OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA CAMILA VITÓRIA HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL/SES/DF BRASÍLIA, 6/5/2011 www.paulomargotto.com.br.

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1 OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA CAMILA VITÓRIA HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL/SES/DF BRASÍLIA, 6/5/2011

2 Osteomielite

3 INTRODUÇÃO Infecção do osso Geralmente de origem bacteriana
Os microorganismo podem atingir o osso das seguintes maneiras: Invasão hematogênica (bacteremia) Inoculação direta (trauma) Infecção contígua (celulite)

4 INTRODUÇÃO Epidemiologia Fatores de risco
Maior incidência nas 2 primeiras décadas de vida (metade ocorre com menos de 5 anos) 2 meninos : 1 menina Fatores de risco Neonatos criticamente doentes Hemoglobinopatia (Doença falciforme) Imunodeficiência

5 Sitio de infeccao Geralmente ocorre apenas em um sítio
RN criticamente doentes ou causado por MRSA  vários sítios Osso longos são os mais atingidos (80%) Metafise Femur, tibia ou umero Coluna (discite) 1-2% lombar

6 SITIO DE INFECÇÃO

7 fisiopatologia Durante um episódio de bacteremia, as bactérias são depositadas na metáfise dos vasos metafisária (artéria e veia de nutrientes). Um foco de infecção desenvolve-se na metáfise, o que leva à celulite na medula óssea. C) exsudado sob pressão é forçado lateralmente através dos sistemas de Havers e de Volkmann e canais para o córtex do osso, onde se pode levantar ou ruptura através do periósteo.

8 fisiopatologia maior incidência de artrite séptica e osteomielite simultânea em crianças menores. A) Em recém-nascidos, a infecção se espalha ao longo do espaço subperiosteal e rompe através do córtex, em tecidos moles. A infecção se espalha para a epífise e espaço comum através de vasos capilares metafisária que cruzam a epifise. em lactentes e crianças mais velhas, os capilares não cruzam a epifise. A infecção está confinada à metáfise. Córtex mais espesso e mais denso do periósteo impede a propagação para tecidos moles. córtex mais grosso e periósteo mais denso atuam como barreira à infecção *placa epifisária: impede disseminação

9 Agentes patogenicos S. aureus Estreptococos do grupo A MRSA
Estreptococos do grupo B / E. coli  Neonatos S. pneumoniae H. influenzae ( devido vacinação) Salmonella Anemia falciforme Pseudomonas imunodeprimidos e grandes queimados Maioria de origem bacteriana porém em metade dos casos nenhum patogeno é isolado.

10 Caracteristicas clinicas
Inicialmente são inespecificos e leve Mal estar e febre baixa Eritema e edema local Dor localizada Diminuição da mobilidade Com o avançar da idade os sintomas vão tornando- se de inespecíficos para mais específicos.

11 Quadro clínico Recém nascidos Intensa irritabilidade
Ausência de um estado toxêmico evidente Dor a manipulação Pseudoparalisia Drenagem de material purulento através da pele Mais susceptível a artrite séptica

12 Quadro clínico Lactentes >1ano até pré-escolar
dor e impotência funcional edema e abscesso subperiostal Escolar e adolescente Sinais e sintomas focais Menos restrição funcional Ponto doloroso bem circunscrito Lesão raramente ultrapassa córtex

13 Diagnóstico Historia clinica e sintomas Exames laboratoriais
HC / VHS / PCR Exames de imagem RX / Cintilografia / RNM / TC / USG Cultura

14 Diagnóstico Exames laboratoriais
Aumento do nível de leucócitos Aumento do VHS (92%) Aumento da PCR (98%) Úteis para monitorizar a evolução da doença e a resposta ao tratamento

15 Diagnóstico Exames de imagem
Radiografia simples Realizado em todos os pacientes Método tardio Excluir outras diagnósticos Alterações: >7 dias dos sintomas – elevação periosteal, espessamento cortical 10-21 dias – destruição ossea

16 1 semana de sintomas A – Rx normal – realizada após uma semana de inchaço e dor na panturrilha. B – Após 4 dias dessa normal demostrou reacao periostel e espessamento cortical

17 Diagnóstico Exames de imagem
Cintilografia (Tecnécio-99) Mais sensível e mais rápido Diagnostico precoce (1as 24 horas) Captação do radioisotopo  local da osteomielite aguda Altamente sensível (84-100%) e especifico (70-96%)

18 Diagnóstico Exames de imagem
RNM Alta sensibilidades (97%) e especificidade (92%) Delinear a localização e extensão do comprometimento osseo Envolvimento da placa de crescimento

19

20 Diagnóstico Exames de imagem
TC Preferivel quando já tem destruição ossea Nem a TC e nem a RNM são recomendados como primeira escolha Alto custo Requer sedação Não podem mapear o corpo todo

21 Diagnóstico Cultura Isolamento do microrganismo
Definitivo A partir da punção ossea (70-80%) ou hemocultura (40-50%) Em 50% dos casos não se isola nenhum patógeno ou seja cultura negativa.

22 Diagnostico Diferencial
Lesão musculo-esqueletica Artrite séptica Celulite Fasciite Câncer Infarto ósseo

23 Tratamento Cuidados gerais Antibioticoterapia
Hidratação Analgésico Antibioticoterapia Influenciada pelo agente causador de 90% dos casos (Staphylococcus aureus) Acompanhamento ortopédico

24 Tratamento Antibióticos: AF: oxacilina + cefalosporina de 3 geração
Oxacilina: 200mg/kg/dia IV Clindamicina 30 – 50mg/Kg/dia Cafalosporina de 1 geração MRSA: vancomicina 30 – 50mg/Kg/dia AF: oxacilina + cefalosporina de 3 geração RN: oxacilina + gentamicina

25 Tratamento Antibioticoterapia sequencial
Inicia tratamento IV  VO Transição para VO, geralmente 7 – 10 dias apos IV, se: Afebril por horas Melhora dos sinais e sintomas VHS e PCR reduzidos Drogas: doses + elevada que o habitual Amoxicilina + clavulanato Cefalexina Clindamicina Não há uma duracao minina de terapia IV inicial necessario para o sucesso do tratamento

26 Tratamento Duração Acompanhamento:
Baseada na resposta clinica e resolução dos marcadores de inflamação PCR normaliza em 2 semanas VHS normalizada em 3 ou mais semanas Mínimo de 4 semanas Acompanhamento: 1-2 semanas VHS, bioquimicas e Rx

27 ATB ineficaz (patógeno incomum)
Tratamento Falha terapeutica Sintomas prolongados Elevação ou declínio prolongado do VHS ou PCR Progressão de anormalidades radiográficas Complicação Dx errôneo ATB ineficaz (patógeno incomum)

28 INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO
Abscessos subperioteal drenar Sequestros osseos remover Focos infecciosos contiguos debridar + ATB

29 OSTEOMIELITE CRÔNICA Rara
Consequente a uma osteomielite não diagnosticada ou tratada inadequadamente Sinais e sintomas de inflamação ossea por mais de 2 semans + Rx evidenciando osso desvitalizado. Tratamento Remoção dos ossos desvitalizado ATB por 6 semanas ou mais

30 Artrite séptica

31 INTRODUÇÃO Processo infeccioso articular agudo causado por germes piogênicos 2 meninos : 1 menina Ocorre mais comumente na infância (< 3 anos) Local de acometimento: Joelho Quadril

32 Fisiopatogenia Via hematogenica: Inoculação direta Contiguidade
Bacteremia (IVAS, pele, TGI) Inoculação direta Articulação invadida por um objeto contaminado (punção) Considerar infecções polimicrobianas. Contiguidade Osteomielite dos RN e lactentes jovens O fluxo arterial elevada eficácia e falta de membrana basal na sinóvia facilitar a entrada de bactérias no espaço comum durante episódios de bacteremia

33 Fisiopatogenia Membrana sinovial altamente vascularizada e ausência de membrana basal Facilidade para a bactéria atingir a sinóvia durante bacteremia Liberação de citocinas Estimulam liberação de enzimas proteolíticas Aumentam migração dos leucócitos Derrame articular, edema Degradação da cartilagem

34 Anemia falciforme  Salmonela
S. Aureus mais comum em todas as faixas etarias Anemia falciforme  Salmonela

35 clínica Local de infecção Idade MMII Quadril, joelho e tornozelo (80%)
Unilateral Idade RN e lactentes Septicemia (irritabilidade, má alimentação) Febre sem foco Pseudoparalisia Desconforto quando manuseado Posicionamento antalgico

36 clinica Idade Crianças mais velhas e adolescentes Febre Sintomas constitucionais Dor a movimentação Recusa a andar Quadril: Criança quieta com joelhos e a coxa fletidos, coxa em rotação externa. Ombro: Criança segura o braço contra o tórax para imobilizar a articulação.

37 diagnostico Historia Exame físico Caracterização da dor (constante)
Uso recente de ATB (mascara clinica) Doença concomitante ou recente Vacinação (Rubéola) Exame físico Mantém a articulação em uma posição que maximiza o conforto Examina todas as articulações, se mais de 1 envolvida provavelmente será outra artropatia Sinais flogísticos na articulação envolvida Diminuição da amplitude de movimento

38 diagnostico Exames laboratoriais Hemograma completo VHS PCR
Hemocultura Utilizados para avaliar o curso da doença e a resposta ao tratamento

39 Diagnóstico Exames de imagem Radiografia USG
Alargamento do espaço articular Ao analisar as radiografias, é útil comparar a extremidade envolvida com o lado oposto USG Derrames articulares

40 Diagnóstico Exames de imagem Cintilografia RNM Diagnostico precoce
Suspeita de osteomielie RNM Mais sensível para derrame articular Avalia possível osteomielite ou abscesso se não há resposta em 48 horas de ATB

41 diagnostico Punção articular
SEMPRE Diagnostico definitivo Cultura Bioquimica: contagem de leucócitos do líquido sinovial de> células / microL, com predominância de polimorfonucleares (PMN). Glicose < 40mg/dl Elevada concentração de proteínas Aspiração do liquido sinovial e colher hemocultura  Inicia ATB

42 tratamento Antibióticos AF: oxacilina + cefalosporina de 3 geração
Sempre fazer cobertura para S. aureus. Dependendo da idade outros antibióticos devem ser associados. Oxacilina: 200mg/kg/dia IV Clindamicina 30 – 50mg/Kg/dia Cafalosporina de 1 geração MRSA: vancomicina 30 – 50mg/Kg/dia AF: oxacilina + cefalosporina de 3 geração RN: oxacilina + gentamicina

43 tratamento Analgesia Anti-inflamatorio Corticoterapia???
Tratamento ortopédico Drenagem cirúrgica da articulação ou punções articulares repetidas. Resposta terapêutica favorável: Resolução da febre e dos sintomas (dor, mobilidade) DIMINUIÇÃO DO VHS

44 tratamento Duração, terapia sequecial e acompanhamento = osteomielite
RN: toda terapia deve ser parenteral Lactentes e crianças; terapia sequencial se melhora clinica e laboratorial. Complicações Luxação Anormalidade do crescimento Necrose avascular Fraturas patológicas

45 tratamento Punção negativa, sem pus:
Imobilização Antibiótico??? Punção positiva com saída de liquido espesso ou resposta desfavorável em 48 horas após ATB Drenagem cirurgica ATB

46 Fatores de mau prognostico
Atraso do tratamento Envolvimento do quadril Osteomielite concomitante Idade precoce (< 1 ano)

47 Artrite séptica X Osteomielite
Não confundir artrite séptica com osteomielite Osteomielite Inchaço não se limita a articulação mas se estende por todo o membro acometido; Permite a movimentação articular; Quadro clínico não condiz com a severidade do quadro. Artrite séptica A articulação é que está inchada; Dor intensa impede a movimentação Posicao antalgia; Quadro clínico compatível com a severidade da doença.

48 Bibliografia MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria: diagnóstico + tratamento. 6. ed. São Paulo, SP: Sarvier, 2006 FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo, SP: Atheneu, 2008. KLIEGMAN, Robert M.; JENSON, Hal B. . Nelson: princípios de pediatria. 5. ed Rio de Janeiro, RJ: Saunders, 2006 Uptodate Bacterial arthritis: Epidemiology, pathogenesis, and microbiology in infants and children Bacterial arthritis: Clinical features and diagnosis in infants and children Bacterial arthritis: Treatment and outcome in infants and children Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of hematogenous osteomyelitis in children Clinical features of hematogenous osteomyelitis in children Evaluation and diagnosis of hematogenous osteomyelitis in children Treatment of hematogenous osteomyelitis in children

49 Obrigada!!!!