INFECÇÕES CONGÊNITAS: CITOMEGALOVÍRUS, RUBÉOLA, TOXOPLASMOSE, SÍFILIS, HIV Profa. Alessandra Pardini Disciplina: Imunologia Clínica.

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1 INFECÇÕES CONGÊNITAS: CITOMEGALOVÍRUS, RUBÉOLA, TOXOPLASMOSE, SÍFILIS, HIV
Profa. Alessandra Pardini Disciplina: Imunologia Clínica

2 Infecções Congênitas e Perinatais
Definição infecções adquiridas na vida intra-uterina, ou durante o parto (perinatal) durante as fases de viremia, parasitemia ou bacteremia materna.

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4 Idade Gestacional Início da gravidez: infecções causam maior acometimento fetal, sequelas graves. 3º. Trimestre 40-50% de transmissão fetal 1º. Trimestre 10% de transmissão fetal Menor dano Maior dano

5 Introdução Abordagem inicial – mãe – gravidez + adaptações fisiológicas Mudanças imunológicas: Feto pode ser comparado a um enxerto semi-alogênico (metade self) Diminui atividade de NK, Alteração de Th1 e Th2 Ação de citocina materna sob a placenta

6 Adaptação Imunológica Materno-Fetal
Feto pode ser comparado a enxerto semi-alogênico. Antigenicamente, metade self e metade non-self. SI materno: estado de imunossupressão para prevenir rejeição do “enxerto”

7 Patogênese da Doença Congênita
morte do embrião e reabsorção aborto nascimento prematuro graves sequelas ao nascer recém-nascido totalmente assintomático.

8 Aspectos Clínicos baixo peso (retardo de crescimento intra-uterino) icterícia hepatoesplenomegalia pneumonite petéquias ou púrpura,

9 Aspectos Clínicos lesões do SNC: meningoencefalite microcefalia ou coriorretinite outras retinopatias; casos de anomalias: surdez, retardo mental (as vezes evidenciado após um ano).

10 Diagnóstico Inicia-se com o diagnóstico da mãe.
Detectada infecção primária e a idade gestacional: o diagnóstico fetal deve ser realizado considerando-se os materiais clínicos e metodologias mais adequadas. 20-22ª. Semanas: é possível a sorologia a partir de sangue de cordão.

11 Transmissão de infecções para o feto - Tem início na inoculação do agente na placenta durante a fase de viremia, bacteremia ou parasitemia materna, atingindo, a seguir o feto. - Idade gestacional é muito importante - Infecções primárias – maior acometimento fetal x infecções recorrentes (CMV) (HIV maior em mães sintomáticas) Patogênese da Doença Congênita - A infecção do embrião ou do feto pode resultar em morte - Mecanismo pouco conhecido - Lesões, persistência da infecção

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13 Aspectos clínicos Geralmente assintomáticos – CMV, T. gondii, T. pallidum, rubéola, HSV Evidência clínica pode ser observada na gestação = diagnóstico fetal Confirmar na mãe – clínico ou laboratorial Maioria dos RN: baixo peso, retardo no crescimento intrauterino, anomalias Manifestações clínicas: icterícia, hepatoesplenomegalia, pneumonite, púrpura ou petéquias, lesões no SNC, entre outros - Importante acompanhar a criança

14 Diagnóstico Laboratorial
Diagnóstico da Infecção Materna a maioria das infecções TORSCH – Toxoplasmose, Outros (Parvovírus B19, infecções por HIV, hepatites B e C, vírus Epstein-Barr, herpesvírus 6 e 8, varicela, enterovírus, e outros), Rubéola, Sífilis, CMV, Herpes vírus – pode ser assintomático na gestante Evidenciar pela sorologia – IgG e IgM Resultados: IgG positivo para CMV, Toxoplasmose, herpesvírus, e rubéola = imunidade IgM ou IgA positivo = sugere infecção recente VDRL Sífilis reagente = confirma em teste treponêmico

15 Infecção primária – para a gestante
IgM positiva (soroconversão) – deve-se conhecer o resultado da sorologia antes da gravidez (especialmente para CMV, Toxoplasmose e Rubéola); Detecção de IgM específico Usar duas amostras pareadas Teste para IgA Teste de Avidez para IgG

16 Diagnóstico da Infecção Fetal
Materiais Biópsia de vilosidade coriônica (infecção placentária) Amnocentese (coleta do líquido amniótico) Cordocentese (coleta do sangue do cordão umbilical) Sorologia do Feto e Recém-Nascido Imunoensaios para a detecção de IgM e IgA – são anticorpos produzidos exclusivamente pelo feto e recém-nascido Pesquisar IgM no primeiro mês de vida Detecção do Agente Etiológico Técnicas complexas e demoradas, uso em pesquisa Técnicas de Biologia Molecular ou PCR

17 TOXOPLASMOSE

18 Introdução A toxoplasmose é uma infecção altamente prevalente em todo o mundo e apresenta sua importância médica devido à possibilidade de causar doença congênita com graves seqüelas e quadros severos de reativação em pacientes imunodeprimidos.

19 Agente etiológico: Toxoplasma gondii - Descrito em 1908 por Charles Nicolle e L. Manceaux, do Instituto Pasteur de Túnis, que o isolaram de um roedor protozoário ovóide, intracelular e em líquidos somáticos (nunca em hemácias)‏ - ciclo celular (multiplicação longitudinal binária): h - o tropismo por células embrionárias e SNC depende da virulência da cepa e resistência do hospedeiro

20 CICLO BIOLÓGICO O Toxoplasma gondii apresenta três formas evolutivas no seu ciclo biológico: - Taquizoítas (trofozoítas): multiplicação rápida e destruição das células infectadas; fase aguda da infecção - Bradizoítas (cistozoíto): multiplicação lenta intracelular (músculos, ossos) formando cistos que se estabelecem definitivamente no hospedeiro; fase crônica - Oocisto: forma de resistência. São produzidos nos felídeos não imunes e são eliminados junto com a fezes Toxoplasma gondii: hospedeiro definitivo (gato) oocistos homem, animais, aves, infecção

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22 Toxoplasmose

23 INFECÇÃO CONGÊNITA E IDADE GESTACIONAL
1º TRIMESTRE – 10% a 25% de infecção fetal. 2º TRIMESTRE – 30% a 54% de infecção fetal. 3º TRIMESTRE – 60% a 75% de infecção fetal. Infecção materna  Início da gestação (+rara) morte fetal doença grave A gravidade da doença no neonato é inversamente proporcional à idade gestacional.

24 Toxoplasmose congênita
Mãe deve estar na fase aguda ou havido uma reagudização durante a gestação. Conseqüências: dependem do grau de exposição, e período gestacional: Aborto Aborto, nascimento prematuro, Criança normal ou com anomalias Criança normal e apresentar anomalias mais tarde (*) 1º. Trimestre 2º. Trimestre 3º. Trimestre

25 TRANSMISSÃO (a) Via digestiva Ingestão de taquizoítos e cistos encontrados em carne crua ou mal cozida Ingestão de oocistos (alimentos, frutas e verduras mal lavadas, areia dos parques, etc)‏ (b) Transfusão ou órgãos transplantados (c) Congênita ou transplacentária (taquizoítos)‏

26 FORMAS CLÍNICAS (a) Adquirida: assintomática ou branda retinocoroidite: grave imunodeficientes: disseminação com meningoencefalite Congênita: 1a metade: aborto em 40% dos casos e seqüelas graves (SNC - micro e hidrocefalia / olhos - cegueira)‏ 2a metade: de assintomática, manifestações neurológicas (retardo), coriorretinites EPIDEMIOLOGIA - a ocorrência da toxoplasmose é alta no mundo inteiro, 40 a 85% da população adulta é infectada.

27 Toxoplasmose congênita
A toxoplasmose congênita é uma das formas mais graves da doença Síndrome de Sabin: coriorretinite (90%), calcificações cerebrais (69%), perturbações neurológicas – retardamento psicomotor (60%), alterações do volume craniano – micro ou macrocefalia (50%)

28 A tríade clássica da toxoplasmose congênita
calcificação intra-craniana hidrocefalia corioretinite

29 Toxoplasmose congênita

30 Toxoplasmose congênita
Como prevenir a toxoplasmose? Ingerir alimentos bem lavados e cozidos Evitar entrar em contato com fezes de gatos, (forma infectante do parasita); Usar luvas em jardinagem e atividades campestres com risco em potencial; Não comer gema crua de ovo

31 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA TOXOPLASMOSE Os exames laboratoriais são realizados na suspeita de: (a) toxoplasmose adquirida; congênita; manifestações oculares; reativação de toxoplasma em imunodepreimidos, verificação de imunidade em gestante Métodos Utilizados: Detecção e isolamento do parasita Toxoplasma gondii Imunológico para detecção de antígenos e anticorpos Detecção do Parasita (direto): biópsias, fluídos, secreções, sangue (Giemsa, imunohistoquímica (IFD, imunoperoxidase), isolamento por inoculação em animais, ou cultura em fibroblastos.

32 Diagnóstico Imunológico para detecção de antígenos e anticorpos
Testes: Sabin Feldman ou teste do Corante Aglutinação Indireta: detecta anticorpos contra antígenos de membrana ISAGA (Immunosorbent agglutinatiosn assay): captura de anticorpos e posterior reação com suspensão de toxoplasmas, sensível, IgA, IgM, IgE

33 Pesquisa de Anticorpos IFI (imunofluorescência): taquizoítos, IgM e IgG ELISA: rotina, disponibilidade de automação, IgM (captura) e IgG Antígenos: íntegro, solúvel (membrana, p30kDa)‏ Ac: IgG, IgM, IgA IgA e IgM são os primeiros anticorpos a surgirem na infecção, são considerados marcadores da infecção aguda recente IgG aparecem em seguida, títulos altos que declinam ao passar do tempo, permanecem

34 Toxoplasmose congênita Diagnóstico laboratorial da GESTANTE
Detectar anticorpos anti-toxoplasmose das classes IgG e IgM, assim como IgA. ELISA, Hemaglutinação Passiva e Imunofluorescência Indireta A presença de IgG suficiente para estabelecer que a gestante foi infectada. Para a classe IgM, que pode ser detectada em até, aproximadamente, um ano, após a infecção, o resultado positivo não esclarece se a infecção é recente ou não. Para definir a fase da doença: testes de avidez dos anticorpos IgG.

35 Toxoplasmose congênita Diagnóstico laboratorial da GESTANTE
Para a classe IgM, que pode ser detectada em até, aproximadamente, um ano, após a infecção, o resultado positivo não esclarece se a infecção é recente ou não. Para definir a fase da doença, dispomos da avaliação dos testes de avidez dos anticorpos IgG.

36 Interpretar: Resultados de IgG e IgM
IgM Reagente IgG NR II. IgM NR IgG Reagente III. IgM NR IgG NR IV. IgM Reagente IgG Reagente IgM > IgG: fase aguda IgM < IgG: fase crônica

37 Toxoplasmose congênita Diagnóstico laboratorial do FETO e Recém Nascido
Difícil diagnóstico transferência transplacentária de IgG maternos que permanecem positivos por cerca de 6 a 18 meses. Diagnóstico de escolha: PCR pesquisa de toxoplasma no sangue periférico ou de cordão do RN. Pesquisa de IgM (não atravessa a placenta) Elevação do título (seguimento sorológico).

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39 Perfil Imunológico: dificuldade de distinguir fase recente de infecção passada (gestantes)‏ Detecção de antígenos: para fase aguda Infecção congênita: (passível de tratamento)‏ Isolamento do parasita IgM específica / IgA Infecção do SNC: estudo do LCR

40 Cuidados Sorologia A primeira sorologia para toxoplasmose deve ser solicitada de preferência quando a mulher tiver intenção de engravidar, ou se não for possível, o mais precocemente a partir do início da gestação. Pesquisar os anticorpos das classes IgM e IgG.

41 Acompanhamento – Gestante Teste de Avidez de IgG Na resposta imunológica primária, inicialmente, os anticorpos são de baixa avidez Resposta imunológica evolui = anticorpos da classe IgG vão apresentando avidez cada vez maior Anticorpos com alta avidez (índices altos) são sugestivos de infecção pregressa, ou seja, a infecção deve ter ocorrido há mais de 4 meses, e os anticorpos IgM são os ditos residuais Este resultado obtido no primeiro trimestre da gestação indica que a infecção ocorreu antes da concepção e praticamente aceito como ausência de risco fetal. Anticorpos com baixa avidez sugerem que a infecção ocorreu em um período menos do que 4 meses, podendo se tratar de uma infecção aguda

42 - Os anticorpos da classe IgG aparecem de 1 a 2 semanas após a infecção e persistem por toda a vida - A detecção de anticorpos da classe IgM é utilizada para diagnóstico de infecção aguda e geralmente surge em torno de 5 dias após o contato com o parasito, desaparecendo após algumas semanas ou meses. Baixos títulos de IgM podem permanecer por um tempo superior a 1 ano = devido a grande sensibilidade dos testes torna possível a detecção de anticorpos IgM, mesmo em níveis baixos, por longo período de tempo após a fase aguda, fazendo com que a presença de IgM não seja suficiente para o diagnóstico da doença em fase aguda Para definir a fase da doença, dispomos da avaliação dos testes de avidez dos anticorpos IgG

43 Medidas preventivas: Para gestantes IgG e IgM Não Reagentes para Toxoplasma, algumas recomendações previnem quanto a infecção por este parasita: (a) sempre lavar as mãos antes de comer qualquer alimento; (b) manipular carnes cruas com luvas ou após, lavar as mãos muito bem, inclusive as unhas; (c) lavar também as superfícies onde foram manipuladas as carnes cruas antes do preparo de outros alimentos; não experimentar carnes enquanto são temperadas; (d) tomar leite só pasteurizado, especialmente o de cabra; (e) não ter contato com fezes de gatos e terra, mesmo que para jardinagem não consumir carnes cruas ou mal passadas de porco, frango, cabrito, carneiro e boi frutas e verduras devem ser consumidas após serem bem lavadas

44 Diagnóstico Fetal O diagnóstico de infecção fetal é, atualmente, realizado pela pesquisa de toxoplasma no líquido amniótico pela técnica de PCR A dosagem de IgM em amostras coletadas por punção do cordão umbilical, além de ser realizada somente a partir da 22° semana de gestação, é pouco sensível, não detectando baixos níveis de IgM pelos métodos disponíveis

45 Infecção Congênita O diagnóstico da infecção congênita em recém-nascidos é dificultado pela positividade para IgG, indicando transferência transplacentária de anticorpos maternos que permanecem positivos por cerca de 6 a 18 meses A presença de IgM, que não tem passagem transplacentária, pode indicar infecção fetal, porém não é suficiente para se estabelecer o diagnóstico, visto que o feto pode produzir anticorpos IgM tardiamente O método de escolha para o diagnóstico de toxoplasmose congênita é a pesquisa de toxoplasma no sangue periférico do recém-nato ou do cordão umbilical pela técnica de PCR

46 Diagnóstico laboratorial Toxoplasmose congênita

47 Toxoplasmose congênita Diagnóstico laboratorial

48 Perfis Sorológicos na Gestante
Toxoplasmose congênita Diagnóstico laboratorial da gestante Perfis Sorológicos na Gestante Ig M Ig G Resultado ─ Ausência de infecção  Infecção aguda Verificar AVIDEZ IgG Título de IgG Infecção pregressa  Risco de Infecção Congênita  Sem risco de Infecção Congênita

49 RUBÉOLA

50 CARACTERISTÍCAS - Primeira descrição da rubéola foi no século XVIII George Maton, na Inglaterra - Doença que se caracterizava por exantema maculopapular, adenopatia, pouca ou nenhuma febre – Henry Veale proposição do nome, Rubéola - Não trazia preocupação, considerada uma doença da infância – Norman McAlister Gregg; aumento da catarata congênita - mãe com Rubéola no início da gravidez - Síndrome da Rubéola Congênita (SCR)‏ – isolamento do vírus: permitiu o conhecimento da história natural, viremia, excreção viral, aspectos clínicos, e resposta imunológica

51 Antígenos Antígenos: associado ao nucleocapsídeo icosaédrico (nucleoproteína, 33kD) e ao envelope (duas glicoproteínas E1 de 58 kD e E2 de 42-47kD). Os antígenos do envelope estão associados à atividade aglutininante de hemácias de aves e induzem anticorpos neutralizantes Replicação Viral: (1) adesão da proteína do envelope à célula hospedeira (2) penetração direta ou por fagocitose (3) perda do envelope (4) biossíntese ou replicação viral no citoplama (4) maturação ou montagem de partículas virais (5) liberação por exocitose ou lise celular.

52 Vírus RNA fita simples, partícula esférica com 50-70nm de diâmetro, envelopado com finas projeções (antígeno glicopeptídico = hemaglutinina) muito imunogênicas Família Togaviridae. Único sorotipo. Hospedeiro único: humanos

53 Síndrome da Rubéola Congênita
- Conhecimento sobre a Síndrome da Rubéola Congênita foi adquirida após grandes epidemias (SRC) Importante licenciamento de vacinas anti-rubéola

54 Síndrome da Rubéola congênita
Sintomas aparentemente normal a formas severas. Causa: efeitos citopáticos virais + resposta imune-inflamatória. Infecção crônica durante toda a gestação e pós-nascimento.

55 Rubéola congênita Síndrome da Rubéola congênita

56 Rubéola congênita Diagnóstico da Síndrome da Rubéola congênita
Clínico, epidemiológico e laboratorial. Suspeito Todo recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou confirmado de rubéola ou contato de caso confirmado de rubéola durante a gestação; Toda criança, até 12 meses de idade, que apresente sinais clínicos compatíveis com infecção congênita pelo vírus da rubéola, independente da história materna.

57 Rubéola congênita Diagnóstico da Síndrome da Rubéola congênita
Clínico, epidemiológico e laboratorial. Confirmado Malformações congênitas associado a pelo menos, uma das seguintes condições: IgM específico IgG mantidos persistentemente elevados ou acima do esperado pela transferência passiva materna

58 Rubéola congênita Perfil imunológico do FETO e RN

59 Rubéola congênita

60 EPIDEMIOLOGIA - difícil devido à infecções inaparentes - manifestações clínicas, são em geral discretas, inaparentes e não notificadas - no mundo praticamente a incidência é a mesma - com predominância na primavera e inverno - elevada freqüência (>80%) de anticorpos IgG em adultos (vacina ou infecção pregressa)‏ - na forma congênita a viremia pode ser observada por meses

61 TRANSMISSÃO Pós-Natal vírus desaparece, detecção de anticorpos infecção é contagiosa durante o período prodrômico até cerca de 7 dias após o exantema após 7 a 9 dias o vírus é liberado na circulação atinge múltiplos tecidos, inclusive a placenta detectado entre o 7° e antes do 14°dias pico de viremia 10° ao 17°dia

62 Pré-Natal transmissão materno-fetal pode ocorrer durante toda a gestação, mas é mais intensa no início da gravidez = sintomas mais graves = motivos desconhecidos (modificação placentária?)‏

63 PREVENÇÃO imunização ativa é o único meio eficaz de prevenção da rubéola congênita e da SRC = vacinação introduzida em alguns países em 1969 e 1970, após o licenciamento das primeiras vacinas 1982 – vacina tríplice (sarampo, caxumba, rubéola) – para ambos os sexos e a imunização passou a ser feita em duas etapas: a primeira em torno de um ano e a segunda na idade escolar em 1966 e 1988: incidência diminuiu No Brasil a vacinação contra a rubéola não faz parte do Programa Nacional de Imunização

64 em São Paulo CVE/SES 1992 introduziu o Programa de Controle da Rubéola e da SRC – vacinar as crianças entre 1 e 10 anos Substituição no calendário vacinal: aplicação aos 15 meses de idade Notificação compulsória da rubéola e da SRC Vacina utilizada RA 27/3: recomendada a todos com menos de 14 anos, é um vírus vivo atenuado, via subcutânea O vírus da vacina possui alguma capacidade de atravessar a placenta e infectar o feto – “a vacinação é contra indicada durante a gestação, recomenda-se também que a gravidez seja evitada nos três primeiros meses subseqüentes à vacinação” confere imunidade duradoura

65 ASPECTOS CLÍNICOS Rubéola pós-natal Doença benigna com “rash” máculo-papular eritematoso (da face e pescoço para tronco e extremidades), estados febris Pode ser clínica ou sub-clínica Período prodrômico de 1 a 5 dias (febre baixa, cefaléia, mal-estar, anorexia, conjuntivite leve, coriza, dor de garganta)‏

66 Freqüente em crianças e jovens (não vacinados)‏
Período de incubação: 5 dias (crianças) – 15 dias (adultos)‏ Sintomas: 3-4 dias. Febre, mal-estar, dor de cabeça, rash. Em adultos (15-50%): artralgia por imunocomplexos e presença do vírus no líquido sinovial. Linfadenopatia suboccipital e cervical pode ocorrer (diferenciar de EBV, CMV). Complicações: encefalites (raras) e trombocitopenia.

67 Rubéola congênita - É uma doença rara nos países onde o programa de vacinação é eficiente - Síndrome da Rubéola Congênita: desde aparentemente normais até formas severas. Causa: efeitos citopáticos virais + resposta imune-inflamatória. - Quanto mais precoce a infecção intra-uterina, mais grave a SRC - Infecção crônica durante toda a gestação e pós-nascimento. Podem surgir complicações hepatite, pneumonia, pancreatite, meningite, etc

68 Manifestações da SRC Transitórias: anemia, trombocitpenia, hepatite (geralmente regridem)‏ Permanentes: surdez, catarata, glaucoma, doença cardíaca, retardo mental. Tardias: diabetes, panencefalite progressiva, doença trieoideana. 1º Trimestre: aborto, prematuridade, seqüelas (catarata, surdez, cardiopatias). Inibição da mitose: pode justificar o retardo e desorganização da organogênese.

69 Diagnóstico laboratorial da GESTANTE Isolamento do vírus (9º-11º dias): geralmente pré-sintomas: secreção naso-faríngea, urina, fezes: difícil e caro Infecção Primária: IgM: marcador precoce, fase aguda/recente. ELISA ou Inibição de Aglutinação sensibilidade dos testes. Detecção de IgG de baixa avidez na fase recente (infecção recente x antiga)‏. IgA: detectado no início da doença. IgG: protetor, longa duração. Vacinados: menores concentrações de anticorpos.

70 Testes Imunoenzimáticos (EIA)‏
ELISA (Enzyme Lynked immunosorbent assay): é a técnica mais empregada no diagnóstico sorológico da rubéola

71 Resposta Imune Celular: linfoblastogênese elevada (ativação policlonal pelo vírus)‏ Reinfecção: geralmente assintomática em indivíduos com baixíssima imunidade protetora. Podem aparecer novamente anticorpos IgM (testes de elevada sensibilidade)‏ Difícil distinguir da infecção primária Aplicação dos Testes Imunológicos: para diagnóstico da rubéola congênita e pós-natal, controle de vacinação, determinação da imunidade, estudos soroepidemiológicos a) função biológica do vírus: Inibição de Aglutinação (IHA) e Neutralização (NT) b) detecção do anticorpo: IFI, ELISA, aglutinação de látex

72 Rubéola congênita Western Blot:: melhor definição e especificidade do anticorpo; diferente perfil para cada anticorpo RIPA (radioimunoprecipitação) elevada especificidade, tecnicamente trabalhosa.

73 EXAMES LABORATORIAIS

74 Métodos Moleculares PCR – Reação da Cadeia da Polimerase: permite a detecção do ácido nucléico do agente, muito precocemente, no feto, no produto de aborto ou no recém-nascidos, mesmo na presença de altos títulos de anticorpos maternos A PCR é feita a partir do RNA do vírus da rubéola Diagnóstico da infecção intra-uterina do feto por vírus da rubéola o vilo coriônico e o líquido amniótico – colher após 4 semanas da infecção materna e o sangue fetal após 20 semanas de gestação Cautela na interpretação dos resultados

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76 CITOMEGALOVÍRUS

77 CARACTERÍSTICAS - pertence a família Herpesviridae, subfamília b-herpesvirinae, DNA vírus - é considerado um dos maiores causadores de doença no homem - a infecção é endêmica no mundo - em São Paulo 85% da população já teve contato com o vírus - não tem vacina - não há tratamento eficaz - ASSINTOMÁTICO - permanece em estado inativo, latente, equilíbrio - facilmente transmissível

78 CITOMEGALIA Infecções geralmente assintomáticas Importante em imunodeprimidos e grávidas É a mais comum infecção congênita. Prevalência de 0,2% a 2,2% Brasil - 0,39 e 6,8% 10% são sintomáticos ao nascimento Herpes vírus, da família Herpesviridae, e subfamília Betaherpesviridae.

79 INFECÇÃO CONGÊNITA é a mais comum no homem países desenvolvidos as taxas variam de 0,2 a 2,2% população de baixo nível econômico  maior prevalência de anticorpos (o vírus tem o poder de infectar o feto mesmo que a mãe possua anticorpos antes da concepção)‏ pode ocorrer devido a latência do vírus a infecção pode ocorrer em qualquer época da gestação (14 semanas de gestação) (perigo maior no início da gestação ?)‏ forma mais grave: “doença da inclusão citomegálica”: icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, microcefalias, coriorretinite, calcificações cerebrais  seqüelas graves: surdez, perda da visão, retardo mental e déficits neurológicos de 1 a 2% dos RNs apresentam estes problemas

80 Modo de transmissão: transplacentária (primária ou secundária) perinatal (canal do parto, sangue e leite materno) Apenas 30% a 40% das grávidas infectadas transmitem ao feto Fatores de risco: mãe adolescente raça negra atividade sexual com múltiplos parceiros estado civil solteira Multiparidade baixa condição socioeconômica contato com fontes de CMV (em creches, por exemplo) Infecção fetal mais virulenta na 1ª metade da gestação

81 INFECÇÃO PERINATAL (durante o parto/momento do nascimento)‏ - pelas secreções uterinas, leite materno (amamentação) - a infecção perinatal apresenta variação entre 7 a 38% - pesquisa realizada demonstrou risco de infecção – São Paulo 24% - período de incubação 4 a 12 semanas (média 8 semanas)‏ freqüente, assintomática (relatos de pneumonites)‏

82 INFECÇÃO ADQUIRIDA - após período neonatal a transmissão é horizontal pelas secreções saliva e urina são as fontes mais importantes de disseminação do vírus bastante comum em creches, berçários devido ao contato íntimo das crianças excretoras com crianças suscetíveis - população de nível sócio-econômico baixo (moradia, higiene, sexual/sêmen)‏ - a maioria absoluta das infecções adquiridas é assintomática - quadro clínico semelhante a mononucleose infecciosa (febre, fraqueza, sudorese, hepatoesplenomegalia, cansaço, mal-estar) / laboratorial: linfocitose relativa e absoluta, linfócitos atípicos; aumento moderado TGO e TGP em 80% dos casos

83 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
10% dos RN são sintomáticos, alguns com manifestações extremamente graves, podendo evoluir para óbito, geralmente por CIVD, falência de múltiplos órgãos e infecção bacteriana secundária. 90% são assintomáticos com o risco porém de desenvolver seqüelas. principal causa infecciosa de MF do sistema nervoso central (SNC) e a principal causa de surdez e dificuldade de aprendizado na infância, tendo um impacto social muito grande.

84 Manifestações Agudas:
Hepatomegalia Esplenomegalia Icterícia Petéquias e púrpura – a trombocitopenia pode persistir por meses a anos Microcefalia – PC abaixo percentil 50 (53%). Calcificação e hidrocefalia Defeitos oculares – coriorretinite, microftalmia e catarata Retardo de crescimento intrauterino – prematuridade Pneumonites Defeitos dentários Surdez – alteração mais comum causada pelo CMV

85 CMV NO PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO - transplantes (rim, coração, fígado, medula óssea), introdução de novos quimioterápicos, AIDS  pacientes imunocromprometidos  aumentaram a possibilidade de infecções oportunistas, como é o caso do CMV - infecção por reativação pode provocar doenças graves - acredita-se que de 70 a 90% dos receptores de transplante renal irão apresentar em algum momento pós-operatório, evidências de infecção pelo CMV

86 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL MÉTODOS
microscopia eletrônica histopatológico e citológico imunohistoquímica hibridização Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)‏ sorologia

87 SOROLOGIA importante na fase de transplante 90% da população têm resposta humoral limitação em imunodeficientes fundamental: diagnóstico e terapêutica precoce

88 DIAGNÓSTICO Isolamento do vírus – cultura de tecidos (urina, saliva, líquido amniótico, etc) Células de inclusão citomegálica Sorologia – Fixação de complemento (FC), Hemaglutinação indireta, Imunofluorescência indireta e ELISA Outros: DNA Viral pela técnica da Hibridização DNA-DNA Antígenos do CMV através de Anticorpos Monoclonais Ampliação viral pela Reação da Polimerase em Cadeia (PCR)

89 Reação de Fixação do Complemento
era muito utilizada para a detecção de anticorpos anti-CMV padronização rígida, técnicos treinados, demorado pouco sensível comparada a outros métodos  hoje é pouco utilizada Aglutinação Passiva de Partículas de Látex partículas de látex revestidas com antígenos de CMV que aglutinam na presença de anticorpos específicos leitura visual sensível e específico utilização: soroepidemiologia, triagem de doadores de sangue

90 Reação de Imunofluorescência Indireta
vantagem: detecção de IgM - infecção primária cultura de fibroblastos humanos com cepa padrão (AD169): efeito citopático/células fixadas com acetona problemas: pode fixar complemento Testes Imunoenzimáticos (ELISA)‏ para a detecção de anticorpos anti-CMV sensível e específica = semelhante a IFI vantagem: processamento de grande número de amostras resultado em poucas horas

91 Cultura material: urina (vírus é detectado na infecção ativa) em células: pesquisa de antígenos utilizando anticorpos monoclonais TRATAMENTO Ganciclovir (antiviral)‏ Foscarnet (inibidor da DNA polimerase)‏ em teste novas drogas antivirais PREVENÇÃO usar preservativos cuidados com RN (transmissão pela urina e saliva)‏ doador soro positivo para receptor soro negativo

92 CORRELAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL Infecção Congênita isolamento do vírus na urina, orofaringe isolamento deve ser feito nas duas primeiras semanas de vida PCR alternativa para o isolamento viral Detecção de IgM (não passa a placenta)‏ Acompanhar a IgG: aumento demonstra infecção (obs: passa a placenta)‏

93 Infecção Perinatal Isolamento viral na urina, orofaringe Amostra colhida nas duas primeiras semanas de vida Pesquisa de IgM Infecção Adquirida (Citomegalomononucleose)‏ Sorologia Pesquisa de anticorpos IgG, aumento de 4x ou mais convalescença Pacientes Imunocomprometidos Diagnóstico mais complicado Infecção ativa (replicação viral)‏ Manifestação clínica / Detecção direta ou indireta (anticorpos, biópsias)‏

94 Agradecimento: Profa. Adriana De Brito, pelo material gentilmente cedido Profa. Cecília Toralles, pelo material gentilmente cedido Profa. Adelaide José Vaz, pelo material gentilmente cedido Profa. Kioko Takei, pelo material gentilmente cedido Bibliografia: FERREIRA & ÁVILA, Diagnóstico Laboratorial das Principais Doenças Infecciosas e Auto-Imunes, Guanabara Koogan, 2003. Internet: Pesquisa na internet agosto de 2011