O papel da nutrição na promoção do crescimento nas crianças pré-termos com displasia broncopulmonar: estudo de coorte prospectiva de intervenção não randomizado.

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1 O papel da nutrição na promoção do crescimento nas crianças pré-termos com displasia broncopulmonar: estudo de coorte prospectiva de intervenção não randomizado BCM Pediatrics 2014;14:235 Apresentação: Roberto Faria (R3 UTI Pediátrica) Coordenação: Fabiana Alcântara e Moraes Altivo Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF Brasília, 26 de julho de 2015

2 Cenário A displasia broncopulmonar (DBP) é um dos morbidades mais freqüentes que afetam prematuros extremos1. Mesmo com avanço da medicina , a incidência de DBP não diminuiu: 42% em recém-nascidos com idade gestacional de Uma nutrição adequada desempenha um papel importante na modulação desenvolvimento e maturação pulmonar2 , e tem sido demonstrado que a subnutrição exacerba o dano alveolar causado ​​pela hiperoxia em modelos animais e contribui para o desenvolvimento de enfisema em humanos3,4. É difícil assegurar um apoio nutricional adequado em lactentes pré-termo com DBP por causa de sua maior necessidade respiratória e a ocorrência de lesão pulmonar crônica5. Além disso, uma piora em seu estado respiratório freqüentemente interrompe o progresso para a nutrição enteral plena, devido a frequente intolerância alimentar e a preocupação clínica com o agressivo aumento da dieta enteral .

3 Cenário Conseqüentemente, os recém-nascidos pré-termo que desenvolvem DBP apresentam-se com alto risco de falha do crescimento6. Wemhoner et al7 mostraram que os pré-ternos que subsequentemente desenvolvem DBP recebem menos proteina e calorias por via enteral nos primeiros 14 dias de vida em relação aqueles que não desenvolvem DBP, além de maior gasto energético naqueles com DBP e estas crianças necessitam de maior ingesta energética para manter o crescimento. Huysman et al10 encontraram uma falta de massa magra em lactentes pré- termo com DBP com seis semanas pós-termo, sugerindo, assim, que a sua ingestão de proteína pode ser inadequada. Importante dar a crianças com DBP suplementos de cálcio, fósforo e vitamina D a fim de impedir a ocorrência de raquitismo e promover aumento de massa magra5,115. A suplementação com outros nutrientes tais como vitamina A, vitamina E e inositol também tem sido investigada, mas não existe uma clara evidência que suporte seu uso rotineiro na gestão nutricional de lactentes com DBP5,11.

4 em relação aos controles históricos com DBP
Cenário Para testar a hipótese de que os RN pré-termos desevolvendo DBP mostrariam maior velocidade de ganho de peso se aumentasse a sua ingesta enteral de energia em relação aos controles históricos com DBP O primário objetivo deste estudo foi avaliar se o aumento da ingestão de energia enteral do pré-termo com DBP modula o crescimento pós-natal. O objetivo secundário foi investigar a contribuição independente de ingestão calórica entérica para velocidade de ganho de peso em prematuros com DBP recebendo nutrição enteral.

5 Métodos Este estudo de intervenção, coorte prospectiva, não-randomizado foi aprovado pelo Comitê de Ética institucional da Fondazione Istituto di Ricovero e Cura uma Carattere Scientifico Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milão (Itália), e consentimento informado por escrito foram obtidas junto aos pais dos participantes.

6 Tema O grupo de intervenção consistiu de bebês internados na Instituição dos autores , entre janeiro e dezembro de 2013, que foram comparados com um grupo histórico de bebês internados entre janeiro de 2011 e dezembro de A inclusão de critérios foram um peso de nascimento <1.500 g, idade gestacional <32 semanas, e dependência persistente oxigênio por até 28 dias de vida; os critérios de exclusão foram a morte durante hospitalização, transferência para outras Unidades, e a presença de anomalias congênitas. Os dados neonatais registrados foram: idade gestacional ao nascimento; peso ao nascer; comprimento corporal e circunferência da cabeça; gênero; Feto único ; Escores de Apgar no 1 'e 5'; a necessidade de alimentação por sonda no momento da alta. Os parâmetros registrados com 36 semanas de idade gestacional foram a gravidade da displasia broncopulmonar; a presença de retardo de crescimento pós-natal; peso; comprimento e perímetro cefálico.

7 Tema Os medicamentos incluíram esteróides pré e pós-natal, surfactantes artificiais e diuréticos. Também foram registradas a ocorrência de persistência do canal arterial, enterocolite necrosante cirúrgica, hemorragia intraventricular, retinopatia da prematuridade e sepse (definida como a presença de hemocultura positiva). Suporte respiratório foi registrado como o número de dias de ventilação assistida e o número de dias de terapia de oxigênio suplementar em um valor FiO2> 0,21. A idade gestacional foi baseado na data da última menstruação e na ultrassonografia realizada no primeiro trimestre. Os RN foram classificados como pequenos para a idade gestacional (PIG0 ou adequados para a idade gestacional (AIG), DE ACÔRDO COM A Curva de Crescimento intrauterina de Fenton12. DBP foi definida como suave, moderada ou grave na base do classificação de Jobe e Bancalari13. Restrição do Crescimento pós-natal foi definida como um peso com 36 semanas de idade gestacional que estava no <percentil 10 para a idade gestacional com base no gráfico de crescimento de Fenton12.

8 Regimes Nutricionais As soluções parenterais foram preparadas pela Farmácia do Hospital em conformidade com as prescrições médicas. Eram um mínimo de 57 kcal / kg / dia, com 2,5 g / kg de proteínas no primeiro dia de vida, e até kcal / kg /dia e 4 g / kg / dia de proteínas dentro da primeira semana. Alimentação enteral foi iniciada dentro de 24 horas de vida pós-natal usando o leite materno ou fórmula de pré-termo, na ausência de leite materno (energia 83 kcal / 100 ml; carboidratos 8,4 g / 100 ml; proteínas de 2,9 g / 100 ml; gordura 4,1 g / 100 mL). Desmame de nutrição parenteral foi programada a fim de obter uma velocidade de ganho de peso de ≥15 g / kg / dia, com a provisão parenteral de macronutrientes (especialmente proteínas) sendo gradualmente reduzido e o aumento do consumo de macronutrientes enterais na base da velocidade de ganho de peso do lactente14. Quando tolerado, foi administrada uma ingestão enteral de> 100 ml / kg de leite materno fortificado individualizado e / ou fórmula pré-termo com a adição de Duocal (Nutricia, Alemanha) e óleo de TCM (Nestlé, Suíça), a fim de chegar a um consumo médio de energia de entre 120 e 150 kcal / kg / dia. Carboidratos e gordura, respectivamente desde 50% e 35% do consumo total de energia. Além disto, , FM 85 (Nestlé) e Protifar (Nutricia) foram utilizado para garantir um consumo médio de proteína ≥3.5 g / kg / dia.

9 Regimes Nutricionais No grupo controle histórico, o leite materno foi fortificado tal como indicado pelo fabricante (FM 85: 5 g / 100 mL de leite materno), quando os bebês toleraram uma ingestão enteral > 100 ml / kg / dia. Na ausência de leite materno ou quando o leite materno era insuficiente, os bebês foram alimentados com uma fórmula parapré-termo. As crianças dos dois grupos receberam suplementações semelhantes de cálcio (140 mg / kg / dia), de fósforo (90 mg / kg / dia) e vitamina D (800 UI / dia).

10 Dados Nutricionais e de Crescimento
Energia e proteína de ingestão enteral foram calculados diariamente a partir de prontuários informatizados dos pacientes.

11 Medidas de Crescimento
O crescimento foi avaliado por dois investigadores médicos. Diariamente peso Estatura e Perímetro cefálico por semana A massa corporal foi medida com a aproximação de 0,1 g usando uma balança precisa eletrônica e comprimento do corpo com a aproximação de 1 milímetro usando um medidor- neonato Harpenden (Holtain Ltd., Reino Unido), e circunferência da cabeça para a aproximação de 1 mm, utilizando fita métrica inelástica. Velocidade de ganho de peso foi avaliada utilizando a fórmula: [1000xln (Wn / W1)] / (Dn-D1), na qual W = peso em gramas; D = dias; 1 = início do tempo intervalo n = o fim do intervalo de tempo

12 Análise Estatística Diferenças entre os grupos nos parâmetros de crescimento, e energia e ingestão de proteína foram analisados ​​utilizando test t de Student ou o teste de Mann-Whitney; o teste do qui-quadrado foi utilizado para comparar as variáveis ​​discretas. Análise de regressão linear foi realizada em ambos os grupos na investigação da contribuição independente da ingesta enteral energética para a velocidade do ganho de peso, controlado, peso ao nascer, idade gestacional, gemelaridade, sexo, gravidade da DBP e ocorrência de morbidades como canal arterial pérvio, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante cirúrgica, , retinopatia da prematuridade e sepse, assim como uso de diuético, e ingesta enteral de proteína A significância estatística foi fixada em um valor de p de 0,05. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SPSS, versão 12 (SPSS Inc., Chicago, IL).

13 Resultados O estudo envolveu um total de 130 crianças, cujas características de base são apresentados na Tabela 1. Não houve diferença estatisticamente significativa entre grupos quanto as características básicas, a ocorrência de comorbidades ou o medicamentos recebidos durante a internação (exceto para diuréticos, os quais foram administrados a uma percentagem mais elevada de recém-nascidos no grupo de intervenção). Percentagens similares de crianças no grupo de intervenção e controle foram alimentados exclusivamente com leite materno fortificado (14% vs 17%), exclusivamente com fórmula de pré- termo (28% vs 26%), ou ambos (57% vs 56). A Tabela 2 mostra os parâmetros antropométricos com 36 semanas da idade gestacional. O peso foi significativamente maior no grupo de intervenção, bem como a percentagem de crianças com atraso de crescimento foi significativamente maior no grupo controle histórico.

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16 Resultados A duração média da nutrição parenteral foi semelhante nos grupos históricos e de intervenção (43,7 ± 30,9 vs 39,6 ± 17,4 dias; p = 0,8). Após a retirada da nutrição parenteral, o consumo de energia média enteral foi significativamente mais elevado no grupo de intervenção, ao passo que não houve diferença entre os grupos na ingestão de proteína enteral. Velocidade de ganho de peso durante a nutrição enteral foi significativamente mais elevada no grupo de intervenção (Tabela 3).

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18 Resultados A análise de regressão (R2 = 0,538, p <0,0001) mostrou que o consumo de energia enteral foi positivamente associado com velocidade de ganho de peso durante a nutrição enteral e inversamente com a gravidade de DBP e a ocorrência de enterocolite necrosante.

19 Discussão Os resultados deste estudo indicam que o aumento da ingestão de caloria enteral do pré-termo com DBP leve e moderada juntamente com o fornecimento de uma ingestão de proteína de 3 g / kg / dia leva a uma velocidade de ganho de peso médio de 14,7 g / kg / dia, que se aproxima da taxa de crescimento fetal recomendado pela Academia Americana de Pediatria17. Por outro lado, nos recém-nascidos com DBP grave não fez alcançar a mesma velocidade de ganho de peso durante a nutrição enteral, provavelmente devido às suas necessidades respiratórias extremamente altas11. A análise de regressão linear mostrou que o consumo de caloria entérico, a gravidade de DBP e a ocorrência de enterocolite necrosante foram os principais determinantes da velocidade de ganho de peso durante a nutrição enteral. Não houve diferença significativa entre os grupos na percentagem de crianças que receberam esteróides pós-natais ou no número de dias de ventilação assistida ou suplementar a terapia de oxigênio. Pode ser especulado que a percentagem significativamente mais elevada de crianças que receberam diuréticos no grupo de intervenção foi incidental , uma vez que a gravidade da DBP foi semelhante nos dois grupos.

20 Discussão A maior velocidade de ganho de peso para os RN alimentados com um aumento da ingesta de energia enteral pode ser parcialmente explicada pelo fato de que as crianças com DBP requerem mais energia para apoiar o aumento da carga de trabalho envolvido na respiração e manter a taxa metabólica5,9. Os autores aumentaram a oferta energética pois os RN com DBP necessitam de maiores ofertas energéticas11. No entanto, deve-se notar que, embora o consumo de energia médio real variou kcal / kg / dia, dificuldades de alimentação relacionadas com a DBP impedido consumos mais elevados de caloria promoveram o crescimento nas crianças mais severamente afetadas. A fim de satisfazer ainda demandas calóricas, os autores usaram a gordura em vez de carboidratos, como sugerido por outros autores11, pois isso permite suplementação de energia usando pequenos volumes e produz baixas quantidades de dióxido de carbono. Além disso, gordura foi acrescentada em vez da proteína, a fim de evitar a oxidação protéica e promover a deposição de tecido18. Embora haja muito poucos dados publicados, é visto que as necessidades de proteínas de lactentes com ou sem DBP são semelhantes5. No entanto, tem sido sugerido que os lactentes com BDP podem ter uma necessidade maior de proteínas porque a sua relativa falta de massa livre de gordura provavelmente reflete inadequada ingesta de proteínas10. Os autores não conseguiram chegar à ingesta alvo proteica devido à ocorrência de episódios de intolerância alimentar e portanto o consumo de proteína foi de apenas 3,2 g / kg / dia, o que é insuficiente para atender às exigências de proteína especialmente as crianças mais severamente afetadas.

21 Discussão É amplamente reconhecido que o cálcio, fósforo e a suplementação de vitamina D é extremamente importante a fim para promover a mineralização óssea em recém- nascidos pré-termo e prevenir a ocorrência de osteopenia da prematuridade5,11 e as crianças em ambos os grupos receberam suplementações semelhantes destes nutrientes. Os autores decidiram não dar as crianças do grupo de intervenção os suplementos de vitamina A ou vitamina E ou suplementos de outros micronutrientes, tais como inositol e selênio por causa da falta de qualquer evidência clara de que o seu uso rotineiro é benéfico em crianças com DBP5,11. Os resultados do presente estudo são consistentes com dados publicados anteriormente19,20, indicando que as estratégias nutricionais melhoradas podem afetar positivamente o crescimento de bebês prematuros com DBP, que freqüentemente sofrem de restrição do crescimento pós-natal6,21. Madden et al19 encontraram um aumento significativo no peso médio z-score e uma diminuição na proporção de crianças com um peso z-score médio de < 2 aos 20 meses de idade corrigida em uma coorte de idade gestacional extremamente baixa com DBP nascidos em em comparação com uma coorte de idade gestacional extremamente baixa de RN com DBP nascidos em Os autores especulam que a melhoria nos resultados do crescimento pode ter sido devido a mudanças na gestão da nutrição dos lactentes, tais como a utilização de parenteral mais agressiva e fórmulas mais calóricos pós-alta.

22 Discussão Theile et al201 estudaram retrospectivamente 88 recém-nascidos de peso extremamente baixo com DBP, e encontraram uma redução na restrição do crescimento pós-natal no momento da alta hospitalar (avaliada com base no peso e no perímetro cefálico) em lactentes alimentados com leite calórico denso. No entanto, como os autores descobriram que a melhoria do ganho de peso nas crianças pertencente ao grupo de intervenção não foi associada com uma melhoria de ganho de comprimento, pode haver alguma preocupação com a qualidade de seu crescimento porque, embora acompanhados do consumo suficiente de proteína, o aumento da ingesta calórica pode ter causado maior deposição de gordura22. Por outro lado, tem sido relatado que os RN com DBP mostram uma falta tanto de massa magra como gordurosa10,23. Pode-se especular que o alto consumo de energia pode permitir que pelo menos uma recuperação parcial do tecido gorduroso e que a recuperação da massa magra pode ocorrer mais tarde. Além disso, o aumento da ingesta calórica podem ter sido usado ​​para satisfazer as elevadas exigências metabólicas de crianças afetadas pela DBP, permitindo assim a utilização de proteínas de tecido magro e evitando a oxidação da proteína. A promoção do crescimento ponderal adequado é de grande importância, uma vez que tem sido associada com um favorável neurodesenvolvimento ao longo da infância24,25. DBP tem um efeito desfavorável sobre o resultado cognitivo de crianças pré-termo extremo que parece persistir em idade escolar, mesmo na ausência de lesões cerebrais graves26.

23 Discussão LIMITAÇÕES. 1: como foi uma coorte de intervenção não randomizada prospectiva, pode ter sido afetado por um maior número de fatores de confusão conhecidos e desconhecidos do que um ensaio controlado randomizado; 2: número de lactentes matriculados foi relativamente pequeno; 3: a composição corporal das crianças não foi avaliada.

24 CONCLUSÕES Os resultados deste estudo sugerem que a utilização de suplementos nutricionais pode aumentar a oferta calórica enteral que, em associação com uma ingestão adequada de proteínas, promove crescimento ponderal pós-natal em lactentes prematuros afetados pela DBP. No entanto, são necessários mais estudos para investigar a qualidade do crescimento.

25 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora! Estratégias para a alimentação do pretermo: intravenoso e oral. Quando e como? Autor(es): William Ray (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto        PROTEÍNA Quando começamos a alimentar o RN por via endovenosa com maior teor de nitrogênio (administração de aminoácidos), há uma correção do balanço negativo de proteínas. Quando você iniciar com 1g/kg/dia, o RN ainda permanece no balanço proteico neutro ou negativo e quando passa para 3g/kg/dia, o balanço proteico torna-se positivo. Assim, há uma correlação direta entre aporte de proteína e balanço proteico e o RN cresce. A displasia broncopulmonar (DBP) ocorre com menor frequência quando o aporte proteico é menor (a DBP é uma doença inflamatória que leva a proteólise e a única forma de contrabalancear, além de outros controles, é dar a eles mais proteína para que eles aumentem a síntese proteica de maneira a contrabalançar esta perda de proteína pela via inflamatória). O leite humano expressado não fornece um aporte proteico suficiente para o crescimento (chega a 1,5g/kg/dia de proteína). Assim, fortificamos o leite humano e às vezes, acrescentamos mais um pouco de proteína para chegarmos a 3.6g/kg/dia.

26 (vamos fingir que estes RN de muito baixo peso são fetos!).
Após o nascimento, o teor de proteína do leite materno modifica dramaticamente (inicialmente com o colostro, o teor de proteína é bastante elevado, embora seja uma proteína boa, como é o caso de imunoglobulinas que são úteis para o bebê, mas não é suficiente para o crescimento; seria necessário 150ml/kg!). A seguir, o leite humano aumenta de volume, no entanto, o teor de proteína é bem menor e nem 200ml/kg de leite materno não fortificado não vai produzir quantidade suficiente de aporte proteico para o crescimento do RN (o teor proteico fica em torno de 0,5 a 1,5g/kg/dia!). Com maior teor proteico, o peso aumenta, assim como o seu comprimento e o perímetro cefálico (cérebro maior, maior inteligência), no entanto, sem nenhum aumento significativo na dobra de pele do tríceps e isto faz sentido, porque proteína não produz tecido adiposo. Então dando mais calorias para estas crianças e o que ocorre: o peso aumentou, o comprimento não aumentou em nada, assim como o perímetro cefálico, mas a espessura da pele do tríceps aumentou muito, significando que, se comermos mais caloria que precisamos para produzir proteína, esta energia extra vai virar tecido adiposo. É esta característica dos mamíferos, particularmente dos humanos (consumimos mais calorias do que precisamos para crescer e acabamos ficando gordos). Acontece com os prematuros, com todos vocês e eu também aqui presente. Pode ser até bom para as crianças, mas isto não vai torná-las mais inteligentes. Os aminoácidos e proteínas são essenciais para o crescimento (ossos, músculo, cérebro). Em estados de subnutrição, haverá limitação do tamanho do cérebro, com diminuição do tamanho celular, bem como as conexões dendrídicas, levando ao atraso ao desenvolvimento, tanto na área de função, como na cognição, memória, aprendizado. Com menor oferta proteica, ocorre redução da massa muscular (a criança pode crescer basicamente por aquisição de tecido adiposo; o seu peso aumenta, mas o seu comprimento e massa muscular não aumentam). Depois mais tardiamente, os homens que tiveram restrição do crescimento e com baixo peso ao nascer, tem menos massa muscular e uma razão músculos/tecido adiposo mais baixo, que são fatores para eventos cardiovasculares e diabetes mais tarde. Há deficiência de crescimento do rim, afetando o desenvolvimento dos glomérulos reanais e pode afetar o sistema renina- angiotensiva e estes problemas permanecem, pois o rim não consegue se recuperar. O rim que tem uma interrupção do seu crescimento durante o estágio fetal da vida ou que tenha pertencido a uma criança prematura, não consegue recuperar e mantem o seu desenvolvimento celular reduzido, podendo levar a hipertensão. Também ocorre a baixa estatura devido à insuficiência de proteínas. Os aminoácidos funcionam, de certa forma, como sinalização importante no funcionamento metabólico, síntese proteica, produção de insulina e desenvolvimento vascular. RECOMENDAÇÃO (vamos fingir que estes RN de muito baixo peso são fetos!). Esta é a minha sugestão para vocês: vamos fingir que são fetos. Vamos dar aminoácidos de maneira que tenham o suficiente para crescer e não somente o suficiente para evitar a quebra proteica. Vamos dar a eles: -aminoácidos: 3-4g/kg/dia. (isto é para RN de semanas). Para os demais, 2-3g/kg. O excesso de aminoácidos serão oxidados para energia. -glicose:6-10mg/kg/min, possívelmente é o dobro que precisa -lipídios: 2-3g/kg/dia COMEÇAR AMINOÁCIDOS LOGO AO DAR ENTRADA NA UTI NEONATAL E INICIAR A DIETA ENTERAL LOGO QUE ESTIVER ESTÁVEL (PARA MIM, É NO PRIMEIRO DIA).

27 O papel da nutrição neonatal na fisiologia pulmonar Autor(es): Mataloun MM et al. Editorial: Alan Jobe. Apresentação:Moema Campos, Carlos Zaconeta       A interrupção da alveolização produzida pela restrição nutricional pós-natal precoce e pela hiperoxia constitui uma das principais alterações histopatólogicas da “nova “ displasia broncopulmonar. A nutrição neonatal precoce pode ter um papel modulador na lesão pulmonar causada pela hiperoxia !! A restrição nutricional intensificou as alterações morfométricas pulmonares produzidas pela hiperoxia, especialmente em relação à alveolização e depósito de colágeno.

28 :: Nutrição dos recém-nascidos pré-termos em relação à displasia broncopulmonar Autor(es): Andreas Wemhöner, Daniel Ortner et al. Apresentação: Marília Bahia e Érica Cruz

29 Manejo cumulativo da nutrição enteral nas primeiras 2 semanas de vida:
O grupo com DBP ingeriu menos nutrientes! Displasia broncopulmonar carboidratos calorias proteínas A nutrição neonatal precoce pode ter um papel modulador na lesão pulmonar causada pela hiperoxia Wemhöner, 2011

30 DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Dr. Paulo R. Margotto             (Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013) Nutrição: a má nutrição arrasa o crescimento somático e o desenvolvimento de novos alvéolos, tornando o desmame da ventilação mecânica menos provável. Frente a um suporte nutricional inadequado existe pequena possibilidade de que ocorram reparo funcional efetivo e reposição de células lesadas, ou que a síntese de defesa antioxidante e o crescimento pulmonar normal continuem. Para o RN com peso ao nascer <1000g, iniciar aminoácido nas primeiras hs de vida com 1 a 1,5g/Kg/dia endovenoso. A taxa de infusão de glicose deve ser 4-6mg/Kg/min (aceitar glicemias maiores). Iniciar a dieta enteral tão logo as condições cardio- respiratórias permitam. As necessidades energéticas de um RN com DBP são 25% superiores as de um RN normal, em decorrência do aumento do trabalho respiratório. Assim é necessário o uso do leite humano suplementado com o objetivo de ofertar maior aporte protéico-calórico (no máximo 3,5-4g/kg/dia de proteína)

31 Displasia broncopulmonar associa-se com atraso na maturação estrutural cerebral nos recém-nascidos pré-termos Autor(es): Vera Neubauer, Daniel Junker, Elke Griesmaier, Michael Schocke, Ursula Kiechl-Kohlendorfer . Apresentação:Laura Haydée, Tatiane Dias e Paulo R. Margotto        Displasia broncopulmonar (DBP) foi a única variável que permaneceu significativa no estudo multivariado, como um robusto preditor de atraso na maturação cerebral (4 vezes mais o risco de atraso na maturação cerebral) Há uma clara evidência que os pré-termos com DBP tem alta prevalência de amplo espectro de deficiente neurodesenvolvimento tardio e deficiente desempenho acadêmico11,12. A correlação anatômica e microestrutural desse fenômeno ainda não foi elucidada, mas já tem sido mostrada associação entre DBP e redução global do volume de tecido cerebral13,14.

32 O mecanismo no qual a DBP interfere no crescimento e desenvolvimento cerebral ainda não foi esclarecido. Fatores implicados na etiologia multifatorial da DBP tias como inflamação/infecção e suporte nutricional inadequados já foram comprovadamente relacionados ao prejuízo no crescimento cerebral e desfechos adversos em pré-termos. Além disso, alteração no desenvolvimento cerebral pode ser relacionada às intensas flutuações na concentração de oxigênio em RN com DBP17,19.

33 Então... O presente estudo de  Gianni et al relatou que a maior ingesta calórica na displasia broncopulmonar (DBP) associou-se com maior ganho de peso (média de 14g/dia), porém sem crescimento em comprimento e no perímetro cefálico (oferta proteica em torno de 3,2g/kg/dia, uma oferta considerada insuficiente para estas crianças!). O problema de administrar mais calorias, resulta em mais gordura! Nos links: a DBP é uma doença inflamatória que leva a proteólise e a única forma de contrabalancear, além de outros controles, é dar a eles mais proteína para que eles aumentem a síntese proteica de maneira a contrabalançar esta perda de proteína pela via inflamatória (Ray W, 2012). Dando mais calorias para estas crianças e o que ocorre: o peso aumenta, o comprimento não aumenta em nada, assim como o perímetro cefálico (é este que queremos que aumenta!) Dando mais caloria que precisamos para produzir proteína, esta energia extra vai virar tecido adiposo. Estamos escrevendo a difícil equação de nutrir adequadamente estes bebês críticos com DBP, porém sem oferta excessiva de fluídos. Paulo R. Margotto

34 Obrigado! Dra. Geórgia, Dr. Paulo R. Margotto,Dra. Fabiana Márcia e Dar. Roberto Farias