÓSTICO

32 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Anamnese

33 ANAMNESE Quando começou Freqüência e duração da lesão
Horário de aparecimento Associada a angioedema Prurido e/ ou dor História anterior de alergia Resposta a tratamento

34 ANAMNESE maioria de diagnóstico das urticárias agudas
estímulos físicos alimentos medicamentos aditivos alimentares sinais e sintomas associados inalantes e contactantes ocupações e “hobbies” menstruação e gravidez problemas emocionais

35 EXAME FÍSICO Lesão cutânea característica Pesquisa de dermografismo
Exame físico completo

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37 EXAMES COMPLEMENTARES
nos casos de urticária crônica exames laboratoriais - doenças sistêmicas, angioedema hereditário e adquirido Testes de provocação - urticárias físicas Testes cutâneos - reações mediadas por IgE Teste cutâneo do soro autólogo

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39 BIÓPSIA DA LESÃO lesão que dura mais de 24 horas lesão que não coça
ausência de resposta à terapêutica adequada

40 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

41 ERITEMA MULTIFORME

42 VASCULITE

43 MASTOCITOSE

44 REAÇÃO A PICADA DE INSETO

45 RASH CUTÂNEO

46 TRATAMENTO

47 TRATAMENTO Afastar ou evitar o(os) agente(s) causador(es)
Medicamento de emergência Medicamento de controle Órgão alvo – Anti-histamínico Mastócitos e basófilos - Imunomoduladores

48 AFASTAR O AGENTE CAUSADOR

49 PSEUDOALERGENOS Analgésicos e AINH Alimentares - controvérsia
Salicilatos: maçã, damasco, morango, uva, tomate, pepino, laranja, pêssego Histamina: queijos fermentados, bebidas fermentadas, enlatados, espinafre, tomate Liberam histamina: peixes, tomate, morango, chocolate Tiamina: chocolate, queijos fermentados, peixes em conservas Bebidas alcoólicas Medicamentos IECA – angioedema Aditivos alimentares

50 TRATAMENTO Afastar ou evitar o(os) agente(s) causador(es)
Medicamento de emergência Medicamento de controle Órgão alvo – Anti-histamínico Mastócitos e basófilos - Imunomoduladores

51 ADRENALINA anafilaxia urticária de início súbito angioedema
solução 1:1000 IM ou SC

52 TRATAMENTO Afastar ou evitar o(os) agente(s) causador(es)
Medicamento de emergência Medicamento de controle Órgão alvo – Anti-histamínico Mastócitos e basófilos - Imunomoduladores

53 ANTI-HISTAMÍNICOS Considerações urticária aguda, crônica e angioedema
pele – receptores H1 e H2 antagonistas dos receptores H1 e H2

54 ANTI-HISTAMÍNICOS Antagonistas dos receptores H1: clássicos e não clássicos Clássicos - eficazes com efeitos adversos (sedação e ação anticolinérgica)‏ Não clássicos - menos eficazes e menos efeitos adversos

55 TRATAMENTO Afastar ou evitar o(os) agente(s) causador(es)
Medicamento de emergência Medicamento de controle Órgão alvo – Anti-histamínico Mastócitos e basófilos - Imunomoduladores

56 CORTICÓIDES - QUANDO USAR
alívio dos sintomas lesões infiltradas (não desaparecem à pressão), urticária de pressão cursos curtos corticóides de meia vida curta – prednisona, prednisolona

57 OUTRAS MEDICAÇÕES Antagonista de leucotrienos
Anti-inflamatórios não hormonais – urticária de pressão

58 URTICÁRIA DE DIFÍCIL CONTROLE
Imunossupressores – ciclosporina, metotrexato, azatioprina Hidroxicloroquina, sulfasalazina, dapsona Plasmaferese Imunoglobulina endovenosa

59 4º PASSO 3º PASSO 2º PASSO CORTICÓIDE 1º PASSO TRATAMENTO
IMUNOMODULADORES CORTICÓIDE TRATAMENTO ANTIHISTAMÍNICO 1º PASSO ANTILEUCOTRIENO 1a Linha Maximizar o bloqueio dos receptores H1 e H2 com agentes anti-histamínicos, dependendo da gravidade dos sintomas da urticária:  Doença leve Desloratadina 5mg/dia ou Fexofenadina 180mg/dia ou Cetirizina 10mg/dia, como monoterapia.  Doença moderada Desloradadina 5mg ou Fexofenadina 180mg pela manhã e Cetirizina 10mg na hora do almoço ou antes de dormir.  Doença grave 180mg pela manhã, associada a Hidroxizina 25mg, 3 a 4 vezes ao dia; se necessário associar Cimetidina 400mg ou Ranitidina 150mg duas vezes ao dia. Podemos ainda utilizar a Doxepina 10 a 30mg ao dia, porém não deve ser associada à cimetidina 3a Linha  Sendo a doença refratária ao uso de corticosteróide, ou suas doses muito elevadas para se obter controle da urticária, deve-se considerar o uso de medicamentos imunossupressores ou imunomoduladores, especialmente quando comprovada a existência de urticária crônica autoimune:  Ciclosporina por no mínimo 3 meses (4mg/kg/dia por 4 semanas, depois 3mg/kg/dia por 4 semanas e finalmente 2mg/kg/dia por mais 6 semanas, ou  Methotrexate 7,5 a 15mg via oral por semana, da mesma forma que empregado na psoríase, ou  Imunoglobulina intravenosa na dose de 0,4g/kg por 5 dias, ou ainda  Outros agentes: Hidroxicloroquina, Colchicina, Dapsona, Sulfassalazina ou Nifedipina 2a Linha  Adicionar Montelucaste 10mg ao dia (antileucotrieno).  Em caso de persistência dos sintomas com interferência na qualidade de vida introduzir corticosteróide oral em regime de dias alternados: Prednisolona 20mg ao dia ou equivalente. Após o controle desejado, reduzir a prednisolona em 2,5 a 5mg por semana, até a retirada completa

60 ANGIOEDEMA

61 ANGIOEDEMA ADQUIRIDO Deficiência adquirida do inibidor de C1 esterase
Secundário a enfermidades sistêmicas (AEA tipo I)‏ Associado a auto-anticorpos (AEA tipo II)‏ Associado a doenças sistêmicas Por agentes externos (medicamentos, alimentos, estímulos físicos, insetos)‏ Associado a urticária Idiopático não-histaminérgico Por deficiências enzimáticas França A. Urticária e Angioedema – diagnóstico e tratamento, 2006

62 ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO
Angioedema Familiar Angioedema Hereditário Tipo I – nível e função reduzidos Tipo II – nível normal, função reduzida Tipo III – antigo Estrogênio dependente – nível e função normais Angioedema Vibratório Familiar França A. Urticária e Angioedema – diagnóstico e tratamento, 2006

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64 ANAMNESE E EX. FÍSICO Angioedema associado a trauma local, exercícios físicos, ciclo menstrual, stress, viroses crises podem iniciar no 1o. ano de vida, sendo mais intensas na idade escolar e adolescência; edema unifocal, endurecido, doloroso, pouco pruriginoso, mais comum em extremidades; não há urticária; no TGI, cólicas incapacitantes, vômitos; no T resp, edema de glote; no SNC,cefaléia, hemiparesia e convulsões; duração de 2 a 3 dias com desaparecimento gradual

65 DIAGNÓSTICO C4 C1q C1 INH QUANT FUNC AH TIPO I DIM N AH TIPO II
AH TIPO III AA TIPO I AA TIPO II N ou DIM

66 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Anafilaxia Síndrome de Melkersson-Rosenthal Erisipelas Celulite infecciosa Dermatite de contato Fotodermatite Linfedema

67 TRATAMENTO Crise Concentrado do C1 INH Plasma fresco congelado
Antifibrinolíticos Androgênios atenuados Efedrina Epinefrina Anti-histamínicos Medidas de terapia intensiva Analgésicos narcóticos

68 TRATAMENTO Profilaxia Curta Duração Longa duração
Concentrado purificado do C1 INH Plasma fresco congelado Antifibrinolíticos Androgênios atenuados Longa duração Icatibant – inibidor de receptor B2

69 OBRIGADA ! kleisermendes@uol.com.br