ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

Apresentação em tema: "ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO"— Transcrição da apresentação:

1 ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
DR. ETTORE FERRARI FRANCIULLI EFF2008

2 INTRODUÇÃO - 2° causa de morte - 130000 mortes/ano ; 15 mortes/hora
Trauma Doença do século - 3º causa de óbito EUA - 60 milhões/ano ( mortes/ano) custo: U$ 400 bilhões/ano ATLS 2004 Brasil: - 2° causa de morte mortes/ano ; 15 mortes/hora SIMÕES et al., 2001 EFF2008

3 INTRODUÇÃO São Paulo: - 6000 homicídios; 1% Grajaú: 184 homicídios
- Hospital Grajaú casos/ 3 meses % masculino 29% acidente trânsito 27,57% agressão 11,73% atropelamento 2,87% óbito FMUNISA 2003 EFF2008

4 INTRODUÇÃO - 130639 politraumatizados/ano 7314 internações
PUC-RS 2006 - custo: U$ 578,08 (U$91,76/dia) PUC-PR 2006 EFF2008

5 HISTÓRICO Bíblia (Juízes 2;3:22) Séc. XIII - Saliceto
Séc. XX - automóveis e violência LPD - Root USG Kristensen (Alemanha) VL trauma (Gazzaniga e Carnevale) 1978 – ATLS Década 80 – TC abdome (Boulanger et al.,1999) EFF2008

6 ATLS Nebraska ATLS ACS (American College of Surgeons) curso em nível nacional nos EUA 1986 – América Latina Atualmente – médicos/ano; 750 cursos; 15 países ATLS 2004 EFF2008

7 ATLS Distribuição trimodal de óbitos:
1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos). 2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas). 3º pico dias a semanas do trauma. ATLS 2004 EFF2008

8 ATLS Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos ATLS 2004 EFF2008

9 ATLS 282 PACIENTES / 2 MESES/ ATLS MÉDICOS (58,54%)
ACADÊMICOS (76,76%) PUC-PR 2003 EFF2008

10 PREPARAÇÃO Fase intra-hospitalar
-planejamento antecipado da equipe médica -equipamentos organizados e testados -cristalóides aquecidos(RL) -laboratório e radiologia -equipe médica protegida ATLS 2004 EFF2008

11 ATLS Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos ATLS 2003 EFF2008

12 TRIAGEM Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis Escolha do hospital a ser transportado( centro de trauma) Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida ATLS 2004 EFF2008

13 ATLS Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos ATLS 2003 EFF2008

14 EXAME PRIMÁRIO A Vias aéreas com proteção da coluna cervical
B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição ATLS 2004 EFF2008

15 A Vias aéreas com controle da coluna cervical
Assegurar a permeabilidade CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas Técnicas de manutenção das VAS: - “chin lift”: elevação do queixo - aspirador rígido - “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical (APRAHAMIAN ). -cânula orofaríngea EFF2008

16 A Vias aéreas com controle da coluna cervical
Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma Retirar o colar conscientes -após palpação -dúvida: Rx Coluna cervical EFF2008

17 VIA AÉREA DEFINITIVA Indicações: Apnéia
Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos Proteção das vias aéreas contra aspirações comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas TCE necessitando de hiperventilação TRM Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical ACS 2004 EFF2008

18 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Método mais rápido ( 64 segundos ) Estabilização cervical Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada. Uso de drogas: Midazolan Propofol Ketamina Succinilcolina SAWIN EFF2008

19 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Colocação correta - ruídos respiratórios em ambos pulmões - ausência de borborigmos epigástricos -insuflação do “cuff” e fixação da sonda CI: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na cavidade oral “Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada” EFF2008 ATLS 2003

20 INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Indicações -fratura de coluna cervical -impossibilidade de Rx coluna cervical CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia 276 segundos x 64 segundos - IOT SAWIN EFF2008

21 VIA AÉREA CIRÚRGICA Indicações Tipos - Cricotireoidosmia por punção
Impossibilidade na intubação orotraqueal edema de glote fratura de laringe hemorragia copiosa lesões faciais extensas Tipos - Cricotireoidosmia por punção - Cricotiroidostomia cirúrgica - Traqueostomia ATLS 2004 EFF2008

22 CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
Cânula plástica calibrosa Conector em “Y” - 1 / 4 segundos 30 a 45 minutos 15 l/min O2 ATLS 2004 EFF2008

23 CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
BRETTENEAU e TROSSEAU GROW Técnica: abertura da membrana cricotireoídea + cânula traqueostomia (5- 7mm) Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide SAWIN 1996 EFF2008

24 TRAQUEOSTOMIA Crianças abaixo dos 12 anos Trauma laríngeo
Laceração traqueal extensa percutânea ATLS 2003 EFF2008

25 EXAME PRIMÁRIO A Vias aéreas com controle da coluna cervical
B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição EFF2008

26 RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
Expor o tórax do paciente Inspeção, palpação, ausculta, percussão Lesões: -Pneumotórax trauma contuso de tórax / pulmão Hipertensivo “válvula unidirecional” - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão - Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular; drenagem 5° EIC)                                                                                                 EFF2008 ATLS 2004

27 PNEUMOTÓRAX ABERTO Solução de continuidade meio interno/externo
P. intratorácica = P. atmosférica hipóxia Tratamento curativo 3 pontas (efeito de válvula) -drenagem torácica ( longe do ferimento) ATLS 2004 EFF2008

28 HEMOTÓRAX Sg cavidade torácica
causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso Tto: drenagem torácica 5º EIC linha axilar média Toracotomia - > 1500 ml Sg após drenagem - 200 ml/h 4 hs - PCR com ferimento torácico - ferimento área de Ziedler ATLS 2004 EFF2008

29 TAMPONAMENTO CARDÍACO
Tríade de Beck -elevação PVC (estase jugular) -hipotensão arterial -abafamento de bulhas cardíacas causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST tto:pericardiocentese,janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia ATLS 2004 EFF2008

30 EXAME PRIMÁRIO A Vias aéreas com controle da coluna cervical
B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição EFF2008

31 CIRCULAÇÃO Hemorragia: principal causa de óbito no trauma
Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral) -cor da pele (cianose – perda 30% volemia) - PA (diminuição – perda 30% volemia) - pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC ATLS 2004 EFF2008

32 CIRCULAÇÃO tto - identificar e controlar hemorragia (pressão direta) -acesso venoso adequado catéteres curtos e calibrosos -dissecção veia braço ou perna (safena) -cças < 6 anos –punção intra-óssea -reposição volêmica -RL 2L(cristalóides) 39º C - Sg (choque grau III e IV) ATLS 2004 EFF2008

33 CIRCULAÇÃO Os estudos em grandes animais sugerem que o coágulo é destamponado quando se atinge a pressão de 80 mm de Hg(pulso palpável). Na ausência de pulso radial (ou pulso central nas lesões penetrantes do torso) recomenda-se a administração de líquidos “em bolus” de 250 ml no máximo. MATTOX EFF2008

34 - Ativação de citocinas e coagulopatia dilucional.
Se, nesse grupo, elevarmos a PA a níveis iguais aos pré-trauma- hiperhidratação cíclica -antes do controle cirúrgico das lesões, ocorrerá: Re-sangramento progressivo e repetido, com consumo de plaquetas e fatores de coagulação em cada episódio de sangramento. - Ativação de citocinas e coagulopatia dilucional. Alteração do TP, TTPA, plaquetas e tromboelastograma. MATTOX EFF2008

35 “ Do not pop the clot !” EFF2008

36 CIRCULAÇÃO 282 Pacientes/ 2 meses cobertor (37,94%)
cristalóide aquecido (20,88%) tipagem sanguínea (19,78%) PUC-PR 2003 EFF2008

37 EXAME PRIMÁRIO A Vias aéreas com controle da coluna cervical
B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição EFF2008

38 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação) - A (Alerta) - V ( resposta ao estímulo Verbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente ) pupilas tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes) rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou choque hipovolêmico diagnóstico de exclusão álcool e/ou outras drogas ATLS 2004 EFF2008

39 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
exames complementares - Rx crânio: pouca utilidade - TC crânio: exame de escolha fraturas de base de crânio - otorréia - rinorréia - sinal de Battle(equimose reg mastóidea) - sinal de guaxinim (equimose periorbitária) ATLS 2004 EFF2008

40 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
EFF2008

41 EXAME PRIMÁRIO A Vias aéreas com controle da coluna cervical
B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição EFF2008

42 EXPOSIÇÃO despir totalmente o paciente
cobrir o paciente prevenir hipotermia cobertores aquecidos fluidos aquecidos ambiente aquecido ATLS 2004 EFF2008

43 ATLS Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos EFF2008

44 REANIMAÇÃO Vias aéreas Respiração/ Ventilação/ Oxigenação Circulação
Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração) Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica) Transferência (lesões específicas) ATLS 2004 EFF2008

45 REANIMAÇÃO Radiografias - tórax (AP) - bacia panorâmica
- lesões específicas ATLS 2004 EFF2008

46 ATLS Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos EFF2008

47 EXAME SECUNDÁRIO Exame “da cabeça aos pés”
avaliação de todas as regiões do corpo lavado peritoneal exames laboratoriais (Hb,Ht, tipagem sanguínea, teste de gravidez, toxológico) “tubos e drenos em todos os orifícios” ATLS 2004 EFF2008

48 EXAME SECUNDÁRIO História - A (Alergia) - M (Medicação)
- P (Passado médico) - L (Líquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma) ATLS 2004 EFF2008

49 ATLS Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos EFF2008

50 REAVALIAÇÃO Deve haver reavaliações constantes do paciente
Controle hematimétrico (Hb, Ht) PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário ATLS 2004 EFF2008

51 ATLS Preparação Triagem Exame primário (ABC) Reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Reavaliação Cuidados definitivos EFF2008

52 CUIDADOS DEFINITIVOS Paciente evolui estável alta
Paciente instável cirurgia Lesões que excedem a capacidade da instituição transferência ATLS 2004 EFF2008

53 ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE
não causar dano adicional transferir o paciente para o hospital mais próximo que possua recursos necessários e de preferência com centro de trauma prognóstico diretamente proporcional ao tempo intervenção cirúrgica antes da transferência é uma decisão do cirurgião ATLS 2004 EFF2008

54 ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE
tentar estabilizar o paciente médico que encaminha -escolha do transporte -nível de cuidado (UTI,simples) -passar caso para o médico -garantir nível e qualidade tto médico que recebe -consultado previamente -certificar da capacidade da instituição -auxiliar o médico encaminha sobre tto durante o transporte ATLS 2004 EFF2008

55 OBRIGADO!!!!!!! EFF2008