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Alergia Alimentar GLORIA Módulo 6. GLORIA is supported by unrestricted educational grants from.

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1 Alergia Alimentar GLORIA Módulo 6

2 GLORIA is supported by unrestricted educational grants from

3 Global Resources in Allergy (GLORIA) Suporte Global em Alergia Suporte global em alergia Global Resources In Allergy (GLORIA) é lema do programa da organização mundial de alergia (WAO). Sue material educa médicos em todo o mundo através de apresentações regionais e nacionais. Os módulos do projeto GLORIA são criados a partir de guias estabelecidos e recomendações direcionadas a diferentes aspectos do cuidado do paciente alérgico.

4 World Allergy Organization (WAO) Organização Mundial de Alergia A Organização Mundial de Alergia é uma coalizão de 77 associações nacionais e regionais de alergia e imunologia.

5 MIssão - WAO A missão da WAO é fornecer suporte e apoio a alergia, promovendo excelência no cuidado com o paciente, na educação pesquisa e treinamento através de uma aliança global com as sociedades de alergia e imunologia

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7 Food Allergy A GLORIA TM Module Prof. Cassim Motala University of Cape Town and Red Cross Children's Hospital Cape Town, South Africa Prof. Joaquín Sastre Fundación Jimenez Diaz, Department of Medicine Universidad Autonoma de Madrid Madrid, Spain Dr. M. Dolores Ibáñez Hospital Nino Jesus Madrid, Spain Autores Revisor Prof. Alessandro Fiocchi Melloni University Hospital Milan, Italy

8 Objetivos do Aprendizado Ao final desta apresentação você deverá estar apto a : Reconhecer os principais alérgenos alimentares em adultos e crianças Diferenciar entre os mecanismos fisiopatológicos os quadros IgE mediados, mediados por células e mistos nos diferentes órgãos Discutir o diagnóstico de alergia alimentar e as limitações técnicas a este diagnóstico Rever o tratamento de alergia alimentar

9 Objetivos do Aprendizado Ao final desta apresentação você deverá estar apto a : Reconhecer os principais alérgenos alimentares em adultos e crianças Diferenciar entre os mecanismos fisiopatológicos os quadros IgE mediados, mediados por células e mistos nos diferentes órgãos Discutir o diagnóstico de alergia alimentar e as limitações técnicas a este diagnóstico Rever o tratamento de alergia alimentar

10 Reação Adversa ao Alimento: Definição Qualquer reação anormal relacionada a ingestão, contato ou inalação de quaisquer alimentos, derivados de alimentos ou aditivo alimentar Tóxica Não tóxica ou hipersensibilidade

11 TÓXICANão tóxica Alergia Intolerância Imune mediada Não- imunemediada Enzimática Farmacológica Não Definida Não-IgE-mediada IgE-mediada Adverse Reactions to Food: Position Paper. Allergy 1995; 50: Reações Adversas a Alimentos

12 Exata prevalência é desconhecida, mas a taxa estimada é: Adultos: 1.4% - 2.4% Crianças < 3 anos: ~ 6% Dermatite Atópica (leve/moderada): ~35% Paciente Asmático: 6 - 8% Prevalência depende de: fatores genéticos, idade, hábitos alimentares, localização geográfica, procedimentos diagnósticos Prevalência de alergia alimentar Adapted from Sampson HA. Adverse Reactions to Foods. Allergy Principles and Practice. 2003

13 Alergia Alimentar em Crianças: Internacional USA & UK Leite Ovo Amendoim Castanhas Frutos do mar FRANÇA Ovo Amendoim Leite Mostarda ITALYIA Leite Ovo Frutos do mar ISRAEL Leite Ovo Gergelim SINGAPURA Cogumelos Frutos do mar Ovo Leite AUSTRALIA Leite Ovo Amendoim Gergelim

14 Alimentos de segunda linha para alergia alimentar 10% reações a alimentos 160 alimentos Frutas Vegetais Sementes (gergelim, girassol, papoula) Temperos

15 Fisiopaologia: Alergenos Proteínas (não gorduras ou carbohidratos) kD glicoproteínas Resistentes ao calor, estáveis com a acidez Principais alérgenos a alimentos (>85% de alergia) - crianças: leite, ovo,,soja, trigo, outrtos dependem da área geográfica Adultos: amendoim, castanhas,,frutos do mar, peixe Alimento único (ou relacionado) > maioria das alergias alimentares Caracterização dos Epítopos - Epítopo Linear vs Conformacional - Epítopos de Células B vs Células T

16 Alérgenos Alimentares Classe 1 alérgenos alimentares: Sensibilizantes primários Sensibilizaação pode ocorrer através do trato gastrintestinal Glicoproteínas solúveis na água Peso molecular variando de 10 a 70 kD Estáveis ao aquecimento e as proteases ácidas Classe 2 alérgenos alimentares (reação cruzada): Geralmente proteínas derivadas de plantas Alatamente sensível ao aquecimento Difíceis de isolar Ausência de extratos bons e padronizados disponíveis diagnóstico Adapted from Sampson HA. Adverse Reactions to Foods. Allergy Principles and Practice. 2003

17 Principais alérgenos alimentares classe 1 Leite de vaca: Caseína (,, ), -lactoalbumina, -lactoglobulina, albumina sérica Ovo de galinha: Ovomucóide, ovalbumina, ovotransferrina Amnedoim: Vicilina, conglutina, glicinina Lentilha Vicilina Soja: Glicinina, profilina, inibidor de tripsina Camarão: Tropomiosina Peixe: Parvalbuminas Frutas e outros vegetais (maçã, damasco, pêssego, ameixa, milho) Proteínas de transferência dee lípides (LTPs)

18 Principais alérgenos alimentares classe 2 (Reatividade cruzada e associada a síndrome da alergia oral ou síndrome látex-fruta) Patógeno-relacionado a proteína do grupo 2 (glucanase): Látex, abacate, banana, castanha, figo Patógeno-relacionado a proteína do grupo 3 (chitinase): Látex (Hev b6), abacate Patógeno-relacionado a proteína do grupo 5 (thaumatin-like): Cereja,maçã, kiwi V1 homólogoa a Bétula (Patógeno-relacionado a proteína do grupo 10): Maçã, cereja, damasco, pêssego, pera, cenoura, aipo, salsinha, avelã V2 homólogoa a Bétula (síndrome temperos aipo-artemísia) profilina: Látex, aipo, batata, pera, amendoim, soja

19 Prevalência de Reatividade Cruzada entre famílias de alimentos Alergia Alimentar Prevalência de Alergia para mais de 1 alimento na família Peixe30-100% Castanhas15-40% Grãos25% Legumes5% Qualquer alimento11%

20 Algumas reatividades crusadas entre aeoalérgenos e alérgenos alimentares AeroalérgenoAlérgeno Alimentar BétulaCastanhas, maçã, pera, pêssego, ameixa, cereja, cenoura, amendoim,,soja Pólem Ragweed (ambrosia) Melão, banana GramíneasTomate, amendoim, ervilha, trigo, centeio LátexBanana, castanha, kiwi, abacate Larvas (Chironomídeos) Crustáceos Van Ree R. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2004;4: Importante considerar a estrutura tridimensional da proteína para avaliação da reatividade cruzada

21 Patogênese da hipersensibilidade a alimentos: barreira intestinal O sistema imunológico associado a barreira intestinal é capaz de discriminar entre substâncias estranhas inofensivas ou organismos comensais e patógenos perigosos Alergia alimentar é uma resposta anormal para a mucosa do sistema imunológico a antígenos captados por via oral A imaturidade do da barreira da mucosa e o sistema imunológico exercem um papel no aumento da prevalência das infecções e alergia alimentar nos primeiros anos de vida. Adapted from J Allergy Clin Immunol 2004;113:

22 Cerca de 2 % dos antígenos ingeridos são absorvidos e transportados de maneira intacta a circulação sanguínea de uma forma intacta, mesmo em um trato gastrintestinal imaturo Ainda não estão adequadamente elucidados os mecanismos imunológicos envolvidos na indução de tolerância oral Adapted from J Allergy Clin Immunol 2004;113: Patogênese da hipersensibilidade a alimentos: barreira intestinal

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24 Alergia Alimentar: manifestações clínicas IgEMisto Não-IgE Urticaria/angioedema Rinite/Asma Anafilaxia Síndrome da Alergia Oral Sintomas gastrintestinais Dermatite Atópica Alterações gastrintestinais Eosinofílicas Enterocolite e proctite induzida por proteína Doença Celíaca Dermatite de Contato Dermatite herpetiforme Síndrome de Heiner Adapted from J Allergy Clin Immunol. 1999;103:

25 Geralmente começa no início da infância Caracterizada por distribuição típica, prurido intenso, e curso crônico e recidivante IgE específica se liga a células de Langerhans que atuam como receptores não tradicionais na captação de antígenos Estudos duplo cego placebo controlado realizados com determinados alimentos provocam intenso prurido e rash eritematoso e morbiliforme Alergia alimentar exercem um papel na piora da dermatite atópica em 35% dos casos especialmente em crianças com dermatite atópica moderada a grave. Alergia alimentar: sintomas cutâneos Dermatite Atópica

26 Urticária aguda e angioedema O sintomas mais comum de reação a alimentos A exata prevalência destas reações é desconhecida Urticária aguda relacionada a alimentos também são comuns Urticária Crônica: Alergia alimentar é uma causa infrequente de urticária crônica e angioedema Alergia alimentar: sintomas cutâneos

27 Alergia IgE- mediada: manifestações respiratórias Asma Uma manifestação incomum de alergia alimentar Geralmente vista associada a outros sintomas induzidos por alimentos Vapores emitidos durante a cocção podem induzir reações asmáticas Sintomas de asma devem ser suspeitados em pacientes com asma refratária a tratamento associados a: história de dermatite atópica refluxo gastroesofágico distúrbios alimentares quando lactente história de testes cutâneos positivos a alimentos ou reações a alimentos Rinoconjuntivite Normalmente observadas durante testes de provocação com resultados positivos, ocasionalmente referido por pacientes.

28 Alergia IgE- mediada: Reações sistêmicas ou síndrome anafilática Anafilaxia induzida por alimentos - instalação abrupta - Envolvimento multisistêmico - potencialmente fatal - Qualquer alimento pode desencadear, maiores riscos; amendoim, castanha crustáceeos, leite e ovo Anafialxia induzida por exercícios associado a alimentos - Associado a um particulas alimento - Associado a ingestão de qualquer alimento

29 Anafilaxia fatal relacionada a alimentos Freqüência: ~ 100 mortes/ano Risco: Asma associada Uso tardio da adrenalina Negação de Sintoma Reação Prévia Grave História conhecida de anafilaxia ao alimento Reação Bifásica Ausência de sintomas cutâneos

30 Gastrina Exercício Trigo Anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos Liberação de madiadores - Histamina - Outros(LTD4,PAF, etc) Temperatura Anafilaxia Adapted from Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology

31 Alergia IgE- mediada: manifestações do TGI Síndrome da Alergia Oral (SAO) Desencadeado por uma variedade de proteínas de plantas que apresentam reação cruzada com aeroalérgenos Pacientes alérgico a pólen podem desenvolver sintomas após a ingestão de vegetais por exemplo Alérgicos a ambrosia (ragweed) reagem a melão e banana Alérgicos a bétula (birch polen) reagem a batatas cruas, cenouras, aipo, maçãs, pêras, avelãs e kiwi Immunotherapia para tratar a rinite desencadeada por polens pode reduzir os sintomas orais de alergia Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:

32 Prevalência de alergia alimenatr relacionada aos sintomas apresentados AlteraçãoAlteração de alergia Anafilaxiais % Síndrome da Alergia Oral % em pacientes alérgicos a pólens Dermatite Atópica35% em crianças (raros em adultos) Urticária20% nos quadros agudos (raros nos quadros crônicos) Asma5 - 6% em crianças asmáticas com alergia alimentar Rinite CrõnicaRaro

33 Caracterizado por infiltração de eosinófilos no esôfago, estômago e/ou paredes intestinais, associados a hiperplasia da membraba basal, alongamento de papilas, ausência de vasculite e eosinofilia periférica em aproximadamente 50 % de pacientes As síndromes eosinofílicas podem ocorrer em crianças e adultos com incidência anual crescente (23/ da população Suiça) Em crianças os sintomas podem ser semelhantes a refluxo gastroesofágico. Em adultos, disfagia e impactação são comuns Cerca de 50% de pacientes apresentam outras atopias Diagnóstico é baseado achados endoscópicos e biópsia avaliando-se eosinófilos (>15-20 por campo de alto aumento – HPF) Quadros mistos: alterações eosinofílicas associadas a quadros gastrointestinais Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2006; 118:1054-9

34 Disfagia Dor abdminal]Baixa resposta a medicamentos anti-refluxo Biópsia: presença de eosinófilos ++++ mais de 20 eosinófilos por campo de grande aumento Eotaxina – 3 expressões em tecido correlacionadas ocm eosinofilia – importante na fisiopatologia da doença Trato gastrintestinal: quadros mistos Eosfagite eosinofílica alérgica (AEE) Bullock et J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007

35 Esofagite eosinofílica alérgica: achados endoscópicos Anéis Placas brancas (eosinófilos)

36 Perda de peso, dificuldade de desenvolvimento e edema Vômito e diarréia ( pós prandial) Perda de sangue Deficiência de ferro Enteropatia perdedora de proteína e ferro Th2 no sangue e em mucosa Mastócitos e eosinófilos na mucosa Eotaxina - 3 Persistência da hipersensibilidade a alimentos aos 5 anos de idade FU. Trato gastrintestinal: quadros mistos Gastroenterite eosinofílica alérgica (AEG) Chehade M et al JPGN 2006;42;

37 Alérgenos alimentares têm sido envolvidos em uma ou mais etiologias Teste de puntura e teste atópico de contato podem ser úteis no diagnóstico da alergia alimentar Ditas de eliminação ou,esmo dietas elementares podem ser instituídas com base na avaliação de alergia e história clínica e resposta ao tratamento Tratamento farmacológico: fluticasona oral e /ou deglutida Terapia anti-IL-5? Esofagite e Gastrite Eosinofílicas Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1054-9

38 Alergias não IgE mediadas: Quadros gastrintestinais induzidos por alimentos (especialmente leite e soja) * Alimentos sólidos implicados peixe, milho, carne de frango, peru e vegetais Nowak-Wegrzyn et al Pediatrics 2003 Zapatero Remon L et al. Allergol Immunopathol 2005 Enterocolite*EnteropatiaProctocolite Idade de Início dos Sintomas LactenteLactente/ Pré-ecolar Recém-Nascido Duração12-24 meses12-24 meses ?< 12 meses? CaracterísticasDificuldade de ganho de peso Choque Letargia Diarréia Mal-absorção Atrofia dos vilos Diarréia Sangramento nas fezes Sem sintomas sistêmicos Diarréia

39 Ocorre em lactentes antes dos 8 a 12 meses de idade, mas pode ser tardia em lactentes em aleitamento materno. (leite ou soja estão implicados) Sintomas podem incluir irritabilidade, vômitos uma ou 3 horas após a alimentação, diarréia sanguinolenta (levando a desidratação), anemia, dor abdominal e dificuldade de ganho de peso Em adultos e crianças mais velhas, hipersensibilidade a peixe, crustáceos e cereais podem provocar uma síndrome semelhante com náuseas dores abdominais e vômitos. Resolução: 50% aos 18 meses, 90% aos 36 meses. Quadros Não IgE mediados: Enterocolite induzida por proteína alimentar Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:

40 Ocorre de 0 a 24 meses Diarréia (leve a moderada com esteatorréia em 80% dos casos) Alimentos implicados: leite cereais, ovo, peixe Baixo ganho de peso Diagnóstico: Biópsia mostra áreas de atrofia de vilos com proeminente infiltrado de células, poucos eosinófilos Boa resposta a dieta de exclusão Teste de provocação pode ser necessário Resolução entre dois e três anos de idade Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: Quadros Não IgE mediados: Enteropatia induzida por protéina (excluída doença celíaca)

41 Normalmente inicia-se nos primeiros meses de vida e pode estar relacionada a proteínas que atravessam o leite materno ou fórmulas de leite ou soja ingeridos pelo paciente. Sangramento retal é comum Diagnóstico: endoscopia e biópsia de cólon (presença e eosinófilos no epitélio e lâmina própria) Boa resposta a fórmulas extensamente hidrolisadas. No caso de crianças em aleitamento materno exclusivo, dieta sem leite e derivados Bom prognóstico com resolução em geral aos 12 meses de vida Quadros Não IgE mediados: Proctocolite induzida por alimentos Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:

42 Quadros Não IgE mediados : Doença Celíaca Enteropatia extensa levando a síndromes mal- absortivas Associada a reação imunológica a peptídeos da gliadina presentes no trigo, centeio e cevada Altamente associado com HLA-DQ2 1 * *0201) Sorologia: anti-transglutaminase IgA, Anti-gliadina IgA (sorologia positiva é comum em pacientes assintomáticos) Tratamento: Eliminação dede alimentos que contenham glúten Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:

43 Quadros não IgE mediados afetando a pele e o pulmão Dermatite Herpetiforme Erupção vesicular e pruriginosa Presente em pacientes sensíveis a glúten Associado a doença clíaca Síndrome de Heiner Hemossiderose pulmonar infantil Anemia, dificuldade de ganho de peso Pode estar associada a alaerrgia a proteína do leite de vaca Preciptinas (Anticorpos IgG) contra leite de vaca

44 Alergia do trato gastritenstinal? Colica do Lactente Síndrome de crises exageradas de choro inconsolável, agonizante Geralmente desenvolve-se nas primeiras 2 ou 4 semanas da vida e persiste pelos terceiro e quarto meses O diagnóstico pode ser estabelecido pela implementação de cursos cursos de fórmula hipoalergênica Adaptado de J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:

45 Alterações provavelmente NÂO relacionadas a alergia alimentar Enxaquecas Alterações de comportamento Artrites Convulsões Doenças Inflamatória Intestinal

46 Diagnóstico Anamnese e Exame Físico Anamnese: início dos sintomas, características e reprodutibilidade Reações agudas x reações crônicas Detalhes da dieta/ diário de sintomas Alimentos suspeitos Ingredientes escondidos Exame Físico: Avaliação da gravidade da doença Avaliação da melhor abordagem Alergia ou intolerância? IgE mediado ou não IgE mediado?

47 Anamnese: Identificação e relação com a comida Determinação da IgE específico: testes cutâneos/RAST Testes de provocação: demonstrar que a sensibilização IgE é responsável pela reação clínica O diagnóstico é baseado na anamnese em associação a identificação de anticorpos IgE específicos ao alérgeno alimentar suspeito e quando possível confirmado pela provocação Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14: Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados

48 Sintomas descritos pelo paciente Tempo entre ingestão do alimento e desenvolvimento de sintomas Gravidade de sintomas Freqüência de sintomas Data do último episódio Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14: Anamnese: Sintomas Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados

49 Reações imediatas (1-2 horas) são sugestivas de quadros IgE mediados Podem ser precedido por sintomas mínimos Ele pode ocorrer após o primeiro contato com alimento Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados Anamnese: tempo de início dos sintomas Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee, Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14:

50 Identificação do alimento Caacetristicas do preparo Quantidade ingerida Tolerância prévia Reações cruzadas a outros alimentos Alimentos ocultos, aditivos, contaminantes Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados Anamnese: alimento Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14:

51 Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados Idade do início dos sintomas Outros fatores (desencadeamento por exercício) História pessoal e familiar de atopia Fatores de risco Exame físico: dermatite atópica, dermografismo, avaliação nutricional Anmnese: Paciente Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14:

52 A anamnese é fundamental e o diagnóstico da alergia alimentar não pode ser realizado com base em dados não compatíveis Exames diagnósticos (testes cutâneos. IgE específico no soro,etc) não tem valor se forem analisados sem as evidências da anamnese Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14: Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados

53 Sintomas clínicos compatíveis com alergia alimentar Reações imediatas (de minutos a 1-2 horas) depois de ingestão/contato/inalação com comida Reações gastrintestinais tardias ou dermatite atópica (> 2 horas) Qualquer idade Depois da última reação, paciente não tolera o alimento Diagnóstico precoce de alergia alimentar permite a instituição de uma dieta adequada e evita os riscos de restrições dietéticas inapropriadas O diagnóstico negativo evita restrições dietéticas desnecessárias Avaliação de Alergia

54 Prick (teste de puntura ): reprodutível, sensível e não irritante Prick to prick: Utilização do alimento cru ou cozido. Especialmente recomendado para frutos e verduras (os extratos comercialmente preparados são geralmente inadequados pela labilidade dos alérgenos, alimentos frescos devem ser utilizados neste teste Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados Testes cutâneos

55 Testes de puntura são utilizados para detecção dos alimentos suspeitos São considerados positivos testes em que o alérgeno desencadeia a formação de um halo 3 mm em relação ao controle negativo O Valor Preditivo Positivo (VPP) é de aproximadamente 50 % O Valor Preditivo Negativo Positivo (VPN) é de > 95 % (testes cutâneos negativos praticamente afastam as reações IgE-mediadas) Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados + Diâmetro 3 mm

56 Intradérmicos: Não recomendados Atopy Patch test (APT) : Dermatite atópica, reações tardias Recomendado alimento fresco ou seco Não padronizado Dificuldade na interpretação dos resultados Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados Testes cutâneos

57 Sensibilidade similar a testes cutâneos Boa correlação com outros procedimentos Eficiência: Depende do alérgeno Indicado se testes cutâneos são contra-indicados (eg, doença de pele, medicações) Útil se existe discrepância entre a história e testes cutâneos Para alguns alérgenos, determinados pontos de corte mostraram-se preditivos de sintomas de alergia alimentar IgE- mediada Avaliação de pan-alérgenos e determinação de reatividadee cruzada: destacando-se profilinas (Bet v2, Phl p12), polcalcinas (Bet v4, Phl p7), LPT (Pru p3, Cor a8), Gly m4, carboidratos determinantes de reação cruzada (Cross-reactive Carbohydrate Determinants - CCDs) IgE específica para alimentos (CAP / RAST)

58 Valores de IgE específica para diagnósticos garantindo mais que 95% de valor preditivo positivo (CAP-system fluorescent enzyme immunoassay) AlimentoValores de IgE (kU/L) Ovo7.0 2 anos2.0* Leite anos5.0** Amendoim14.0 Peixe20.0 Castanhas15.0 Sampson HA: JACI 107: ,2001. * Boyano-Martinez T, Garcia-Ara C, Diaz-Pena JM, et al: Clin Exp Allergy 31: ,2001. ** Garcia-Ara C, Boyano-Martinez T, Diaz-Pena JM, et al: JACI 107: ,2001.

59 Vantagens Múltiplas determinações e uma única amostra Avaliações quantitativas e comparáveis Uso de alérgenos recombinantes Auxílio no esclarecimento do diagnóstico Desvantagens Custo Demora dos Resultados Diagnóstico de Alergia Alimentar Mediada por IgE IgE específica (CAP / RAST)

60 Interpretação dos testes laboratoriais Teste de puntura ou RAST / Cap positivos - Indica presença de anticorpos de IgE sem reatividade clínica (~50% falso positivo) Teste de puntura ou RAST / Cap Negativos -Essencialmente exclui anticorpos de IgE (>95%) Teste cutâneos intradérmico com alimento - Risco sistêmica não previsível

61 Reatividade cruzada entre alimentos Pacientes muitas vezes apresentam testes de puntura positivos ou RAST a outros animais ou plantas de uma mesma família ou espécie. A isto se denomina reatividade imunológica que nem sempre se correlaciona com reatividade clínica Reações cruzadas causadas primariamente por hipersensibilidade do tipo 1:Legumes, castanhas, peixe, crustáceos, cereais, leites de mamíferos, produtos de aves Reações cruzadas causadas primariamente por hipersensibilidade do tipo 2: Síndrome pólen fruta ( síndrome da alergia oral) Síndrome látex fruta Avaliação clínica adequada associada a teste duplo cego placebo controlado é necessária em pacientes que demonstram reatividade cruzada a alimentos e não se conhece se há tolerância ao alimento. Por exemplo paciente com alergia ao látex com teste de puntura positivo a mamão, mas paciente não come a fruta, então não se sabe se é apenas reatividade, ou há alguma importância clínica (evita-se exclusão desnecessária do alimento)

62 Reações Cruzadas entre Alimentos: Implicações Clínicas Se o paciente apresenta alergia a determinado alimento, recomenda-se testar alimentos com reatividade cruzada Se o paciente não ingere alimentos que apresentam reatividade cruzada ao alérgeno (alimento em questão), recomenda-se testar este alimento para verificar a tolerância.

63 Reações Cruzadas entre Alimentos : Relevânica Clínica Scott H. Sicherer. AAAAI San Francisco 2004:Seminar OAS = Oral Allergy Syndrome (Síndrome da Alergia Oral CMA = Cows Milk Allergy (alergia ao leite de vaca)

64 Alergia alimentar IgE mediada: Diagnóstico Liberação de histamina após ingestão de alimentos: Sensibilidade e Especificidade semelhantes á IgE específica Liberação de leucotrienos pelos basófilos após contato com alimento: não bem estudado Realizar durante testes de provocação - Liberação plasmática e urinária de histamina: elevada sensibilidade e baixa especificidade - Triptase sérica elevada sensibilidade e baixa especificidade Outras abordagens laboratoriais

65 Testes experimentais/não testados (menos utilizados) Provocação / neutralização Testes citotóxicos Cinesiologia Análise do Cabelo(!!!) IgG 4

66 Diagnóstico: Dieta de eliminação e provocação Dietas de Eliminação (1 - 6 semanas): - Dietas de eliminação de alimentos suspeitos ou or - Dietas restritas ou - Dietas elementares Teste de Provocação Oral - Necessária Supervisão Médica - Necessário suporte de emergência para eventual reação adversa

67 Dieta de Eliminação: Alimentos Permitidos Arroz Frutas: Pera, maçã, uvas Carnes: Carneiro, Frando Vegetais: Aspargos, cenouras,,alface, batata, ab[oborabeterraba Outros: Chá preto Óleo de oliva, óleo de girassol, açúcar e sal Obs: Não utilizar conservantes, alimentos enlatados ou industrializados

68 Pacientes em qualquer idade com história de reação adversa a alimentos Para estabelecimento ou exclusão de diagnóstico de alergia alimentar ou intolerância alimentar Razões científicas em estudos clínicos Determinação de limiar de desencadeamento do sintoma ou avaliação do grau de sensibilidade Avaliação de tolerância – uma vez estabelecido o diagnóstico, indica-se a provocação quando há suspeita de desenvolvimento de tolerância – especialmente em crianças onde a alergia a leite e ovo tende a desaparecer com o crescimento Testes de Provocação Controlados Indicações EAACI Position Paper, Allergy 2004; 59:

69 Reações reprodutíveis com mínimas quantidades do alimento com pesquisa de IgE específica positiva TP / CAP-RAST Quadros graves recentes de reação sistêmicas em crianças ou adultos com anafilaxia Casos selecionados onde a pesquisa de IgE específica foi positiva e história clínica é bastante sugestiva. Ex: criança com história convincente de alergia a proteína do ovo e TP positivo e IgE específica para ovo através do ImmunoCAP 17.5 Ku/L) Quando uma provocação com alimentos não é necessária para o diagnóstico de alergia alimentar

70 Testes de Provocação para Alimentos O paciente deve estar sem sintomas e comparecer em jejum A quantidade de alimento começar para início do teste pode depender da quantidade de alimento que induziu a última reação É altamente é recomendado começar com doses mínimas, com um aumento cuidadoso e em geral aguardar-se o tempo superior o período que o paciente experimentou em reações prévias Metodologia

71 Testes de Provocação para Alimentos A quantidade da última dose a ser administrada durante a provocação pode estar relacionada à idade do paciente Provocações com alimentos diferentes em dias diferentes Pacientes com asma garantir que o quadro está controlado, VEF1 80% e monitorizar manutenção de VEF1 ou pico de fluxo expiratório (PEF) a cada hora durante 6 horas Dermatite Atópica e e urticária crônico: indicar se melhora parcial depois de dieta de exclusão e em tratamento mínimo Metodologia

72 Tipos de teste de provocação Duplo-cego Simples cego Aberto Exercício + teste de provocação Provocação Inalatória

73 TPODCPC é o procedimento geralmente recomendado, especialmente se a expectativa é para um resultado positivo TPODCPC é o método de escolha para protocolos científicos TPODCPC é o método de escolha para avaliação de reações tardias como dermatite atópica, reações gastrintestinais isoladas ou urticária crônica TPODCPC é o único método para avaliar de maneira convincente as queixas subjetivas induzidas por alimentos como: síndrome crônica de fadiga, múltiplas sensibilidades, enxaqueca, queixas articulares entre outros Testes de Provocação Oral Duplo Cego Placebo Controlado (TPODCPC) EAACI Position Paper. Allergy 2004; 59:

74 Testes de Provocação Controlados; Pacientes elegíveis para TPODCPC: Reação alérgica imediata e sistêmica a um alimento, para estabelecimento ou exclusão do diagnóstico Lactentes e crianças menores que três anos: um teste TPODCPC supervisionado por médico é na maioria das vezes suficiente Pacientes com alergia a pólen e síndrome de alergia oral como seu devem ser submetidos ao teste TPODCPC em casos selecionados: por exemplo casos com discrepância entre a anamnese e o resultado dos testes in vivo ou in vitro EAACI Position Paper. Allergy 2004; 59:

75 Testes de Provocação Oral Duplo Cego Placebo Controlado (TPODCPC) Uma provocação aberta pode preceder o teste DCPC em crianças mais velhas e adultos pois um resultado negativo descarta a necessidade do TPODCPC Provocações Abertas não devem ser realizados em casos com alta probabilidade de um resultado positivo, nem em casos com sintomas subjetivos ou controversos EAACI Position Paper. Allergy 2004; 59:

76 Desafios dos Testes de Provocação com Placebo Intercalar alimento e placebo? Assegurar características idênticas entre alérgeno e placecbo Mascarar o alérgeno assegurar semelhança na aparência, Cor, textura e sabor Placebos possíveis: Dextrose, líquidos Veículos: cápsulas (liofilizado) Líquidos (placebo) Checar receitas publicadas para mascarar alimentos. Placebo com cápsulas: quantidade limitada (cereais, frutas secas) Cápsulas evita contato com mucosa oral (não deve ser usado em síndrome oral de alergia)

77 Teste duplo cego placebo controlado: Limitações Longo Alto custo e elevado consumo de tempo Risco potencial demanda realização em local preparado a emergência Não avalia se IgE-mediado ou não

78 Testes de provocação controlados: Estudo simples cego Provocações simples cego apresentam as mesmas dificuldades para mascarar alimentos quanto as provocações duplo-cego e o observador pode ser influenciado por saber o momento de ingestão do alérgeno A Academia Européia de Alergologia e Imunologia recomenda sempre realizar o TPODCPC EAACI Position Paper. Allergy 2004; 59:

79 Ao final do TPODCPC recomenda-se uma provocação aberta Um teste de provocação aberto pode ser suficiente quando as manifestações são IgE mediadas e bastante evidentes Por razões práticas, uma provocação aberta pode ser uma abordagem inicial especialmente quando a chance do teste ser negativo for elevada EAACI Position Paper. Allergy 2004: 59: Testes de provocação controlados: Provocação Aberta

80 Em lactentes e crianças 3 anos, uma provocação aberta de sob observação médica pode ser suficiente para reações de tipo imediatas (a menos que haja um componente emocional de familiar) Para pacientes com síndrome pólen-fruta ( síndrome da alergia oral) com único sintoma, a provocação aberta pode ser suficiente para diagnóstico. Entretanto testes DCPC são recomendados em protocolos de pesquisa clínica ou outras situações relacionadas como por exemplo existências de discrepâncias entre a história clínica e o resultados dos testes diagnósticos EAACI Position paper Allergy 2004: 59: Testes de provocação controlados: Provocação Aberta

81 Abordagem Diagnóstica: Quadros IgE mediados Avaliação da IgE específica - Negativa: Reintrodução do alimento* - Positiva: Iniciar dieta de eliminação dieta de eliminação - Ausência de resolução: Reintrodução do alimento * - Resolução - Testes de provocação abertos ou simples cego para confirmação diagnóstica -Testes DCPC para resultados duvidosos de testes abertos * provocação com supervisão médica quando exames negativos, mas história sugestiva

82 Abordagem Diagnóstica: Quadros não IgE mediados Inclui doenças com mecanismos desconhecidos Intolerância a aditivos alimentares Dietas de eliminação (podem necessitar dieta elementar) Provocação Oral Duração do teste, tempo de reavaliação, dose. Abordagem individual da doença Casos de enterocolite podem desencadear choque Enteropatias ou gastroenterites eosinofílicas- observação prolongada Alimentos que desenvolvem o sintomas Podem ser necessários exames auxiliares (endoscopia / biópsia)

83 Alergia Alimentar: Tratamento Diagnóstico Adequado Tratamento das reações Exclusão do alimento Papel do Nutricionista Avaliação da Tolerância Prevenção Estratégias de Imunomodulação Adapted from Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology

84 Tratamento das Situações de Emergência Adrenalina: droga de escolha nos casos de anafilaxia Disponibilizar adrenalina auto-injetável Treinamento de pacientes: indicação/técnica Antihistamínicos: terapêutica complementar Plano de Emergência por escrito Escolas, cônjuges, cuidadores, irmãos mais velhos/amigos Placas de identificação

85 Tratamento: Exclusão do Alimento Princípio do tratamento Fundamental na abordagem do paciente Considerar risco benefício Diagnóstico correto é essencial Dietas muito restritas podem levar a desnutrição Papel do nutricionista é fundamental

86 Vitaminas e minerais que podem estar deficientes em dietas de restrição AlérgenoVitaminas e Minerais LeiteVitamina A, vitamina D, riboflavina, ácido pantotênico, vitamina B 12, cálcio, & fósforo OvoVitamina B12, riboflavina, ácido pantotênico, biotina, & selênio SojaTiamina, riboflavina, piridoxina, folato, magnésio, ferro, zinco, cálcio, & fósforo trigoTiamina, riboflavina, niacina, ferro, & folato se enriquecido AmendoimVitamina E, niacina, magnésio, manganês, & cromo

87 Tratamento: Dietas de eliminação Ingredientes ocultos Orientações quanto a rótulos Contaminação cruzada (equipamento compartilhado) Descrições de alimentos pouco claras (Aroma natural pode ser leite de vaca) Fornecer sites para orientação Sites de nutrição: (www.eatright.org) Rede de Alergia Alimentar (www.foodallergy.org) ( )

88 Alimentos Escondidos Alguns alimentos (alérgenos) podem ser mascarados e ingeridos de maneira desavisada em alguns destes procedimentos Temperos: mostarda, pimenta, gergelim Legumes e castanhas: amendoim e castanha Leite de vaca(suplementos protéicos): caseína, caseinatos Vacinas Instrumentos de cozinha, alérgenos voláteis Alimentos transgênicos que contém novas proteínas Outros alérgenos: Ácaros de estocagem em farinha (massas, pizzas) Anisakis simplex em peixes LEIA RÓTULOS EM ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS

89 Exemplo: Eliminação de leite Sabor artificial de manteiga, ácidos graxos provenientes de manteiga, caseína, caseinatos (sódio, cálcio, etc), queijo, creme, ricota, coalho, pudins, hidrolisados parciais ( leite, soro de leite), lactoalbumina, lactose, leite (derivados, proteína, sólidos, maltados, condensados, evaporados, liofilizados, leite total, em todas suas variações), pastas,iogurtes, coalhadas, soro de leite (sem lactose, sem sais minerais, concentrados protéicos). PODEM CONTER LEITE: flavorizantes naturais, tempero natural, chocolate, flavorizantes de caramelo, alimentos enriquecidos com proteínas e margarinas

90 Fórmulas Infantis para Substituição Soja (confirmar ausência de IgE específica para soja) <15% alergia a soja em pacientes com alergia a leite de vaca IgE mediado ~ 50% alergia de soja entre pacientes com alergia a proteína do leite de vaca não IgE mediado Extensamente hidrolisados: 90% de tolerância em pacientes com alergia a proteína do leite de vaca Parcialmente hidrolisdos: não hipoalergênicos! Fórmulas de aminoácido (elementares): Sem relato de alergenicidade

91 História Natural Depende do alimento e da patogênese da doença Alergia IgE-mediada: - Leite de vaca 85% desenvolvem tolerância aos 8 anos Saarinen et al JACI Ovo 66% desenvolvem tolerância 5 anos Bovano-Martinez et al JACI Amendoim 20% podem desenvolver tolerância (8% pode recorrer) Fleischer et al JACI Castanhas e frutos do mar caracteristicamente persistem A diminuição e os níveis de IgE específica podem ser preditivos Alergia não IgE-mediada - Quadros em lactentes melhoram entre 1 e 3 anos Pré-escolares, escolares e adultos: quadros mais persistentes

92 Tratamento: Seguimento Reavaliação periódica para desenvolvimento de tolerância Intervalo e decisão para a provocação Depende do tipo de alimento Gravidade de sintomas prévios Alérgeno prova Testes auxiliares Teste de Puntura/RAST/ImmunoCAP podem permanecer positivos A redução da concentração de IgE específica pode encorajar a provocação

93 Níveis de cutt off de IgE específica que determninam 50% de echance de positividade no TPODCPC AlimentoNível de IgE (KU A /l) Leite 2 Ovo 2 Amendoim 2 Trigo ? Soja? Perry et al. JACI 2004

94 Prevenção de alergia alimentar / doenças alérgicas Identificar pacientes de risco (difícil) Ausência de marcador genético ou imunológico confiável Predisposição de atopia em pais e irmãos Restrição dietética (leite, ovo, peixe, noz) Na gravidez: nenhum benefício Comprometimento da nutrrção materno Fórmula hidrolisada:Efeito variável (Base de dados de Cochrane Syst Rev de Outubro); Estudo GINI, JACI Estragam 2007 ; extensamente hidrolisado e parcialmente hidrolisado reduz incidência de dermatite atópica, mas não de asma Introdução tardia de alimento sólido: Efeito variável ( Ann Alergia Asma Immunol. 2006;97:10-20) Aleitamento materno prolongado? Probióticos??

95 Terapias Futuras de Imunmodulaçao Terapia com anticorpo monoclonal anti-IgE humanizado Imunoterapia alérgeno específica com alérgenos recombinantes Imunoterapia modulada com seqüência (CpG)- imunoestimulante Imunoterapia com peptídeos Imunoterapia com DNA de plasmídeos Imunoterapia com DNA Imunoterapia modulada por citocinas Indução de tolerância ou imunoterapia oral (leite, ovo, castanhas)

96 Resumo Alergia alimentar relaciona-se a condições IgE mediadas e não IgE mediadas Demanda avaliação através de anamnese e exames clínicos Diagnóstico através de eliminação e testes de provocação Tratamento/Exclusão/Orientação para emergências e terapias atuais Provocações periódicas para monitorização da tolerância quando houver indicação através de história clínica e nível de IgE específica

97 World Allergy Organization (WAO) Para mais informações com relação a Organização Mundial de Alergia (WAO), Por favor visite ou contate: WAO Secretariat 555 East Wells Street, Suite 1100 Milwaukee, WI United States Tel: Fax:

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