TRAUMATISMO NA CRIANÇA

Apresentação em tema: "TRAUMATISMO NA CRIANÇA"— Transcrição da apresentação:

1 TRAUMATISMO NA CRIANÇA
Francisco Figueiredo de Menezes Presidente COOPEDEES Professor da graduação em Medicina UNIVIX Emergência Hospital Vila Velha

2 EPIDEMIOLOGIA Trauma mata 22 mil crianças e adolescentes por ano
85% dos traumas graves possuem TCE associado Sequelas variam de 3 a 31 pacientes para cada óbito Trauma é a principal causa de óbitos em crianças acima de 1 ano até os 39 anos 80% dos casos de traumatismo crânio-encefálico na infância são leves 5% morrem no local do acidente

3 EPIDEMIOLOGIA Predomina no sexo masculino – 68%
Acidentes de trânsito – 58% ( 63% atropelamentos) 9000 mortes por trauma por ano 1770 crianças morreram vítima de violência doméstica em 2008 nos EUA Acidentes domésticos 36% (queda de altura 60%) Idade média: 7 anos (3 a 11 anos)

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7 1 óbito por hora 1 em cada 5 óbitos Um atendimento médico a cada 4 segundos

8 Trauma - Definição Para que uma doença ocorra, alguns itens devem interagir: (1) Um agente que cause a doença - energia; (2) Um hospedeiro na qual o agente possa residir – ser humano; (3) Um ambiente apropriado em que os dois possam interagir – local do evento. O trauma se comporta de maneira semelhante a uma doença qualquer, por exemplo, o hospedeiro pode ser uma criança que atravessa a rua ; o agente pode ser a alta velocidade em que um veículo é conduzido pela via; e o ambiente pode ser uma via pública com o asfalto molhado pela chuva. A interação desses fatores produz a doença chamada de trauma.

9 TRAUMA - DEFINIÇÃO Trauma não é acidente
1ª causa de morte entre 1 e 39 anos 1 em cada 4 óbitos internações/ano de atendimentos em emergências Custo US$ 200 bilhões/ano Custo Trauma pediátrico: US$ 11.3 bilhões/ano MAUS TRATOS: 50% DOS CASOS EM MENORES DE 2 ANOS

10 Acidente Automobilístico
Todo ano óbitos entre crianças hospitalizações Para cada óbito, há 4 crianças com sequelas permanentes Custo para o SUS anual: R$ ,00 Nos EUA, entre 1999 e 2008 – redução de 45% das mortes

11 Acidente Automobilístico
Cadeirinhas reduzem o risco de óbito em 71% para lactentes 54% em pré-escolares Em crianças de 4 a 7 anos, assentos elevados reduzem em 59% o risco comparados com o cinto de segurança isoladamente Em 50% dos óbitos, a criança não está sendo transportada adequadamente Mais de 73% das cadeirinhas estão posicionadas ou são de tamanhos inadequados

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14 Fisiopatologia do TCE Crianças tem cabeça proporcionalmente maior que adultos Maior quantidade de líquido no encéfalo Processo de mielinização incompleto Fatores que favorecem lesões por aceleração/desaceleração – cisalhamento Lactentes: Calota mais complacente – lesões e fraturas ocultas e assintomáticas causadas no local do impacto Crianças maiores: lesões por contra-golpe Sangramentos subgaleais e de couro cabeludo podem levar ao choque hipovolêmico Suturas abertas e fontanelas permitem maior tolerância ao aumento da PIC

15 Fisiopatologia do TCE – Lesões primárias
Ocorrem no momento do impacto – mecânicas e irreversíveis Lesões diretas – sangramentos, hematoma subgaleal, fraturas, afundamentos, hematoma epidural, contusões, lacerações Lesões penetrantes Lesões indiretas – forças inerciais: cisalhamento, LAD, hematoma subdural, hemorragia subaracnóide, concussão

16 Fisiopatologia do TCE – Lesões Secundárias
Em consequência de evolução de insulto primário Eventos sistêmicos e intracranianos Sistêmicos: Hipotensão Hipóxia Hipercapnia Anemia Febre Hiperglicemia DHEAB Coagulopatia Infecciosas

17 Lesões Secundárias Intracranianos
Resposta inflamatória cerebral – citocinas, radicais livres, neurotransmissores Edema cerebral Necrose tecidual Herniações Hiperemia, isquemia, infarto Hemorragias tardias Hidrocefalia Infecções Convulsões

18 Fisiopatologia – Regulação FSC
PPC = PAM – PIC RN e lactentes = 30 – 40 mmHg Crianças = 50 – 60 mmHg Adolescentes e adultos = 60 – 70 mmHg Mecanismos auto-reguladores suportam amplas variações na PAM Após trauma, encéfalo perde sua capacidade de auto-regulação gerando áreas de “hiperemia” e isquemia Resposta às variações na PaO2, PaCO2 e pH

19 PRESSÃO INTRACRANIANA
Encéfalo – 80% Sangue – 10% Líquor – 10% Edema Vasogênico Citotóxico – comum no trauma Intersticial

20 PRESSÃO INTRACRANIANA
RN = 5 mmHg Crianças = 6 – 15 mmHg Adolescentes e adultos = < 15 mmHh Hipertensão intracraniana Grave: > 40 mmHg Moderada: 25 – 40 mmHg Leve: 15 – 25 mmHg A PIC aumenta de forma exponencial

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22 Apresentação Clínica - TCE
TCE leve: corresponde a 80% dos casos – estar atento a lesões ocultas e assintomáticas em lactentes TCE moderado a grave: 15 % dos casos – história clínica e exame físico bastante evidentes TCE fatal: 5% dos casos – óbito no local do acidente

23 LIBERAR COM INSTRUÇÕES SEM NECESSIDADE DE EXAMES
TCE LEVE – GRUPO 1 GLASGOW 15 EXAME FÍSICO NORMAL ou PEQUENAS ALTERAÇÕES: hematoma subgaleal IDADE MAIOR QUE 2 ANOS LIBERAR COM INSTRUÇÕES SEM NECESSIDADE DE EXAMES

24 É INDICADA TC CRÂNIO OU OBSERVAÇÃO CLÍNICA POR 24 – 72 HORAS
TCE LEVE – GRUPO 2 PERDA BREVE DA CONSCIÊNCIA < 1 MINUTO CONVULSÃO APÓS TRAUMA – 1 EPISÓDIO AMNÉSIA CEFALÉIA ATÉ 3 EPISÓDIOS DE VÔMITO IDADE MENOR DE 2 ANOS TRAUMA NÃO TESTEMUNHADO É INDICADA TC CRÂNIO OU OBSERVAÇÃO CLÍNICA POR 24 – 72 HORAS

25 TC CRÂNIO É OBRIGATÓRIA
TCE MODERADO PERDA DA CONSCIÊNCIA > 1 MINUTO MAIS DE 1 EPISÓDIO CONVULSIVO MAIS DE 3 EPISÓDIOS DE VÔMITO POLITRAUMA SUSPEITA DE MAUS-TRATOS SUSPEITA DE LESÃO CERVICAL DOENÇA NEUROLÓGICA PRÉVIA DOENÇA HEMATOLÓGICA PRÉVIA HEMORRAGIA RETINIANA SINAIS DE FRATURA DE BASE – BATTLE, EQUIMOSE PERIORBITÁRIA, HEMOTÍMPANO, OTORRÉIA E RINORRÉIA LIQUÓRICA GLASGOW 11 A 14 TC CRÂNIO É OBRIGATÓRIA

26 TC CRÂNIO E TRATAMENTO INTENSIVO
TCE GRAVE SINAIS FOCAIS FRATURA COM AFUNDAMENTO FRATURAS ABERTAS OU COMPOSTAS LESÕES PENETRANTES GLASGOW 10 OU MENOS REDUÇÃO DE 2 PONTOS NA ESCALA DE GLASGOW TC CRÂNIO E TRATAMENTO INTENSIVO

27 RETIRAR PORÇÃO ANTERIOR DO COLAR CERVICAL
ABORDAGEM INICIAL Garantir A – B – C – D Via aérea avançada Incapacidade de ventilar com Bolsa-Válvula- Máscara Hipóxia ou hipoventilação Necessidade de ventilação prolongada Choque resistente a ressuscitação volumétrica GCS < 9 RETIRAR PORÇÃO ANTERIOR DO COLAR CERVICAL

28 TRAUMA CERVICAL Aproximadamente 2% das vítimas terão lesão cervical
Occipital mais proeminente Acidente automobilístico Queda de altura “Formigamento” de extremidades Dor no pescoço e nas costas Déficit motor Alteração do nível de consciência Outras lesões dolorosas – cabeça e pescoço Maiores de 2 anos com lesões acima da clavícula

29 IMOBILIZAÇÃO CERVICAL

30 ABORDAGEM INICIAL Corrigir Hipotensão  fator isolado de mortalidade
Manter respiração e ventilação adequados Avaliação Neurológica A – V – D – N Posturas anormais Déficits motores Pesquisa de reflexos de tronco – fotomotor e consensual, corneopalpebral, oculovestibular, faríngeo

31 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Exame clínico minucioso Anamnese completa
Colher exames laboratoriais Encaminhar para realização de exames de imagem TC CRÂNIO US , Radiografia, RNM conforme clínica Exame neurológico completo – procurar sinais focais Avaliação de especialista: CIPE, Neurocirurgia, Ortopedia, Cirurgia Vascular, Cirurgia Buco-maxilo-facial etc.

32 ALTERAÇÕES MAIS COMUNS NA TC
EDEMA – 54% FRATURAS – 47% CONTUSÃO CEREBRAL – 41% HEMATOMA EPIDURAL – 3% HEMATOMA SUBDURAL – 1% TC NORMAL – 9%

33 MONITORAÇÃO Monitoração da PIC - TCE grave, posturas anormais, hipotensão Monitoração do Metabolismo Cerebral - Saturação venosa de jugular (SvjO2) EEG contínuo Monitoração de terapia intensiva

34 TRATAMENTO OBJETIVOS: Tratar lesões ameaçadoras a vida
Prevenção de lesões secundárias Manutenção da PIC em níveis seguros e otimização da perfusão cerebral continuam sendo os pontos principais do tratamento

35 TRATAMENTO Cabeça em posição neutra a 30°
Ventilação mecânica: manter parâmetros fisiológicos; preferir PEEP próxima limite inferior, manter SaO2> 94%, evitar hiperventilação – manter PaCO2 entre 35 e 40 Equilíbrio hemodinâmico: manter PA adequada (monitorar PAM e PVC) Equilíbrio hidroeletrolítico – uso de solução salina nas primeiras 24 – 48 horas Monitorar glicemia e osmolaridade sérica Hiperglicemia: tratar??

36 TRATAMENTO Sedação e analgesia: pode-se usar midazolan e fentanil sem prejuízos sobre a PIC Bloqueador neuromuscular: preferência para não despolarizantes de efeito cardiovascular mínimo – vecurônio ou atracúrio – monitorar EEG Controle da Temperatura – hipotermia?? Anticonvulsivantes – quando usar?

37 Indicação de dose de ataque de fenitoína 20mg/Kg/dose
TRATAMENTO Indicação de dose de ataque de fenitoína 20mg/Kg/dose TCE grave GCS < 11 Lesão penetrante Fratura com afundamento Sangramento intraparenquimatoso Mais de 1 episódio convulsivo

38 TRATAMENTO HIC Hiperventilação: uso restrito
Manitol: 0,25 a 1g/Kg/dose - Cochrane Drenagem liquórica Barbitúricos ESTÁ CONTRAINDICADO O USO DE CORTICÓIDES

39 TRATAMENTO Tratamento neurocirúrgico (13%) Controle nutricional
Controle infeccioso

40 CONTROVÉRSIAS Desconhecidos: antibióticos, hiperventilação, hipotermia, manitol Provável ineficácia: anticonvulsivantes Comprovadamente danoso: corticóides

41 COMPLICAÇÕES Meningites Pneumonia Edema pulmonar neurogênico
Convulsões Cistos leptomeníngeos Lesões de pares cranianos Cegueira cortical Síndrome pós-traumática Cefaléia pós-traumatica Hidrocefalia Atraso do DNPM

42 PROGNÓSTICO Melhor na criança que no adulto Hipotensão Hipóxia
Escala de Coma de Glasgow Hiperglicemia Alteraçõs de coagulação Idade menor de 2 anos ÓBITO nas primeiras 48 horas – 79% ÓBITO na primeira semana – 97%

43 Bibliografia Piva & Celiny – Medicina intensiva pediátrica 2005 (p. 581 – 609) Neurosurgery 67: 1542 – 1547, 2010 Pediatric Head Trauma - Arabela Stock, MD; Chief Editor: Timothy E Corden, MD, 2011 – Medscape Initial approach to severe traumatic brain injury in children – Up to Date 2011 Approach to the initially stable child with blunt or penetrating injury – Up to Date 2011 Mannitol for acute traumatic brain injury (Review) - The Cochrane Library 2008, Issue 4