Assistência ao Recém–Nascido Paulo R Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS/ESCS www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br 5/6/2009.

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1 Assistência ao Recém–Nascido Paulo R Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS/ESCS www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br 5/6/2009

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3 Reanimação Neonatal O nascimento é o evento mais perigoso com o qual o ser humano se defronta durante toda a sua existência. É neste contexto que as considerações serão colocadas, trazendo as renovações com embasamento científico para substituir as velhas práticas (Guinsburg R, 2006) www.paulomargotto.com.br

4 Reanimação Neonatal  Cerca de 5 a 10% dos recém-nascidos (RN) têm dificuldades durante a transição da vida intra-uterina para a vida neonatal e requerem algum tipo de reanimação na sala de parto.

5 Reanimação Neonatal  Fatores decisivos: 1) Previsão da necessidade de reanimação 2) Preparo adequado do material e do pessoal

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24 Passos Iniciais 1) Prevenir a perda de calor - Após recepcionar o RN em campos estéreis e aquecidos, colocá-lo, na posição supina, com ligeiro cefalo-declive, sob calor radiante.

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27 Passos Iniciais 3) Secar e remover os campos úmidos 4) Avaliar as condições do paciente - Respiração - Frequência cardíaca - Cor (valorizar cianose central) Nesta primeira etapa da reanimação devem ser gastos, no máximo 30 segundos.

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29 Reanimação neonatal Avaliação do RN: 1) Respiração 2) Frequência cardíaca 3) Cor

30 Reanimação Neonatal Oferta de oxigênio:  O2 inalatório  Ventilação com pressão positiva com máscara ou tubo traqueal

31 Indicação de Massagem Cardíaca (MCE) A bradicardia neonatal é, em geral, resultado da expansibilidade pulmonar insuficiente e hipoxemia acentuada A MCE só está indicada se após 30 segundos de VPP o RN apresentar FC < 60 bpm

32 Técnica da MCE

33 Medicações Adrenalina –1:10.000 (1:9) Expansores de volume: SF ou Ringer lactato

34 Adrenalina Dose: 0,1-0,3 mL/kg/dose da solução a 1/10.000 (0,01 – 0,03 mg/kg)-diluição em soro fisiológico e NÃO EM ÁGUA DESTILADA por via endotraqueal (UMA ÚNICA VEZ) e a seguir, se necessário, endovenosa (0,1 a 0,3 mL/kgdose)

35 Expansores de volume Solução fisiológica ou Ringer lactato Volume: 10ml/kg em 5 a 10 minutos Veia umbilical

36 REANIMAÇÃO PROLONGADA Na reanimação prolongada, verificar sempre a efetividade das técnicas. Se o RN APÓS 10 MINUTOS DE ASSISTOLIA COM A REANIMAÇÃO COMPLETA E BEM FEITA, INTERROMPER A REANIMAÇÃO.

37 Prematuridade Extrema ( 22-28 semanas) Reanimação: dilema contínuo Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

38 SONHOS!

39 REALIDADE!

40 Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos Patologias maternas Constituição Genética Idade Gestacional 22 sem peso entre 400 – 700g 750g: idad. gest. entre22 – 26 sem Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem) Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br

41 28 sem-515gramas-2008

42 30 sem-580gramas-2009

43 Prognóstico: Hussain e cl (1998): 405 RN (22-27 sem) – 3 Centros Terciários de Connecticut 22 semanas: Sobrevivência 0% 23 – 24 sem: 85% com prognóstico desfavorável HP/HIV DBP ECN LPV Retinopatia Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

44 RN de VVS. Reg. 070982-2. Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26 semanas. Apresentou doença da membrana hialina, sepses, insuficiência renal. Faleceu com 11 dias de vida. US realizada com 4 dias de vida, evidenciando hemorragia intraventricular grau III bilateral com hiperecogenicidade periventricular à esquerda (infarto hemorrágico periventricular). Margotto PR,HRAS/SES/DF

45 Prematuridade Extrema: um dilema continuo -Avanço do cuidado perinatal e neonatal (a partir dos anos 70) -> sobrevivência de RN imaturos (22 – 25 sem) -O envolvimento da família é critico na decisão de realizar a reanimação:” Faça tudo de bom para o meu filho” -Não iniciar ou interromper a reanimação: mesmo valor ético: -Situação comum: Reprodução assistida, publicidade de bebês milagrosas na mídia - Guia para decisão: dados de seguimento Margotto PR (ESCS) Vohr, Allen, 2005

46  Prematuridade Extrema: um dilema continuo -Marlow et al (2005): Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25 sem Grupo Controle : RNT Dados mais novos disponíveis e relevantes para a prática obstétrica e cuidado intensivo neonatal Provê informação crítica necessária na tomada de decisão Margotto PR (ESCS) Taxa de sobrevivência na alta com desabilidade 22 sem1%100% 23 sem11%99% 24 sem26%97% 25 sem44%92%

47  Prematuridade Extrema: um dilema continuo -RN 22 – 25 semanas -Respiram através de bronquíolos terminais -Alto risco para lesão cerebral: -Hipoxia -Isquemia -Desnutrição -Sepse Cascata de eventos Hemorragia Cerebral – lesão na subst. Branca (LPV/VM) Deficiente desenvolvimento neuro comportamental Margotto PR (ESCS) Vohr, Allen, 2005

48  Prematuridade Extrema: um dilema continuo  Canadá: reanimação de RN ≤ 25 sem:Terapia Experimental  Decisão dos Pais: depende de como foram aconselhados Margotto PR (ESCS) Vohr, Allen, 2005

49 RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação Internacional -< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência -22º - 22 6 seman: ponto de corte para sobrevivência -23 - 24 seman: ZONA CINZENTA Reanimação em base individual e de acordo com o desejo dos pais -25º - 25 6 seman: reanimação para todos Muitos países:a Zona Cinzenta está entre 25º - 25 6 seman Austrália: 24º - 24 6 : reanimados Idade Gestacional: melhor estimação da maturação neonatal Idade Gestacional incerta: -avaliar cuidadosamente as condições ao nascer -se dúvida: reanimar e avaliar a resposta (Cuidado intensivo provisório): pode ser suspenso se o tratamento for considerado inefetivo ou fútil A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida Pignotti MS, 2008

50 Em Neonatologia toda ajuda é bem vinda!

51  Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos extremos? (25, 26, 27 semanas?) Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ? Margotto PR (ESCS) CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

52 27 semanas-925g 24 dias de vida 34 dias de vida

53 14 dias após RN com 29 sem-1375g Margotto PR (ESCS)

54 “A missão do médico é confortar sempre, aliviar frequentemente e curar muito raramente” Oliver Holmes

55 Recomendação:Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF RN pré-termo extremos: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto -24 -25 seman : Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - >= 26 seman : Reanimar sempre A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida Margotto, Novaes e Pimentel, 2004

56 Assistência ao Recém–Nascido Logo após após a assistência imediata Manter o RN em ambiente aquecido ( estabilização da temperatura ) Observar ritmo respiratório, palidez, cianose, tremores, gemidos, hipo e hipertermia, malformações, tipo de choro, etc Vitamina K -1mg -IM (prevenção da doença hemorrágica) Nitrato de Prata 1% ( 1 gota em cada olho) (prevenção da gonococcia) Engerix B – 0,5 ml- IM (prevenção da hepatite Virus B) Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

57 Assistência ao Recém–Nascido Logo após após a assistência imediata Peso, Comprimento, Perímetro cefálico e peso da placenta Classificar o RN e Placenta Estimar o risco de patologia RN PIG / GIG Fitas reagentes – glicemia - Sorologia para infecção perinatal crônica ( RN PIG) - Exame físico Completo - Detectar anormalidades anatômicas - Determinar o estado de saúde do RN - Diminuir o máximo período de separação mãe – RN Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

58 Avaliação da Idade Gestacional Objetivo Avaliar o risco de morbi-mortalidade afim de proporcionar assistência adequada Identificar e facilitar reconhecimento do RN quanto a relação entre seu peso de nascimento e idade gestacional para avaliar seu crescimento e desenvolvimento intra-uterino. Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS Avaliação da idade gestacional Autor (s): Dr. Paulo R. Margotto

59 Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Peso / Idade Gestacional (IG) Estima-se o risco de patologia / morte IG: Concepção – Nascimento ( Inferido pela DUM ) Se desconhecida Na Gestação Ao nascer Fundo de útero ( Exame clínico-neurológico) USG Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

60 Avaliação da Idade Gestacional Métodos de Avaliação da IG Durante a gestação DUM (regra de Naegele); Medição de fundo uterino Ultra-sonografia (até 20 semanas); Ao nascer Se RN com IG >28 sem: Método de Capurro (subestimação da IG a partir da da 35ª sem); Se RN <1500g: Método de Ballard e col, Se RN for pré termo extremo (IG<26 sem.): 1. Valores do Perímetro Cefálico ao Nascer; 2. Longitude da Espinha Dorsal (LED). Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

61 Avaliação da Idade Gestacional Cálculo da Idade Gestacional pela DUM Regra de Naegele: Adicionar a data da DUM sete dias e somar nove meses (ou diminuir 3 meses) Exemplo: DUM: 02/08/2004 DPP: 09/05/2005 (40 sem) Nascimento: 11/03/2005 IG: 29(31-2)+30+31+30+31+31+28+11=221 221 dividido por 7 = Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS 31 semanas e 4 dias

62 Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Data da Última Menstruação (Fescina e cl, 1984) - DUM desconhecida ou dúvida - Ultra - som (maior precisão, quanto mais precoce) - Exame físico neonatal Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

63 Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Ultra – som Primeiras 12 semanas: Longitude céfalo- caudal 20 - 30 semanas: r = 0,98 +/- 4,2 dias ( DBP ) Campbell, 1969 20 - 40 semanas: r = 0,83 ( DBP ) Levi e Erbsman, 1975 12 - 40 semanas: r = 0,99 ( DBP ) - 12 - 29 semanas: 4,9 dias - 30 - 34 semanas: 7 dias - > 35 semanas: 9,8 dias Fescina e cl, 1980 Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

64 Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Ao Nascer: Capurro (J Pediatr 1978; 93: 120) Extremamente fácil Pode ser realizado na sala de parto ( Método Somático) Método Somático: 5 caracteres físicos (r = 0,88 com a DUM) - Textura da Pele - Forma da Orelha - Glândula mamária - Formação do mamilo - Pregas Plantares Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

65 Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Método Somático-Neurológico: (r: 0,90 com a DUM) - 4 caracteres físicos anteriores exceto formação do mamilo - 2 caracteres neurológicos: Sinal do Xale Posição da cabeça ao levantar o RN (r = 0,90 com Dubowitz - J Pediatr 1970;77:1) - 10 critérios neurológicos - 11 critérios físicos Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

66 Capurro: Critérios físicos:

67 Capurro: Critérios neurológicos

68 Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

69 Avaliação da Idade Gestacional Conceitos de Prematuridade OMS – WHO 1950: Todo RN vivo com peso de nascimento menor ou igual a 2500 g; OMS – Comitê de Especialistas em Saúde Materno-infantil 1961: RN de baixo peso é todo RN vivo com peso de nascimento inferior a 2500g; Academia Americana de Pediatria(AAP) 1970: RN vivo que nasce antes da 38ª semana de idade gestacional; OMS atual: Todo RN que nasce antes da 37ª Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

70 Avaliação da Idade Gestacional Classificação atual dos RN Pré termo: nascidos vivos antes da 37ª semana; Termo: nascidos vivos entre 37ª e 41ª semana e 6 dias; Pós termo: nascidos vivos com 42ª semanas ou mais. Crescimento Intra-uterino-Tese de Doutorado (CLAP/OMS/OPS) Autor (s): Paulo R. Margotto Margotto PR.Margotto PR. [Intrauterine growth curves: the use of local growth charts] J Pediatr (Rio J). 2001 May-Jun;77(3):153-5. Portuguese. No abstract available.

71 Avaliação da Idade Gestacional Classificação relacionando Peso e Idade Gestacional PIG: abaixo do percentil 10; AIG: entre os percentis 10 e 90; GIG: acima do percentil 90. Exemplo 01: RN, 31 semanas e 4 dias, peso 1610g, 45 cm. Conclusão: RN AIG Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2002.

72 Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN Importância: - Antecipação de problemas clínicos - Prognóstico de crescimento desenvolvimento - Busca inteligente de anomalia congênita inaparente Qualifica o risco de morbimortalidade Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

73 Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN AIG/PIG - Deprivação crônica intra-útero afeta a atividade oligodendrócita - Prematuros PIG< 1500g prognóstico favorável se adequado suporte nutricional (2 primeiros anos) - RN de baixo peso PIG: menores e menos pesados aos 10 anos AIG: supera desvantagens aos 5 anos - RN a termo PIG x AIG: diferença de peso, estatura, perímetro cefálico desaparecem aos 18 meses Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

74 Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN Importância - Disfunção hepatocelular nos primeiras 3 semanas (PIG) - Menor conteúdo mineral ósseo (PIG < percentil 3) - Menor percentagem e menor tempo de perda de peso Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

75 Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN Importância - Aos 3 anos – PIG: peso e comp < p10: 2 x perimetro cefálico < p10: 4x - Aos 2 anos – 34% PIG < P3 – peso / comprimento - 21% PIG sequela neurológica (asfixia) - Idade Escolar – 30% PIG Deficiências de linguagem e visumotor 9% AIG Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

76 Avaliação da Idade Gestacional Classificação relacionando Peso e Idade Gestacional PIG: abaixo do percentil 10; AIG: entre os percentis 10 e 90; GIG: acima do percentil 90. Exemplo 02: RN, 40 semanas, peso 2000g, 45 cm. Conclusão: RN PIG Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2002.

77 Avaliação da Idade Gestacional Exemplo: RN, 40 semanas, peso 2000g, 45 cm Índice Ponderal: IP= 2000 = 0,0219 x 100 = 2,19 (45) 3 Conclusão: RN PIG Assimétrico Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2002. A

78 Avaliação da Idade Gestacional

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81 Fatores de Risco: Tabagismo; HA crônica ou gestacional; Gestação Múltipla; Antecedentes de RCIU; Infecções perinatais crônicas; Anomalias Congênitas; Ganho Ponderal Materno insuficiente; Sangramento persistente no 2º trimestre; Consumo de álcool; Desnutrição Materna; Restrição do crescimento intra-uterino Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

82 Avaliação da Idade Gestacional Exemplo: IG 29 sem ao nascer Depois de 12 semanas IGpc: 41 semanas IGc: 1 semana Idade Gestacional Pós-Concepcional (IGpc) e Corrigida (IGc) Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

83 Assistência ao Recém–Nascido OBRIGADO PELA ATENÇÃO! Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS