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Controle da Dor : O Cuidado Farmacêutico Farmacêutica Flávia Ludimila Kavalec.

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1 Controle da Dor : O Cuidado Farmacêutico Farmacêutica Flávia Ludimila Kavalec

2 Introdução A Dor é a principal razão para que os pacientes procurem seus médicos A Dor é a principal razão para que os pacientes procurem seus médicos É o sinal de alarme de que algum dano ou lesão está ocorrendo É o sinal de alarme de que algum dano ou lesão está ocorrendo O papel do farmacêutico O papel do farmacêutico

3 Entendendo a Dor... Definição: Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Definição: Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Experiência subjetiva, variável na intensidade Experiência subjetiva, variável na intensidade A descrição da dor do indivíduo é o indicador mais confiável A descrição da dor do indivíduo é o indicador mais confiável IASP- International Association for the Study of Pain

4 Evento Doloroso Nocicepção detecção da lesão tecidual envolvendo a ação de estímulos físicos e químicos Dor percepção do estímulo deflagrado por processos que envolvem estruturas da medula espinal e do encéfalo Sofrimento processos cognitivos e afetivos podem determinar a interpretação do estímulo doloroso

5 Classificação da Dor DOR Aguda: Crônica: Não maligna: severa e incapacitante e incapacitante Maligna: progressiva, desfigurante e morte desfigurante e morte DOR causada por traumas prognóstico predizível

6 DOR

7 DOR CRÔNICA SEVERA É um estado de sofrimento total e tão difícil de imaginar para quem não está sofrendo que eles simplesmente não podem entender por que os que sofrem daquela dor algumas vezes preferem morrer a continuar vivendo sem alívio. Rosenfeld A. The Truth About Chronic Pain. New York, NY: Basic Books; 2003.

8 Prevalência de doenças associadas com dor significativa Prevalência E.U.A. (milhões) Dor lombar Artrite Enxaqueca Osteoporose Osteoartrite Diabetes Artrite reumatóide Fibromialgia AmericanPharmacists Association, 2004

9 IMPACTO DA DOR FÍSICA Habilidade funcional Fadiga/fraqueza Sono e descanso Náusea Apetite Constipação SOCIAL Cuidador Papel Aparência Função afetiva/sexual PSICOLÓGICA Ansiedade Depressão Lazer Aflição Felicidade Dor Atenção/Cognição ESPIRITUAL Sofrimento Significado da dor Religiosidade Adaptado de Ferrell et al. Oncol Nurs Forum. 1991;18:1303–9. DOR TOTAL

10 DOR – O.M.S. 5 o. SINAL VITAL PULSO TEMPERATURA PRESSÃO RESPIRAÇÃO

11 DOR – como medir? 1. Escala Visual Analógica (EVA) 2. Escala Numérica 0 cm 10 cm

12 DOR – como medir? 3. Escala Descritiva Sem dor Dor leve Dor moderada Dor grave Dor muito grave Pior dor possível 4. Escala Faces 4. Escala Faces

13 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations recomenda a avaliação da dor como rotina Direitos do paciente em tratamento da dor Direitos do paciente em tratamento da dor –Relato será acreditado –A resposta será rápida –Dor será avaliada e re-avalida sempre que necessária –Pacientes serão educados sobre o manejo da dor

14 DOR SUB-TRATADA Populações Populações –Idosos, crianças Em todos os níveis de atendimento Em todos os níveis de atendimento –Hospitais, dor pós-operatório, dor câncer, crônicas não-malignas dor câncer, crônicas não-malignas

15 DOR SUB-TRATADA FATORES DE RISCO FATORES DE RISCO Dores não relacionadas ao câncer Dores não relacionadas ao câncer boa performance status boa performance status Idade > 70 anos Idade > 70 anos Mulheres Mulheres Cleeland et al. N Engl J Med. 1994;330:592–6.

16 BARREIRAS NO TRATAMENTO Estrutura da saúde Estrutura da saúde Pacientes Pacientes Profissionais Profissionais

17 BARREIRAS NO TRATAMENTO : Sistemas de Saúde Baixa prioridade do manejo da dor Baixa prioridade do manejo da dor Falta de padrões claros para fazer do alívio da dor prioridade Falta de padrões claros para fazer do alívio da dor prioridade Regulação restritiva Regulação restritiva Falha em distingüir claramente: Falha em distingüir claramente: - Uso apropridado do medicamento - Abuso Suporte financeiro inadequado Suporte financeiro inadequado Tratamento da dor não acessível Tratamento da dor não acessível

18 PROGRAMA PARANÁ SEM DOR Padronização de Medicamentos (25) Padronização de Medicamentos (25) Capacitação de Prescritores Capacitação de Prescritores Cadastro de Farmácias Dispensadoras Cadastro de Farmácias Dispensadoras Cadastro de Pacientes Cadastro de Pacientes Dispensação Dispensação Reposição mensal de acordo com mapa de consumo Reposição mensal de acordo com mapa de consumo

19 BARREIRAS NO TRATAMENTO : Pacientes Relutância em relatar a dor Relutância em relatar a dor –Acreditam que a dor é inevitável: sofrer em silêncio –Medo que a doença indique avanço da doença –Medo que o médico se distraia do tratamento primário da doença

20 BARREIRAS NO TRATAMENTO : Pacientes Relutância em tomar os medicamentos: Não-adesão Relutância em tomar os medicamentos: Não-adesão –Medo do vício –Medo de parecer fraco –Barreiras culturais e padrões religiosos –Desconforto com a via de administração –Medo das RAM não controláveis OMS, 2003

21 BARREIRAS NO TRATAMENTO : Profissionais da Saúde Não treinados no manejo da dor, falta de conhecimento sobre as terapias atuais Não treinados no manejo da dor, falta de conhecimento sobre as terapias atuais Medo dos esquemas terapêuticos com medicamentos Medo dos esquemas terapêuticos com medicamentos Medo de adição Medo de adição Medo de tolerância aos analgésicos e efeitos adversos Medo de tolerância aos analgésicos e efeitos adversos

22 BARREIRAS NO TRATAMENTO : Profissionais da Saúde Fragmentação do cuidado do paciente Fragmentação do cuidado do paciente Falta de mecanismos sistemáticos de avaliação e seguimento da dor Falta de mecanismos sistemáticos de avaliação e seguimento da dor Falta de relatos de prática no tratamento Falta de relatos de prática no tratamento

23 BARREIRAS NO TRATAMENTO : Farmacêuticos Falta de educação Falta de educação –33% acreditam que o pacte se tornará dependente se opióides forem tomados diariamente por 1 mês –42% disseram que adição era uma dependência física e tolerância –47.2% pensavam que a prescrição de opióides por mais que alguns meses para dor não- maligna deveria ser desencorajada Medo Medo –17% relataram moderada a completa relutância em armazenar opióides devido a investigações federais Greenwald BD et al. J Pain Symptom Manage. 1999;17:369–75.

24 Entendendo a terminologia... DEPENDÊNCIA FÍSICA: DEPENDÊNCIA FÍSICA: Neuroadaptação do organismo à presença de um opiáceo, caracterizando- se pelo quadro de abstinência, se o opiáceo é suspenso, a dose é reduzida rapidamente ou administrado um antagonista Neuroadaptação do organismo à presença de um opiáceo, caracterizando- se pelo quadro de abstinência, se o opiáceo é suspenso, a dose é reduzida rapidamente ou administrado um antagonista Normal, não indica adição Normal, não indica adição O alívio da dor no câncer, 2003

25 Entendendo a terminologia... TOLERÂNCIA: TOLERÂNCIA: - Estado de adaptação na qual a exposição a um medicamento induz a mudanças que resultam na diminuição de um ou mais efeitos ao longo do tempo - Reação normal O alívio da dor no câncer, 2003

26 Entendendo a terminologia... ADIÇÃO ADIÇÃO - Dependência Psicológica: comportamento caracterizado pelo desejo intenso de experimentar os efeitos da droga e uma obsessão irresistível em obtê-la e usá-la. - Características: uso compulsivo, descontrolado O alívio da dor no câncer, 2003

27 Entendendo a terminologia... COMPORTAMENTOS QUE SUGEREM ADIÇÃO: –Administração de múltiplas doses juntas –Falta de adesão com outros medicamentos –Relatos de perdas e roubos –Isolamento de familiares e amigos Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain. AAPM, APS, ASAM, 2001.

28 Entendendo a terminologia... PSEUDOADIÇÃO: PSEUDOADIÇÃO: - Descreve paciente com comportamentos para obtenção de medicamentos, quando doses ou intervalos são inadequados - Comportamento cessa quando a dosagem é adequada - Não confundir com adição. Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain. AAPM, APS, ASAM, 2001.

29 Manejo Farmacológico da Dor Crônica

30 Objetivos : Controle da dor Controle da dor Melhorar as funções do paciente Melhorar as funções do paciente Estabilizar as relações familiares Estabilizar as relações familiares Buscar uma vida ativa Buscar uma vida ativa Otimizar os recursos financeiros Otimizar os recursos financeiros Belgrade MJ. Postgrad Med. 1999;106:115–6, 119–24. Marcus DA. Am Fam Phys. 2000;61(5):1331–8, 1345–6.

31 Manejo Farmacológico da dor no Câncer 24,6 milhões de pessoas vivem com câncer 24,6 milhões de pessoas vivem com câncer Sintoma + freqüente Sintoma + freqüente Depende do estadiamento e da localização do tumor Depende do estadiamento e da localização do tumor 75% é da própria enfermidade 75% é da própria enfermidade 20% secundária ao tratamento 5% outros

32 Incidência da dor aumenta com a progressão da doença

33 Manejo Farmacológico da dor no Câncer Pela boca Pelo relógio Pelo paciente Pela equipe Pela escada World Health Organization (1986) Cancer Pain Relief. Geneve

34 Manejo Farmacológico da dor no Cancer Escada terapêutica OMS

35 Manejo Farmacológico da dor no Câncer MEDICAMENTODOSE DOSE máx.dia Paracetamol mg 4-6 h mg Diclofenaco 50 mg 8-8 h 150 mg Codeína mg 4-6h 360 mg Tramadol mg 6-8 h 400 mg Morfina (imediata) A partir de 10 mg 4-4 h Não há Morfina (cronometrada) A partir de 30 mg h Não há Metadona A partir de 5 mg 8-12 h Não há

36 Não Opióides

37 Paracetamol Ação a nível central Compatível com AINH Precaução na Insuficiência Hepática Dose recomendada = até 4 gr diárias Tolerado por pacientes com antecedentes de gastrite e úlcera

38 Antiinflamatórios não hormonais Particularmente úteis na dor associada a inflamação e metástases ósseas; Tendência ao uso dos inibidores da COX-2; Todos têm efeito teto.

39 Opióides: Medicamentos analgésicos derivados naturais ou sintéticos do ópio. Fracos: Tramadol Codeína Codeína Fortes: Morfina Fentanil Fentanil Metadona Metadona Oxicodona Oxicodona CLASSIFICADOS EM:

40 Opióides Fracos

41 Tramadol: Versatillidade no uso parenteral; Variedade de apresentações uso oral; Associação com paracetamol diminui os efeitos colaterais porque permite dose menor do tramadol, com efeito analgésico potencializado. O uso do tramadol oral em doses até 50mg é economicamente aceitável. Tramadol de 100 mg cada 6 horas: opção de tratamento mais onerosa entre os eqüipotentes.

42 Codeína: Potente antitussígeno; poderoso obstipante. Uso oral a cada 4 horas; Associação com Diclofenaco = inviabiliza o uso regular e recomendado da codeína, a cada 4 horas. Habitualmente bem tolerado.

43 Opióides Fortes

44 Morfina ação rápida: Primeira escolha no uso de opióides fortes para titulação de doses; Primeira escolha no uso de opióides fortes para titulação de doses; Excelente perfil de segurança por via oral em dose inicial de 5 a 10 mg cada 4 horas. Excelente perfil de segurança por via oral em dose inicial de 5 a 10 mg cada 4 horas. Versatilidade para uso parenteral; Versatilidade para uso parenteral; Segurança no uso por via SC ou infusão contínua. Segurança no uso por via SC ou infusão contínua.

45 Morfina ação rápida: –+ de 3 doses de resgate aumentar dose –Reações adversas: Laxantes, náuseas, sedação, secura da boca, prurido, depressão respiratória

46 Morfina de Liberação Cronometrada Morfina de Liberação Cronometrada: Opção no tratamento contínuo; Não pode ser usada por sondas; Não deve ser diluída em meio líquido; Bom para paciente com habilidade para deglutir; Vantagem do uso em duas doses diárias.

47 Oxicodona: Opióide sintético; Mais potente que a morfina por maior biodisponibilidade; Sistema bifásico de liberação; O comprimido não pode ser quebrado ou amassado; nem usado por sondas.

48 Metadona: Opióde forte, sintético; Opção de menor custo entre os opióides; Restrições ao uso por via SC, com relatos de celulites de repetição. Meia vida prolongada requer vigilância médica contínua e habilidade no manejo de doses e titulação.

49 Fentanil Transdérmico: Perfil de ação semelhante à morfina; Deve ser usado após titulação de doses; Troca do adesivo a cada 72 horas; Conforto terapêutico; Praticidade; Facilidade com o cuidador. Excelente adesão ao tratamento.

50 COADJUVANTES ANTIDEPRESSIVOSAmitriptilina ANTICONVULSIVANTES Carbamazepina, Fenitoína, Gabapentina CORTICOSTERÓIDEDexametasona

51 HAJA INTERAÇÃO ! ! !

52 Equipe Interdisciplinar do Manejo da Dor FarmacêuticoMédico Enfermeiro Paciente/Família

53 Atenção Farmacêutica Educação ao Paciente Educação ao Paciente Programas de prevenção e saúde Programas de prevenção e saúde - Diminuição de reações adversas –Diminuição de custos Farmácia: Hospital –Melhorar resultados da terapia American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1993;50:1720–3.

54 Oportunidades Identificar,resolver e prevenir PRM Identificar,resolver e prevenir PRM –Falhas nas indicações –Seleção de medicamentos inadequada –Dosagem subterapêutica –Falha em receber a medicação

55 Oportunidades - Atividades Avaliação da prescrição médica Garantir medicamentos sem demoras Identificar possíveis interações Conselho e educação de outros profissionais da saúde sobre medicamentos pra dor Estar disponível para consultas e suporte dos médicos prescritores

56 Oportunidades - Atividades Educar o paciente sobre a medicação Benefícios esperados, RAM potencias e manejo Importância da adesão Explicar as regras de substâncias controladas desfazer desentendimentos

57 Oportunidades - Atividades Prover empatia e compaixão –Pacientes frustrados e nervosos Recomendar ajustes terapêuticos custo- efetividade Participar de discussões sobre a regulação de medicamentos controlados Estar atento às novidades

58 FARMACOGENÉTICA & DOR

59 Oportunidades - Atividades Desenvolver protocolos do manejo da dor – Materiais de educação ao paciente –Formulários de documentação

60 Oportunidades - Atividades TABELA GISTO

61 Definir Objetivos Econômicos –Custos totais de medicamentos, visitas médicas ou ao PS, duração de hospitalizações –Avaliação da dor, status funcional, satisfação Relacionados ao Medicamento –Identificar problemas, recomendações aceitas, adesão do paciente –Reforçar treinamentos para novos –Taxas

62 Farmácia Comunitária Implementação de programa de manejo da dor Mudanças no atendimento Plano para cada paciente –Contato com médico se necessário – Ajudar o paciente a se comunicar com o médico

63 Farmácia Hospitalar Estabelecer programas de acreditação hospitalar para manejo da dor (JCAHO) Ajudar médicos e enfermeiras na identificação de pacientes que necessitam Consulta farmacêutica, avaliação, recomendações de tratamento, determinar respostas Desenvolver programas informatizados

64 Farmácia Hospitalar Farmacêutico tem papel ativo na seleção de medicamentos, caixa para visita domiciliar, educação de outros profissionais, determinações de farmacoeconomia Ensino de novos residentes, enfermeiras Desenvolver novos protocolos

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